当前位置：首页 > 实用文档 > 其他范文> 医疗核心制度

医疗核心制度

时间：2022-04-30 13:13:28 其他范文收藏本文下载本文

“瑞的秋”为你分享16篇“医疗核心制度”，经本站小编整理后发布，但愿对你的工作、学习、生活带来方便。

医疗核心制度

篇1：医疗核心制度

本词条缺少信息栏，补充相关内容使词条更完整，还能快速升级，赶紧来编辑吧!

医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则，

一、首诊负责制度编辑

(一)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

(二)首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

(三)首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

(四)对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

(五)首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

2二、三级医师查房制度编辑

(一)医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

(二)主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周至少2次;主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

(三)病危、病重患者入院当日必须有上级医师(主治医师或副主任以上医师)查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。

(四)对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

(五)查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

(六)查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。

3三、疑难病例讨论制度编辑

(一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

(二)会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

(三)主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

(四)主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

4四、会诊制度编辑

(一)医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

(二)急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

(三)科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

(四)科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

(五)全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政(务)科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政(务)科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政(务)科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

(六)院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。

5五、危重患者抢救制度编辑

(一)制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

(二)对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。

(三)主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

(四)在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

(五)抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

6六、手术分级管理制度编辑

(一)手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术;

3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术;

4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术，

(二)手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的'卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：(1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。(2)高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

(三)各级医师手术范围

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

(四)手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

(1)手术可能导致毁容或致残的;

(2)同一患者因并发症需再次手术的;

(3)高风险手术;

(4)本单位新开展的手术;

(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术;

(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等;

(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

7七、术前讨论制度编辑

(一) 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

(二) 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

(三) 讨论内容包括：诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后注意事项，患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

(四) 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

8八、查对制度编辑

一、临床科室

(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

(2)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(4)给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

(5)输血前，需经两人查对无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室病人查对制度

(1)接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药等情况。

(2)手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

(3)有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

(4)凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，

方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

三、药房查对制度

(1)配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

(2)配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

(3)发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符;②查对标签(药袋)与处方内容是否相符;③查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;④查对姓名、年龄;⑤交代用法及注意事项。

四、输血科查对制度

(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

(3)发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

五、检验科查对制度

(1)采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

(2)收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

(3)检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

(4)检验后，复核结果。

(5)发报告，查对科别、病房。

六、放射(CT)科查对制度

(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

(3)发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

七、针灸科及理疗科查对制度

(1)各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

(3)高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、供应室查对制度

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

九、特检科室(心电图、脑电图、超声波)查对制度

(1)检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(3)发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

9九、死亡病例讨论制度编辑

1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论;特殊病例应及时组织讨论。

2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加(主管医师、上级医师必须参加)，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

3、主要讨论内容：

(1)诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊;

(2)检查及治疗是否及时和适当;

(3)死亡原因或性质;

篇2：医疗核心制度

篇3：医疗核心制度全文

一、首诊负责制度

(一)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

(三)首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

二、三级医师查房制度

(一)医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

(二)科主任、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有管床医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师(副主任医师)查房每周1-2次;主治医师查房每日1次。管床医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

(三)对急危重患者，管床医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。

(四)对新入院患者，管床医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

(五)查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，管床医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

(六)查房内容：

1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。

3.主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。

三、分级护理制度

(一)分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

(二)医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

(三)医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

(四)确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

2.重症监护患者;

3.各种复杂或者大手术后的患者;

4.严重创伤或大面积烧伤的患者;

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;

6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1.病情趋向稳定的重症患者;

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1.病情稳定，仍需卧床的患者;

2.生活部分自理的患者。

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1.生活完全自理且病情稳定的患者;

2.生活完全自理且处于康复期的患者。

(五)对特级护理患者的护理包括以下要点：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征;

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

3.根据医嘱，准确测量出入量;

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

5.保持患者的舒适和功能体位;

6.实施床旁交接班。

(六)对一级护理患者的护理包括以下要点：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化;

2.根据患者病情，测量生命体征;

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

5.提供护理相关的健康指导。

(七)对二级护理患者的护理包括以下要点：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化;

2.根据患者病情，测量生命体征;

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;

5.提供护理相关的健康指导。

(八)对三级护理患者的护理包括以下要点：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化;

2.根据患者病情，测量生命体征;

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

4.提供护理相关的健康指导。

四、术前讨论制度

(一)对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

(二)术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

(三)讨论内容包括：诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后注意事项，患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

(四)对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

五、疑难危重病例讨论制度

(一)凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

(二)会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

(三)主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

六、死亡病例讨论制度

(一)病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

(二)涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。

(三)参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

(四)死亡病例讨论程序：1.讨论前经治医师必须完成死亡记录。2.讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3.讨论内容应包括：(1)诊断;(2)治疗;(3)死亡原因;(4)应吸取的经验教训。

(六)死亡讨论记录：1.各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2.死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3.经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

七、危重病人抢救制度

(一)制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

(二)对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织。

(三)主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

(五)抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

八、手术分级及分类管理与审批制度

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。

2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术;

3、三类：中型手术及一般大型手术;

4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师

4、主任医师

三、各级医师手术范围

1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。

2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。

3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。

4、主任医师：担当三、四类手术的术者。

四、手术审批权限

1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：

(1)手术可能导致毁容或致残的。

(2)同一患者因并发症需再次手术的。

(3)高风险手术。

(4)本单位新开展的手术。

(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。

(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。

(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

九、查对制度

(一)临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度——六、查对制度)确保输血安全。

(二)手术室

1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4.手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

(三)药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

(四)血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

(五)检验科

1.采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时，查对科别、病房。

(六)病理科

1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4.发报告时，查对单位。

(七)放射线科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3.发报告时，查对科别、病房。

(八)理疗科及针灸室

1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

(九)(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十、病历书写与管理制度

(一)建立健全医院病历质量管理组织，完善医院科院二级病历质量控制体系并定期开展工作。

科院二级病历质量监控体系：

1.一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2.二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

(二)贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(版)》(卫医政发〔2010〕11号)及我省《医疗机构病历书写规范》的各项要求，注重对的有关病历书写知识及技能培训。

(三)加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1.病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。

2.平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3.新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

4.重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5.各种化验单、报告单等应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

(四)出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历等)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

(五)加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

(六)依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的.要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十一、值班与交接班制度

(一)值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

(二)对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

(三)值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示备班值班医师，备班值班医师应及时指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院办公室或医务部。

(五)一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。备班医师住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

(六)值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

(七)每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十二、临床用血管理制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，特制定临床用血审核制度。

(一)血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

(二)临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

(三)输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

(四)输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

(五)临床输血一次用血、备血量超过毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准(急诊用血除外)。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

(六)决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或片区院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医部处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。

(七)配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

(八)输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

(九)疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录;

2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验);

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量;

4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定;

5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验;

6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;

7.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

(十)输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。

(十一)输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

十三、会诊制度

(一)医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

(二)急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

(三)科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

(五)全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务部同意或由医务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务部主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

(六)院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。

十四、医疗技术准入制度

(一)新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

(二)实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务部。

(三)医务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

(四)新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

(五)新业务、新技术实施过程中由医务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

(六)新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告，医务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

(七)科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十五、转院转科制度

(一)医院因限于技术和设备条件，对不能诊治须转院的患者，由接诊或管床医师出具转诊单，由科主任签字同意后可予以办理。

(二)患者转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定后危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转入时，应将病历摘要随病员转去。

(三)患者转科须转入科会诊同意。转科前，有经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养科。

(四)转院转科记录、具体要求、转科内容应包括：

1.一般项目，转科日期、姓名、年龄、入院日期和诊断。

2.本科诊疗简要情况。

3.转科理由：包括新情况的发生和发展，会诊意见，转出理由以及提请转入科注意的事项等。

4.转科诊断及医师签名。

十六、医患沟通制度

(一)医患沟通的时间

1.院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。

2.入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。

3.入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。

4.住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通;有创检查及有风险处置前的沟通;变更治疗方案时的沟通;贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通;发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。

