手术管理制度（锦集12篇）由网友“猫依让忍”投稿提供，下面是小编整理过的手术管理制度，欢迎您阅读，希望对您有所帮助。
篇1：手术管理制度
一、手术开始前，器械护士应对所有器械及辅料，做全面整理，做到定位放置、有条不紊；
与第二助手、巡回护士共同清点器械、辅料等物品数目，每次两遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上