5.出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

(二)医患沟通的内容

1.诊疗方案的沟通：(1)既往史、现病史;(2)体格检查;(3)辅助检查;(4)初步诊断、确定诊断;(5)诊断依据;(6)鉴别诊断;(7)拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择;(8)初期预后判断等。

2.诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。

3.机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

(三)沟通方式及地点

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

1.床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。

2.分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。

对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通;

对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通;

对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报办公室，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。

3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。

4.出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。

(四)医患沟通的方法

1.沟通方法：

预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。

变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。

集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。

实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。

2.沟通技巧：

一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受;留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应，学会自我控制。

四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

(五)沟通记录格式及要求

每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。

篇4：医疗质量核心制度

医疗质量核心制度

一、首诊负责制 1

二、三级医师负责制 1

三、分级护理制度 2

(一) 特级护理 2

(二) 一级护理 2

(三) 二级护理 2

(四) 三级护理 2

四、查房制度 3

五、查对制度 3

(一) 临床查对制度 3

(二) 输血查对制度 4

(三) 手术查对制度 4

(四) 发药查对制度 5

(五) 医技检查查对制度 5

(六) 供应室查对制度 5

六、术前讨论制度 6

七、疑难、危重病例讨论制度 6

八、危重病人抢救工作制度 7

九、死亡病例讨论制度 7

十、交接-班制度 8

(一) 医师值班、交接-班制度 8

(二) 护理值班、交接-班制度 8

十一、临床用血管理制度 9

十二、医疗会诊管理制度 10

(一) 院内会诊制度 10

(二) 邀请院外会诊制度 10

(三) 应邀外出会诊制度 11

(四) 会诊管理制度 11

十三、新技术准入制度 12

十四、病历书写与管理制度 13

(一) 病历书写规范 13

(二) 病历质量控制 14

(三) 病案管理制度 14

(四) 电子病历规范 17

十五、手术分级管理制度 17

附：厦门市医学会手术分级标准 20

(一) 神经外科手术分级 20

(二) 骨科手术分级 21

(三) 泌尿外科手术分级 25

(四) 胸心外科手术分级 27

(五) 整形美容手术分级 30

(六) 妇科手术分级 32

(七) 产科手术分级 33

(八) 计划生育手术分级 34

(九) 眼手术分级 34

(十) 口腔手术分级 36

(十一) 外科学分类 39

(十二) 心内科介入手术分级 43

(十三) 耳鼻喉科手术分级 43

一、首诊负责制

1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。

2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理;如诊治困难，应及时请上级医师指导;如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。

3. 首诊医师下班前应与接-班医师做好床头交-班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。

4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。

5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。

6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。

二、三级医师负责制

1. 医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任(副主任)医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。

2. 医疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。

3. 主管医师受医疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。

4. 经管医师受医疗组长、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的'职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。

三、分级护理制度

(一) 特级护理

1. 病情依据

(1) 病情危重，随时需要进行抢救的患者。

(2) 各种复杂或新开展的大手术后的患者。

(3) 严重外伤和大面积烧伤的患者。

2. 护理要求

(1) 除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。

(2) 严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

(3) 制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

(4) 重症患者的生活护理均由护理人员完成。

(5) 备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

(二) 一级护理

1. 病情依据

(1) 重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

(2) 生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。

2. 护理要求

(1) 随时观察病情变化，根据病情及医嘱定期测量体温、脉搏、呼吸、血压及记录24小时出入量。

(2) 重症患者的生活护理应由护理人员完成。

(3) 定时巡视病房，随时做好各种应急准备。

(三) 二级护理

1. 病情依据

(1) 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。

(2) 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

2. 护理要求

(1) 定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给测量体温、脉搏、呼吸、血压。

(2) 协助、督促、指导患者进行生活护理。

(四) 三级护理

篇5：医疗核心制度内容

一、首诊负责制度

二、三级医师查房制度

三、疑难病例讨论制度

四、会诊制度

五、急诊会诊制度

六、危重患者抢救制度

七、手术分级管理制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、医生交接班制度

十二、新技术准入制度

十三、病历管理制度

十四、分级护理制度

篇6：十八项医疗核心制度

1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，应对病人的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行必要的体格和辅助检查，做出初步诊断和处理，并认真书写病历。对诊断明确的病人应及时抢救治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症及安全治疗的同时，及时请本科上级医师和专科医师会诊。

3、严格执行交班制度，对新收病人及重症病人，首诊医师下班前，应与值班医师进行病床边交接，将病人的病情及诊疗注意事项交接清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、重、危症病人，首诊医师应负责采取积极措施及时实施抢救;若需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同检查、护送;经院内会诊因本院诊疗技术条件所限需转院者，首诊医师应做好护送转院的相关工作安排。

5、门、急诊首诊医师在处理病人尤其是急、危、重症病人时，有组织相关人员会诊、决定收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

6、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

7、首诊科室应建立病人住院档案，严格按照服务工作流程对病人进行诊治，不得推诿病人;对急诊抢救病人应争分夺秒，任何科室和个人不得以任何理由拒绝救治或延迟救治。

8、首诊科室诊治过程中若发现病人有其他科室专业疾病存在，应履行医院会诊制度，及时明确病人的诊断，并作出相应的处理，有转科必要的由会诊科室书面提出意见。

9、首诊科室通过检查发现病人非本科疾患时，在给予病人对症处理的同时行必要的辅助检查，及时邀请相关专业科室会诊并作出书面意见，并告知病人及家属目前病情及转科要求，必须派医务人员护送病人完成转科工作。

10、对未办理入院手续、急诊科留观病人需转上级医院的，由急诊科医生护送转院;首诊科室对新收入院病人，经科内或院内会诊无诊疗处置条件须转上级医院的，由书面提出转院意见的科室派医生护送转院;对涉及多学科、多专业的危重病人由首诊科室报医务科(中、夜、节假日报总值班)协调安排相关专业医生护送转院。

11、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定，推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和当事科室的责任。

篇7：十八项医疗核心制度

会诊是发挥有关专业人员的集体智慧，更恰当地解决疑难病例的诊疗，提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节。会诊也是各科室之间或各医院之间协作的重要形式。

1、在病人诊疗过程中，以下情况应及时提出会诊，以保障医疗质量和医疗安全。

(1)住院病人住院时间超过7天，经科内三级医师查房后仍未能明确诊断或尚没有相对明确的提示诊断线索者。

(2)病人虽已确诊，但经治疗疗效不佳或在治疗上遇到困难者。

(3)病人住院期间出现其他专业的病情变化或伴发其他专业的疾病者。

(4)病人病情复杂，同时伴有多系统症状或多器官功能损害者。

(5)手术时出现需要其他专业的医师配合者。

(6)门诊或急诊就诊的病人因病情需要其他专业的医师协助诊疗者。

(7)病人或家属提出要求者。

(8)因其他特殊情况，病人所在科的科主任或医务科认为需会诊者。

2、各级医师应严格掌握各类会诊的指征，不应滥用会诊，以免影响其他正常的医疗工作。更不应流于形式。

3、会诊按照会诊的性质分为科内会诊、科间会诊、门(急)诊会诊、手术会诊、院内多科会诊和院外会诊，各类会诊的组织必须严格按照相应的程序。

(1)科内会诊：由主管医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

(2)科间会诊：由主管病人治疗组的主治医师提出，主任(副主任)医师同意，填写会诊申请单。如因本科诊疗设备的限制，在病人病情允许的情况下，可带病人到相应专科检查(如需携带病历的，科室派医务人员携病历一同前往)。

(3)门(急)诊会诊：由首诊医师提出，医生或护士电话通知被邀请科室的医师到指定诊室会诊。首诊医师须写好门(急)诊病历及初步诊断意见。

(4)手术会诊：是指在手术过程中需要请其他专业医师协助处理的会诊。由主刀医师或其上级医师提出，电话通知相应专业的医师，应邀者得通知后应立即到场(如因事不能到场应说明原因，并提出代替人)。

(5)院内多科会诊：是指需要同时邀请3个科或以上的医师进行会诊的情况。由病人所在科的科主任提出会诊的目的和要求，并将会诊通知书送医务科，医务科确定参加会诊的科室(部门)人员，并通知有关人员在指定的时间参加会诊。会诊申请书放在病人住院病历的最前面备阅。会诊的主持人根据病人的具体情况、会诊的参加人员等，可相应确定由病人所在科的科主任、医务科科长或医院领导主持。

(6)院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由专科主任提出，填写《会诊邀请函》及《会诊申请单》报医务科审批同意并存档。若病情危急，科主任可直接电话邀请上级医院专家后，立即报医务科，并明确会诊时间、被邀请专家的单位和姓名等信息，再由医务科通知对方医院医务科。会诊由申请科的专科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。但须在医务科备案。

4、会诊(院外会诊除外)根据时限要求分为普通会诊和紧急会诊。

(1)普通会诊在发出会诊邀请后24小时内完成。

(2)紧急会诊须在确定会诊后10分钟内执行，需要紧急会诊时，上述第三条所规定的组织程序均可简化，责任医师(主管医师、值班医师或首诊医师)应用电话通知被邀请人，之后邀请人应补发会诊申请单给被邀请会诊医师。

(3)属于抢救病人生命的紧急会诊，被邀请人必须在接到通知后以最快的速度到达会诊指定地点。

5、会诊邀请科室必须做好以下各项工作：

(1)责任医师要认真、清楚的填写会诊申请单的每项内容，尤其对通知单中的诊断意见、会诊目的、时间、地点、邀请人员、属普通或紧急会诊、申请时间等。

(2)责任医师要认真、清楚的填写会诊申请书内容：包括病人姓名、住院号、病历摘要、必要的辅助检查及化验结果、初步诊断、会诊目的、书写日期等项。并根据第三条所规定的会诊邀请人权限，由申请会诊邀请人审阅后亲笔签名。

(3)会诊时，病人的主管医师及与被邀请会诊医师相应级别的上级医师必须全程陪同会诊并详细介绍病人的情况。如主管医师因特殊情况不能在场时，其上级医师必须指定专人或亲自负责代替其陪同会诊的工作。如上级医师因特殊情况不能在场时，本科的二线值班医师必须在场陪同会诊。

(4)责任医师要做好会诊前的准备和会诊记录，并实事求是地实施会诊意见提出的诊疗行为。

6、会诊被邀请人必须做好的工作：

(1)未指名的普通会诊，由本院主治医师以上医师负责。

(2)指名的普通会诊，原则上由指定的被邀请人负责，如被邀请人不能执行，应与邀请人协商后另行安排其他医师负责。

(3)紧急会诊原则由被邀请科室的本院主治医师以上医师或二线值班医师负责。

(4)普通会诊在接到会诊通知后24小时内完成。紧急会诊被邀请人须在10分钟到位。属于抢救病人生命的紧急会诊，被邀请人必须在接到通知后以最快的速度到达会诊指定地点。

(5)应邀会诊医师在会诊时应做到如下几点：

详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查;

会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等;

必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续;

对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊;

会诊过程中要严格执行诊疗规范;

严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。

更多热门文章推荐：

1.十八项医疗核心制度

2.十八项医疗核心制度2017(2)

3.十八项医疗核心制度2017(5)

4.十八项医疗核心制度2017(3)

5.十八项医疗核心制度2017(4)

6.十八项医疗核心制度2017(6)

7.医院管理规章制度

8.卫生院岗位绩效工资分配制度

篇8：十八项医疗核心制度

医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师、住院医师查房制度。

1、住院医师查房制度

(1)住院医师查房的主要任务是密切观察病情变化，在诊疗计划原则下对病情作对症处理，遇到疑难复杂问题及时报告上级医师决定，住院医师对所有病人每日至少查房二次。住院医师查房应按时进行(上午、下午各一次)，上午查房可以在主治医师的带领下同时进行，下午主要对重点病人查房。接到护士报告或病人反映，应随时查房。

(2)应重视病人的主诉，并作相应的检诊，不允许不检查病人就处置。

(3)查房发现的病情变化情况，应在病程记录中记载，并向上级医师报告。

(4)落实医嘱执行情况和检查报告单，分析检验结果，提出进一步检查和治疗意见。

(5)加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，如按时服药、卧床休息、适宜运动、饮食要求等。

(6)做好上级医师查房前的准备，备好病历、影像检查胶片、检验报告和所需检查器材，上级医师查房时要报告病情，提出要解决的问题，及时做好查房记录。

2、主治医师查房制度

每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接到下级医师或护士报告应随时到场重点查房。

(1)听取住院医师报告和护士的反映，倾听病人的陈述。

(2)对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任(副主任)医师或提交科室病例讨论。

(3)检查病历并纠正其中错误的记录。

(4)检查医嘱执行情况及治疗效果，决定病人出院、转院等。

3、主任(副主任)医师查房制度

每周查房至少2次。主任(副主任)医师查房前，主治医师应督促经管医师作好有关准备，查房时经管医师简要报告病情后，作必要的补充。主任(副主任)医师应认真听取下级医师的报告和需要解决的问题，可在病人面前质询、答疑问题，可当场质询或答疑，对下级医师严格要求。

主任(副主任)医师查房内容包括：

(1)审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划。

(2)解决疑难病例诊疗问题。

(3)决定重大手术及特殊检查治疗。

(4)进行必要的教学工作。

(5)审查和决定会诊，讨论病例。

篇9：十三项医疗核心制度

一、首诊负责制度

(一)、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，

(二)、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

(三)、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

(四)、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

(五)、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

(一)、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

(二)、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

(三)、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。

(四)、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

(五)、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

(六)、查房内容：

三、疑难病例讨论制度

(一)、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

(二)、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

(三)、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

(四)、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、会诊制度

(一)、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

(二)、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

(三)、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

(四)、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊，

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

(五)、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政(务)科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政(务)科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

(六)、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。

五、危重患者抢救制度

(一)、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

(二)、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。

(三)、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

(四)、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

(五)、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

六、手术分级管理制度

(一)、手术分类

根据手术过程的.复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术;

3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术;

4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

(二)、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：(1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。(2)高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

(三)、各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

(四)、术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

(1)手术可能导致毁容或致残的;

(2)同一患者因并发症需再次手术的;

(3)高风险手术;

(4)本单位新开展的手术;

(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术;

(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等;

(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

七、术前讨论制度

(一)、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

篇10：卫生部医疗核心制度

卫生部医疗核心制度

卫生部医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则，

1、严格实行首科首诊医师负责制，接诊医师应做到热情接待病人，认真询问病史，详细进行体格检查，病历记录完整，不推委病人。

2、对急危重病人，如诊断不清又不能转诊，应及时就地进行抢救，如遇特殊情况应请示上级医师或医务科。

3、首诊医师接诊病人牵涉到他科情况者需请有关科会诊，并有详细记录，涉及到多科疾病要请示上级医师或医务科。

4、对急危病人收治入院，首诊医师应随同值班护士一起将病人送入病房，以防发生意外。

5、首诊医师连续三次未能确诊或治疗无效及危重病人应及时请上级医师复诊、签字，如遇下班，应向接班医师交代病情。

6、根据医院有关规定，结合具体病情分别为：

(1)颌面部眉弓以上外伤者，归属脑外科。

(2)颌面部眉弓以下外伤者，分别归属眼科、耳鼻喉科、口腔科。

(3)其他部位外伤者属外科。

(4)药物中毒者归属内科。

(5)自缢病人，根据病情归属外科或耳鼻喉科。

(6)触电、溺水病人归属内科。

抢救病人争分夺秒，各科必须团结协作.

医生查房制度

1、住院医生每天上午查房一次，根据病人情况，开好医嘱，作好各种小治疗，下午重点巡视病人，整理病历，做好病情记录，晚间应巡视病房一次，做到当天的事当天做完。上级医生查房时要做好准备，并报告病历。

2、科主任对本区病人的诊治全面负责，主治医生协助科主任搞好医疗质量的管理。

3、科主任每周大查房，检查医疗护理质量，解决疑难问题，指导下级医生工作。

4、各级医生对危重、大手术前后及特殊检查的病人应随时巡视、掌握病情变化，遇有疑难问题应及时报告科主任。

5、急诊科查房时间每日三次(早中晚各一次)，各当班医生对查房中了解到的情况及时写好交班报告，并向下班医生床边交班。

病例讨论制度

1、疑难病例讨论：入院7-10天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论。由科主任或具有副主任医师以上职称医师主持，经治医师必须做好记录。

2、术前讨论会：对重大、疑难及新开展的'手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医生主持，全科医生、麻醉医生、护士长及有关人员参加，订出手术方案，研究术中可能发生的情况，术后观察、护理要求等，讨论情况记入病历。并报请医务科或者院长批准。

3、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死亡后一周内讨论;尸检病例，待病理检查报告后进行，由科主任主持，大科室主任、医护有关人员参加，认真总结经验教训，必要时，请医务科派人参加讨论并将讨论情况记入病历，并认真填写《死亡病例讨论摘要》后和病例一道存档。

4、死亡病案的归档：凡死亡病案，由统计室当天收办归档手续，次日送回科室，由负责医生或经治医生书写借条，经讨论后，一周内归还病案室，否则按违规记载处理。

5、临床病例(临床病理)讨论：

(1)各科应选择适当的在院或出院(或死亡)的病例，每月举行一次临床病例(临床病理)讨论会。

(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。如临床科室与病理联合举行时，称“临床病理讨论会”。

(3)每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关资料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

(4)开会时由主治科的主任或副主任医师以上职称医师主持，负责介绍及解答有关病情，诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)，会议结束时主持人作总结。

(5)临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内，

6.讨论会由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科参加，讨论情况记入病历和记录本中。

会诊制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，一般在24小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。科间会诊，原则上由专科高年资医师承担，进修医师和无资质医师不能独立执行会诊。

3、急诊会诊：被邀人员随请随到。

4、科内会诊：7天不能确诊的，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

5、院内会诊：10天不能确诊的，由科主任提出。经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历。陪同病员到院外会诊。也可收集病历资料，寄发有关单位进行书面会诊。

7科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

8、病情需要申请医技科室急诊检查者，主管医师填写申请单需经上级医师签名后送出，非急诊病例或病情需要者，一般不作急诊申请和床边检查。

9、门诊必须执行首诊科室、医师负责制。连续三次未能确诊者、危重病人应及时请上级医师复诊签字，涉及两个或多个科室，一时不能确诊者，应由挂号第一科和第一个接诊医师负责，确诊后方能转入另一科。

1 0、凡遇疑难门诊病例，应本着先科内、后科外，先院内、后院外的原则分别办妥会诊手续进行会诊。必要时门诊办公室可以出面组织会诊，协商责成科室收入院。

附：转诊制度

1、转院病种：对结核病(开放型)、麻疯病等特殊病种，因病房条件和病人管理问题，有关科室可提出转院申请。

2、转院程序：由经治医师提出，科内讨论或科主任审核，门诊病人经门办、住院病人经医务科或主管院长批准后方可转院，任何个人或科室不得自行决定转院，不得借故推诿病人，更不得为谋取私利向兄弟医院介绍病人。

3、对危急、重病人转院时，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院途中应有医务人员陪同。

4、病人如需要专科治疗，须经转入科同意，转出科写转科记录，并通知住院处。

5、兼有两种疾病或不易判断是哪种疾病时，应按主要疾病(或原收治科)确定收治科室，严防互相推委，延误治疗。

急诊抢救制度

1、抢救室设备要齐全，制度要严格，做到随时投入急救工作，在抢救当中需要各有关科室支持时，必须及时、积极地给予支持;病人需要转入病房时，要及时收容，严禁推拖，抢救科室有呼救权和转诊权。

2、一切急救用品施行“四定制度”(定数量、定地点、定人管理、定期检查、消毒及维修)各类仪器要保证性能良好、避免抢救时出现故障，抢救室物品一律不外借，值班护士要接班交班，并作记录。

3、参加抢救的医护人员要严肃认真，紧张而有序地工作，由主要的医师和护士长组织抢救，必要时科主任或院领导组织有关科室共同进行抢救，各级人员应听从指挥，既要明确分工，又要密切合作。

4、参加抢救人员必须穿工作服、戴口罩和工作帽，非参加抢救的人员，未经负责人允许，不得进入抢救室。

5、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请求上级迅速予以解决。一切抢救工作要求作好记录，要准确、清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。

6、医护密切配合，完成自己所担负的任务，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药物的使用，如药、药量、给药途径和时间等，护士要复述一遍避免有误，并及时记录于病历上补开处方。

7、各种急救药物的安瓿、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。

8、病人经抢救后，如病情不允许搬动者，应留在抢救室继续观察与治疗，确定专人看护或经常巡视。

9.对已住院治疗的急诊病人要定期进行追踪随访。

10.抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充并保持整齐清洁。

11.不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，以免造成事故和交叉感染。

病历书写制度

篇11：医疗核心制度学习心得

医疗核心制度学习心得

为贯彻执行市卫生局开展的“医疗核心制度学习年”活动方案，我院本着进一步提高医疗质量、规范诊疗行为，确保医疗安全的宗旨，制定了我院“医疗核心制度学习年”活动实施方案。成立了以院长为第一责任人的“医疗核心制度学习年”活动领导小组。三月份，我院进入宣传动员阶段，利用现有资源，在简报和板报上大力宣传开展核心制度学习的重要意义以及要达到的目标。并召开全院“医疗核心制度学习年”活动动员大会，安排部署活动的各项工作，营造良好的学习氛围。四月份进入集中学习阶段，要求做到：院长、副院长、科主任、护士长各讲一课。每位医务人员记一万字学习笔记，写一遍心得体会，开一次座谈会，九月份，我院组织了一次考试，全体医务人员通过学习，使医疗核心制度深入人心，做到人人熟练掌握，层层严格执行，以提高医务人员依法行医、规范行医的意识。使广大医务人员知晓核心制度在医疗服务体系方面的重要性，自觉接受核心制度的学习与执行，认真履行职责，进一步提高医疗质量，规范诊疗行为，确保医疗安全，达到群众满意。

在行动上，为提高临床认识，我院定期召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议，对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度内涵的再培训，保证医疗核心制度执行到位不走样。定期组织医疗安全专项检查，狠抓核心制度的考核，由医务科牵头，组织医疗质量和医疗安全管理委员会，连续多次对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析并提出整改措施，发现缺陷及时整改。特别是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全面梳理存在问

题，并及时反馈检查结果，制定整改措施。定期对门、急诊人员和病区值班人员进行抽查，检查结果在院会上讲评，纳人科室和个人的量化考核。针对重点隐患，采取相应措施，对重点隐患实行“发现1+3”模式，即发现一个问题，寻找一个问题的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免类似的错误发生。针对医院工作人员在诊疗服务期间接打移动电话、非工作上网致使服务精力不集中等问题，制定相关考核细则，予以严厉处罚。加强三基培训与考核，科护士长梳理一年来未完成护理技能考核的人员进行补考，各科室护士长根据专科护理、基础护理技能考核计划逐项考核，力求人人过关。以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。在强化医疗安全管理的各项措施的基础上，加大制度建设的力度，建立医疗质量安全管理机制和制度体系。通过制定各个部门、各个环节、各个岗位的医疗质量安全管理目标，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量，使医疗质量安全管理工作进入持久的良性循环。

分析我院发生的医疗不良事件，教训深刻，暴露出我院有些科室管理不力，执行制度不严，警钟长鸣，认真反思：医院各科室最大医疗风险问题是什么?最容易疏忽的环节是什么?采取哪些措施消除医疗安全隐患?从现在做起，时刻绷紧医疗安全这根弦，切实抓好医疗质量，组织全院认真查找本科室医疗质量安全隐患及薄弱环节，认真总结经验教训，杜绝各类医疗质量事故发生。加强医院危机管理一要强化医院全面的危机管理组织，医院的每个岗位都是影响患者安全的因素，各科主管及护士长为第一责任人，明确责任，强化危机处�Z的相关内容和流程并形成制度, 在医院内部不定期进行演练, 以增强相关人员的处�Z能力，消除院内一切安全隐患，不留死角，让每一个员工都意识到：疏于危机防范，没有危机感是医院和员工生存最大危机的理念。建立目标责任制、考评奖惩制度，使安全管理措施

真正落实到实处，尤其在全面防范的同时，对纠纷高发科室和重点病种要有针对性的防范，建立医疗不良事件报告制度，鼓励医护人员和科主任护士长、科室和医务科主动报告医疗不良事件，以便及时发现病情变化和纠纷苗头，一出现“征兆”或“苗头”时必须快速反应，迅速找到问题、了解问题, 在最短时间内迅速做出反应, 启动危机预案, 打破现有常规和制度, 突破常规惯性思维, 快速抓住主要矛盾。在医疗纠纷全面爆发前的危机潜伏时期，医疗护理服务态度或后勤工作等方面引起患者或家属不满意的情绪时，主管医师必须及时向上级医师和科主任汇报，及时与病人及家属沟通，化解矛盾，争取病人及家属的理解和信任。医院及每科制定突发医疗事件应急程序、各种危急重症患者抢救程序等不同的应变预案。根据患者对医疗服务的需求，针对医院存在的问题和隐患，不断修订患者安全目标，采取切合实际、行之有效的手，段和措施，加强内部监管，不断完善医疗服务系统，扎扎实实地从基础做起，规范医务人员的服务行为，牢记危机防范意识。健全院、科两级质量管理体系。构筑由全员参与, 院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员多层次组成的院、科两级质量管理网络组织, 各级组织及人员分工合作, 分别负责基础质量自控和互控、科室内质量控制、全院质量督查评价。落实医疗安全责任。院、科两级签订《医疗安全责任状》，科室主任与本科人员也签订《医疗安全责任状》，层层落实，责任到人。对少数违规者，将通过与奖金挂钩、院内公示、责任追究、评选评优等方式进行处理。重点抓好在临床医疗中具有高风险、高技术及由群体完成的治疗项目手术科室, 认真贯彻执行各种诊疗常规及处方管理办法。重点监控三级查房制度、疑难危重病例讨论制度、手术分级管理制度和会诊制度，使整体的医疗工作形成制度化、规范化, 避免和减少了医疗缺陷, 使本院的医疗质量有稳步提高。严格落实首诊医师负责制。对急危重症和疑难病员诊治困难, 涉及多科病情的, 要及时组织会诊, 明确

诊断, 实施有效治疗。加强科室管理。对容易发生医疗差错的外科、手术室和妇儿科等, 要加强领导,重点管理。加强重点人员管控。对急诊、外科、妇产科人员、业务技术较差人员, 要重点教育, 重点防范。加强重点部位管控。加强药品质量管理, 定期对药品特别是毒麻药品进行检查, 使药品器械保持良好的应急状态, 确保临床用药安全。建立医疗纠纷逐级报告制度。发生医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后, 有关医务人员要立即向科室负责人报告, 科室负责人向医院医务科和医院领导报告, 医院及时向上级卫生行政部门报告。对有可能导致医患矛盾激化, 危及医院、医务人员和患者安全, 扰乱医院工作秩序的重大事件, 在做好解释疏导工作、妥善处理的同时, 立即向当地公安机关和上级卫生行政部门报告。同时, 组织最强的技术力量, 及时采取积极有效的措施, 防止事态扩大。实行责任追究制。医院本着对人民群众生命权、健康权高度负责的态度, 认真对待每一起医疗纠纷和事故, 做到问题不查清楚不放过,当事人不处理不放过, 防范措施不到位不放过。实行考核奖惩制度。加大对医疗质量和医疗安全管理的监督和检查力度, 指导督促各科室抓好医疗质量和医疗安全工作。严格考核制度, 将医疗质量和医疗安全管理列入医院目标管理的考核内容，推行重大医疗安全事故一票否决制, 确保医疗质量和医疗安全管理工作取得实效，根据完成指标情况、三基考核成绩、医德医风考评结果,与评选评优效绩挂钩，对发生纠纷的病例重点倒查：病例在诊断、治疗方面的经验与教训，是否存在管理缺陷，是否存在质量问题与安全隐患，并深入探讨消除隐患的策略。教育医务人员反思，倒查之后，对于问题发生原因深入分析、实施改进，及时评估改进的效果，使医务人员深切感受不正确做事的后果与正确做事的意义。逐步建设医院“关注病人安全、锐意改进” 的质量文化。即将用现代电子手段监控医疗行为，医院将改造电子病历系统，能够自动判断医生录入的检查、治疗行为以及开出

的药品，是否符合相应疾病的诊疗规范，一旦医生存在违规或过度医疗行为，系统会自动向科室主任、医生和医务科、质控中心发出提示及报警信号，督促医生的诊疗行为合理、适度。加强人才培养, 促进全员素质提高一要加强对医师规范化的培训，根据年资的不同完成不同的培训计划, 特别是三年以下的'医师进行强化培训：病历书写规范、各种医疗规章制度，尤其是核心制度;学习医德医风规范, 各岗位责任制、医疗事故处理条例等法律法规，培养他们的责任感，以及严格细致的良好工作作风及增强法律观念和自我保护意识，通过多种形式的教育和强化培训, 使医师的综合素质得到提高,积极培养一批医院骨干力量。严抓三基训练考试，以医务人员岗位技能提高、急救技能达标、三基理论水平达标为要求, 加大对医技人员整体素质的提升力度, 提高医务人员的临床工作能力。科教科、护理部要严格组织三基理论及技能的培训与考试，考试成绩与晋升挂钩，重点对毕业三年内的医护人员每月进行三基考试，对成绩优异者进行奖励，对不合格者进行处罚，激励年轻医护人员的学习热情，为提高医务人员的业务水平，为医院可持续发展打下扎实的基矗完善病情告之机制，高度重视病情告之法律意识。知情权是法律赋予患者的权利, 医疗告知是医务人员的法定义务, 而知情同意书则是医务人员履行法定告知义务和患者充分享有知情同意权的书面依据。知情同意书不仅是评价医疗质量的依据之一, 更是处理医疗纠纷、事故鉴定的重要证据, 加强知情同意的规范书写及提高其书写质量。增加医师责任心。要使其充分认识到知情同意书的书写质量是病案质量的重要组成部分, 及时、准确、完整地填写同意书, 有利于减少医疗纠纷; 知情同意书填写不完整或书写缺陷, 将成为医疗纠纷的隐患。要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随

上一篇：关于道路的专项方案下一篇：制度管理文化管理

篇12：卫生部医疗核心制度

最新卫生部医疗核心制度

1、严格实行首科首诊医师负责制，接诊医师应做到热情接待病人，认真询问病史，详细进行体格检查，病历记录完整，不推委病人。

2、对急危重病人，如诊断不清又不能转诊，应及时就地进行抢救，如遇特殊情况应请示上级医师或医务科。

3、首诊医师接诊病人牵涉到他科情况者需请有关科会诊，并有详细记录，涉及到多科疾病要请示上级医师或医务科。

4、对急危病人收治入院，首诊医师应随同值班护士一起将病人送入病房，以防发生意外。

5、首诊医师连续三次未能确诊或治疗无效及危重病人应及时请上级医师复诊、签字，如遇下班，应向接班医师交代病情。

6、根据医院有关规定，结合具体病情分别为：

(1)颌面部眉弓以上外伤者，归属脑外科。

(2)颌面部眉弓以下外伤者，分别归属眼科、耳鼻喉科、口腔科。

(3)其他部位外伤者属外科。

(4)药物中毒者归属内科。

(5)自缢病人，根据病情归属外科或耳鼻喉科。

(6)触电、溺水病人归属内科。

抢救病人争分夺秒，各科必须团结协作.

医生查房制度

2、科主任对本区病人的诊治全面负责，主治医生协助科主任搞好医疗质量的管理。

3、科主任每周大查房，检查医疗护理质量，解决疑难问题，指导下级医生工作。

4、各级医生对危重、大手术前后及特殊检查的病人应随时巡视、掌握病情变化，遇有疑难问题应及时报告科主任。

5、急诊科查房时间每日三次(早中晚各一次)，各当班医生对查房中了解到的情况及时写好交班报告，并向下班医生床边交班。

病例讨论制度

1、疑难病例讨论：入院7-10天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论。由科主任或具有副主任医师以上职称医师主持，经治医师必须做好记录。

2、术前讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医生主持，全科医生、麻醉医生、护士长及有关人员参加，订出手术方案，研究术中可能发生的情况，术后观察、护理要求等，讨论情况记入病历。并报请医务科或者院长批准。

5、临床病例(临床病理)讨论：

(1)各科应选择适当的在院或出院(或死亡)的病例，每月举行一次临床病例(临床病理)讨论会。

(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。如临床科室与病理联合举行时，称“临床病理讨论会”。

(5)临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

6.讨论会由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科参加，讨论情况记入病历和记录本中。

会诊制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

3、急诊会诊：被邀人员随请随到。

4、科内会诊：7天不能确诊的，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

5、院内会诊：10天不能确诊的，由科主任提出。经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

7科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的`准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

8、病情需要申请医技科室急诊检查者，主管医师填写申请单需经上级医师签名后送出，非急诊病例或病情需要者，一般不作急诊申请和床边检查。

附：转诊制度

1、转院病种：对结核病(开放型)、麻疯病等特殊病种，因病房条件和病人管理问题，有关科室可提出转院申请。

3、对危急、重病人转院时，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院途中应有医务人员陪同。

4、病人如需要专科治疗，须经转入科同意，转出科写转科记录，并通知住院处。

5、兼有两种疾病或不易判断是哪种疾病时，应按主要疾病(或原收治科)确定收治科室，严防互相推委，延误治疗。

急诊抢救制度

4、参加抢救人员必须穿工作服、戴口罩和工作帽，非参加抢救的人员，未经负责人允许，不得进入抢救室。

7、各种急救药物的安瓿、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。

8、病人经抢救后，如病情不允许搬动者，应留在抢救室继续观察与治疗，确定专人看护或经常巡视。

9.对已住院治疗的急诊病人要定期进行追踪随访。

10.抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充并保持整齐清洁。

11.不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，以免造成事故和交叉感染。

病历书写制度

1、病历记录应用钢笔书写，语句要简练、通顺;病史要准确、真实;字迹要清楚、整洁，不得删改、剪贴、倒填，医生应签全名。

2、门诊病历封面的一般项目要求由患者本人或近亲属填写，医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

3、住院病历的书写要求：

(1)新入院病人的病历在24小时内完成，并由本院执业医师书写入院录。对于实习、进修生书写的病历，带教老师应在72小时内完成修改任务。对急症、危重病人要及时书写入院录，情况许可时，随时完成病历。

(2)病历书写应包括一般项目、主诉、现病史、个人生活史(女性应包括月经、生育史)，家族史、体格检查、辅助检查、病历小结、初步诊断、治疗处理意见等。

(3)实习医生或进修医生书写的病历由带教医生审查并用红墨水笔作必要的修改、补充，并签名。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改过多应重抄。

(4)首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

(5)病程记录包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。新入院病人三天内每天一次病程记录;第三天的记录要反应上级医生查房意见和三日诊断。凡施行特殊处理的要记明施行方法和时间。病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记;病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可3天一次病程记录;病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。住院满30天的病人应书写阶段小结。

(6)上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。主治医师查房记录要求每周两次。主任医师或副主任医师以上医师查记录要求每周一次。

(7)科间会诊由会诊医师填写会诊意见单并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。

(8)手术病人的术前小结、术前讨论、手术同意书、手术记录等，均应详细填写。

(9)医生轮换时，应书写交、接班记录。

(10)凡决定转科或转院必须书写记录，转科记录由经管医生书写;转院记录由主治医生书写，科主任审查签字。

(11)出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。

(12)各种知情同意书(包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等)均应在医疗活动前完成。

医生值班、交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

2、值班医师每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4、负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7、值班医师不得脱离工作岗位，如因抢救病员而未得到休息时，科主任可根据情况给予适当补休。

8、每日晨，值班医师应将值班中病房情况在晨会交待，重点病员向主治或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

9、急诊值班人员(含药房、检验、放射、记账等)必须坚守岗位，随时应诊急诊病人，以保证临床医疗工作的顺利进行。如离开须标明去向;值班医师应搞好交接班，特殊病人重点交班，观察室病人床边交接;接班医师未到位，交班医师不得擅自离岗;遇有疑难病人，要在上级医师指导下处理。

10、各科不得安排尚未取得执业医师资格的医务人员单独上岗。

查对制度

(一)医嘱查对制度

1.上午转抄医嘱后，须经2-3人查对。

2.查对医嘱者均应在查对登记本簿上登记签全名。

3.临时医嘱应记录执行时间，签全名。若有疑问的医嘱，必须询问清楚后，方可执行。

4.抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行;保留用过的空瓶，经俩人核对后，再弃去。

5.整理医嘱后，必须经第二人查对后执行。

6.护士长每周应总查对医嘱2-3次。

(二) 服药、注射、输液，处置查对制度

1.服药、注射、输液，处置前必须严格三查七对;三查：备药处置前查;备药处置中查;备药处置后查;七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2.备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质;安瓿针剂有无裂隙，有效期及批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3.摆药后，必须经第二人核对后方可执行。药卡上写药品、剂量、用法。

4.易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药、毒药、精神药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

5.发药或注射时如，如病人提出疑问，应及时查清方可执行。

(三)输血查对制度

1.查采血日期、血液有无凝血块或溶血‘查血袋有否破损。

2.查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血的报告有无凝集。

3.输血前交叉配血报告要经两人核对无误后，方可执行，执行完毕，报告单应贴在病历上。

4.输血完毕，应保留血袋，以备必要时送验。

(四)饮食查对制度

1.每日查对医嘱后，抄写饮食单并填写饮食通知单后查对床号、姓名、饮食种类是否相符(普食除外)，将饮食通知交配餐员，护士与配餐员均应在饮食单上签全名。

2.发饮食前，查对饮食单上与饮食种类是否相符。

3.开饭前，在病人床头再次核对。

(五)手术室查对制度

1.术前准备时，接手术病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、病历及X线片等。

2.查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等;

3.准备体位和消毒皮肤前。再次核对手术通知单、病历、X光片、诊断报告单等，防止手术错误;

4.查无菌包的消毒日期是否全符要求，包内器械是否齐全;

5.手术台上一切用物均应点数，由洗手护士与巡回护士对点，无洗手护士时，由医生与巡回护士对点，并记录备查。

6.凡体腔或深部组织手术，不允许用小纱块，一定要用尾巾，同时必须清点数目并登记，待术毕，数目相符才弃之。

7.凡体腔或深部组织手术，关腹或缝合前，须经洗手护士、巡回护士两人核对用物，用时术者清理腹腔完毕后，方能关腹或缝合切口。

8.凡属于手术清点范围内的物品，未经巡回护士许可，不得随意拿出手术间。术中增减物品，应当时作详细记录。

9.术中急救用药，应将用过安瓿、血袋保留以备查对，手术后再丢弃。

10.关完体腔，再次清点手术中所有物品，在记录本上签名。

11.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理特检单送检。

(六)供应室查对制度

1.准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度，各种器械包必须经护士二人查对无误后方可包装灭菌，并标明器械包的名称、打包者姓名、消毒日期。

2.发无菌物品者，应认真清点品名、数量、物品灭菌日期。3.定期清点过期包及灭菌物品，及时处理重新灭菌。

4.回收物品时，要查对数量、质量、清洁处理状况，若发现物品短少、损坏，则按赔偿制度处理。

5.灭菌时查温度、压力、时间;灭菌后查灭菌效果指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可发出使用。

分级护理制度

(一) 特别护理

1、病情依据

(1)病情危重，随时需要抢救的病人;

(2)各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植;

(3)各种严重外伤，如大面积烧伤等;

2、护理要求

(1)设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救;

(2)制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。

(3)认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。

(二)一级护理

1、病情依据

(1)病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者;

(2)各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者;

(3)瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿;

2、护理要求

(1)严格卧床休息，解决生活上的各种需要;

(2)注意心理护理;

(3)严密观察病情，每15—30分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划;观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。

(4)加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。

(5)加强营养，鼓励病人进食。

(三)二级护理

1、病情依据

(1)病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者;

(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者;

(3)一般手术后或轻型先兆子痫等。

2、护理要求

(1)卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起;

(2)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次;

(3)加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症;

(4)给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

(四)三级护理

1、病情依据

(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等;

(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的病人;

(3)可以下床活动，生活可以自理者。

2、护理要求

(1)按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况;

(2)督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视3—4次;

(3)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导;

(4)进行卫生宣教。

手术分级管理制度

一、医师分级

1.住院医师：取得执业医师资格后的医师。

2.主治医师：取得主治医师资格后的医师。

3.正、副主任医师：取得相应资格后的医师。

二、手术分级;手术根据复杂程度分为

1.一级手术：普通常见的基本手术。

2.二级手术：中等手术。

3.三级手术：疑难重症大手术。

4.四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。

三、各级医师参加手术的范围

医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。

四、手术批准权限：决定手术治疗方式、参加人员及具体分工

1.一、二、三级择期手术由科主任批准。

2.急诊手术由二线班批准。

3.四级手术由医务科及主管院长批准。

篇13：学习医疗核心制度心得体会

学习医疗核心制度心得体会

医疗质量是医疗工作的核心，医疗安全是医疗工作的永恒主题。医疗安全工作事关人民群众生命安全和身体健康。不安全的医疗不仅严重损害人民群众的健康权利，有时还导致医疗事故引起医疗纠纷，影响单位的社会信誉和形象。

联系到我们的实际工作中，我们更应该引起高度警惕。我们应该有高度的责任心，和兢兢业业、一丝不苟的工作作风，应该做到以病人为中心，以质量为核心，全心全意为病人服务。但是在我们这个队伍里，确实还有个别人，对工作漫不经心，松松散散，业务技术不高、服务态度不好。更有甚至者，因为一时疏忽、工作不负责任或违章操作。造成了一定程度上的社会负面影响。

我们在深感痛心之余，应该深刻地反省自己：今天我的工作做的好吗？今天我的工作有没有什么遗忘？有没有什么疏忽？还有什么地方需要进一步改善？做为一名医务工作者就应该这样去做，这样去想，甚至是每时每刻都要想。

我们通过学习医院核心制度深刻地领悟到：安全工作无小事，病人的事就是我们自己的事。我们在医院工作，要将高尚的医德、严谨的工作作风、温暖热情的服务态度的优良传统进一步发扬光大，急病人之所急，想病人之所想，真正让病人在感到放心、满意。为此，在工作中，我们要坚决做到：

一、加强业务基础理论知识的学习。无论是在工作中、在工作之余，都要不断地加强业务学习。采取集体学习讨论、个人学习等多种方式，不断充实自己，不断地提高业务技术素质。

二、严格遵守各项技术操作规程和各项规章制度。对工作精益求精，决不能因嫌麻烦而省略操作步骤，以免引起严重后果。

三、在实际工作中对任何有疑问的`情况决不能放松，也决不允许放过，一定要弄清并解决为止，决不掉以轻心。

医疗质量是医院的生命，是医院管理的核心内容，是医院生存与发展的根本。我们将以此为锲机，持续改进医疗质量，保证医疗安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念。从自己做起，从每一个岗位、每一个环节、每一项操作上做起，时时抓安全，处处抓安全。围绕“医院核心制度”的指导思想和内容，认真查找工作中的薄弱环节，排除安全隐患更有力的推进我院各项事业的发展。

能及时响应各部门的电脑软件、硬件、邮件、网络、打印机的维护。尽可能的降低设备使用故障率，在其出现故障的时候，要做到能在当地解决就当地解决,不能当地解决的也在最短的时间内给予解决。要克服设备老化，部分计算机、打印机已过保修期，备用机器不足等多方面困难，能自己修的自己修，为医院节约资金。信息科要常常下到各个工作站检查隐患，及时发现及时维修，不能因为机器的故障而影响到各个工作站的正常工作。

篇14：学习医疗核心制度心得体会

我们通过学习医院核心制度深刻地领悟到：安全工作无小事，病人的事就是我们自己的.事。我们在医院工作，要将高尚的医德、严谨的工作作风、温暖热情的服务态度的优良传统进一步发扬光大，急病人之所急，想病人之所想，真正让病人在感到放心、满意。为此，在工作中，我们要坚决做到：

二、严格遵守各项技术操作规程和各项规章制度。对工作精益求精，决不能因嫌麻烦而省略操作步骤，以免引起严重后果。

三、在实际工作中对任何有疑问的情况决不能放松，也决不允许放过，一定要弄清并解决为止，决不掉以轻心。

能及时响应各部门的电脑软件、硬件、邮件、网络、打印机的维护。尽可能的降低设备使用故障率，在其出现故障的时候，要做到能在当地解决就当地解决，不能当地解决的也在最短的时间内给予解决。要克服设备老化，部分计算机、打印机已过保修期，备用机器不足等多方面困难，能自己修的自己修，为医院节约资金。信息科要常常下到各个工作站检查隐患，及时发现及时维修，不能因为机器的故障而影响到各个工作站的正常工作。

篇15：医疗制度

医疗制度大全

分级护理制度

病员入院后由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，

一、特级护理

(一)病情依据

1、病情危重，随时需要进行抢救的患者。

2、各种复杂或新开展的大手术后的患者

3、严重外伤和大面积烧伤的患者。

(二)护理要求

1、除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。

2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

3、制定护理计划，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

4、重症患者的生活护理均由护理人员完成。

5、备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

二、一级护理

(一)病情依据

1、重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

2、生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。

(二)护理要求

1、随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2、重症患者的生活护理应由护理人员完成。

3、定时巡视病房，随时做好各种应急准备。

三、二级护理

(一)病情依据

1、急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。

2、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

(二)护理要求

1、定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2、协助、督促、指导患者进行生活护理。

四、三级护理

(一)病情依据

生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

(二)护理要求

1、常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。

2、定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本，

记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内进行，不得超过两周。

二、死亡病例讨论由科主任主持，讨论结果要详细记录在专用本上，由科主任决定收录于病案中的内容。

三、讨论内容包括：患者死因、评估及诊治抢救的.过程、经讨论确认在诊治及抢救过程中存在明显缺陷时，讨论记录应上报办公室，必要时进行院死亡病例讨论。

四、死亡病例讨论记入病历部分按死亡病例讨论格式书写。

会诊制度

一、会诊主要是解决患者的诊断与治疗。凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治;危急病人需要及时抢救;重大手术前因病情复杂，涉及专科知识，需要提供咨询或协助;医疗纠纷需要分析判断;错收病人或有合并症，需要转科治疗等。

二、科间会诊由经治医师提出，主治医师决定，填写会诊申请单，提出会诊要求和目的，送往会诊科室。应邀科室会诊医师应是主治医师或高年资住院医师、急诊会诊可由经治医师申请，在会诊申请单上注明“急”字，特别紧急或抢救性会诊可用电话邀请，应邀科室会诊医师可以是住院医师或主治医师，实习进修医师一律不得单独应邀会诊。会诊时经治医师陪同，必要时主治医师参加。如病人需要专科特殊检查，经治医师应亲自参加协同检查。

三、一般会诊，应邀医师应在一天内完成。急诊会诊，被邀科室医师必须突出“急”字，及时会诊，不得借故延误。必须随请随到。

四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加，与会人员广泛讨论，对已决定的诊疗方案，经治医师必须服从，认真执行。

五、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊时一般由申请科主任主持，业务副院长和医务科长参加，经治医师做好会诊记录。

六、院外会诊：本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，医务科同意报请业务副院长，由医务科与有关医院联系，确定会诊时间，会诊一般由申请科主任主持，业务副院长、医务科长参加，经治医师做好会诊记录。

七、科内、科间、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和诊记录，会诊时要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。

首诊负责制制度

一、首先接诊的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。

二、首诊医师对病人进行初步诊断，并做出相应处理，不允许任何推诿或变相推诿现象。

三、遇到需要急诊抢救的危重病人，应就地抢救治疗;如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处理的同时，与上级医院或120联系，并护送病人到上级医院。

四、遇危重、疑难病人处理困难时，应及时请上级医师会诊、它科会诊，或转诊，并上报业务主管部门。

五、病人病情涉及多个科室，原则上首诊科室先处理，必要时请其他科室协同处理，各科室经治医师均应详细记录处理经过。

篇16：医疗核心制度学习心得体会

医疗核心制度学习心得体会

近年来，随着社会经济能力的提高，老百姓对身体健康的重视程度与上个世纪相对比亦提高，这对于医务工作者来说无非是一个严峻的考验。近几年，我们看到、听到或者见到网上爆料的医疗官司屡见不鲜，其中大部分是针对医疗行业的“伤疤”所言。当然，我们不能因为自己也是医务工作者就说是患者难伺候，进行主观判定是谁的对或者是谁的错。在20xx年，可能由于“非典”的原因，在某种程度上医患关系才有所缓解，但这是用血的代价所换来的，因为医务工作者的付出，才让患者心底的天平趋于平和。

由此可见，这个职业对于我们的要求是越来越高，我自己认为医疗可以简单的分为专业技术医疗与非专业技术医疗的内容，其中后者最为重要的就是医患沟通。20xx年，我们听到了“医疗质量万里行”一词，卫生部把这作为重拳出击，要求每一名医务工作者现目前应该把自身的分内事情做好，怎么样才能做好？这其中之一的内容就是医疗核心制度。

医疗核心制度，是为了确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。这是强制性的，也是善意性的。在一开始，我对此并没有引起多少的重视，但随着干临床时间的增多、接触医疗纠纷事件、医疗安全的漏洞后才发现这核心制度对于我们来说的的确确起到了相当重要的作用。在这一点上，我深有体会，特别是前一段时间所发生的一件事情，现在回忆起来仍然是历历在目。不管医疗核心制度的内容是14个也好，还是12个也好，其目的是非常明确的，就是保证医疗安全质量。当然最根本的原因是让患者得到更好的救治、使我们的医疗行为向制度化，规范化、标准化的轨道靠齐，但间接原因我想却是医疗纠纷逐渐增多迫使我们这样做才行。

因此制定出切实可行的防范措施是非常重要也非常必要的。现就我对核心制度的学习心得如下：

1.严格遵守医疗管理中的法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

⑴加强熟悉掌握常用的卫生管理法律、法规。如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等。

⑵加强医疗服务职业道德教育，增强服务意识。医务人员具有自己的职业道德，是全心全意为患者服务的首要前提，也是衡量一个医务工作者的起码标准，本院不是有“以人为本”的服务理念吗？与病人建立亲人般的医患关系，摆脱“医家至上，病家求治”的传统观念，在诊疗活动中尊重患者的意愿，向患者履行告知义务，使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，以行使患者本人对疾病诊治的.相应权利，减少由于病人对医疗行为不理解而引发的纠纷。

⑶遵守各项规章制度和诊疗护理规范、常规。规章制度和诊疗操作规范、常规是医学实践长期经验的科学总结，是医疗服务质量的重要保证，是评判医疗工作人员是否存在过失的准则。做到有章可循，有据可查，向制度化，规范化、标准化靠齐，不要自己想当然的干，尽量减少、预防医疗纠纷的发生。

2.全面落实、合理执行，查对差错，团队协作。

全面贯彻落实核心制度，从接诊病人开始一直到病人的出院过程中，始终牢记首诊、值班、交接班的的责任，倡导认真执行核心制度，把关爱病人贯穿于整个医疗过程。

合理执行三级医师查房、三级医师负责、分级手术、分级护理及合理使用抗生素制度，把这些制度落实到位，通过病例书写、病案管理体现术前讨论、疑难危重病例讨论及危重病人抢救的合理性。认真执行核心制度，时时刻刻绷紧对与错的弦，无论是诊断还是医嘱治疗过程中用药、检查及手术等等每一个诊疗环节中，采取正确地诊疗手段，实施正规的诊疗措施，有效防范医疗事故及差错的发生。在急危重病人面前，认真执行危重病人抢救报告、急危值报告及临床用血审核制度。

做好常规会诊工作，强调急诊会诊要在10分钟内到位。重要强调是三级以上手术一定要进行术前讨论。疑难危重病人和死亡病例的讨论不可缺少，突出上级医师诊疗水平，集中诊疗优势，科学利用现代科技医疗技术不断总结经验，认真吸取教训，以更好地为病人服务。

3.提高病历及各种医疗文书的书写质量。

病历是疾病的诊治经过及疗效的原始记录，也是判断医务人员的医疗行为是否得当的法定证据。它不仅涉及到专业技术问题，还涉及日后可能发生的医疗纠纷赔偿问题。如果发生纠纷后，病历将成为认定医院及其医务人员的民事法律责任的一种重要依据。

鉴于病历在医疗及法律诸多方面的重要作用，当加强对病历书写基本功的训练，提高病历书写质量，确保病历的客观性、真实性、完整性。这样无疑对防范医疗纠纷的发生起到初步把关的作用，也对日后可能发生的医疗纠纷提供抗辩证据。但有一点要明确，只要病例归档，不能对其进行改动。否则，很可能会要承担严重的法律责任，法院仅凭提供虚假证据就可判定医方败诉。

4.加强医患合作，建立良好的医患关系，预防医疗纠纷的发生。进行医疗合作应取得患者及家属的支持，如果没有患者或者亲属的支持这样的医疗活动是相当危险的。当然，没有意外发生可能会相安无事；但是，如果有任何的闪失患者和家属就不是这样了，轻则浪费时间解释，重则吃医疗官司。所以，患者来诊疗不光光是技术性的医疗，还是情感性的医疗。做好医患沟通，完善相关签字，努力把把非医疗因素降低到最低限度。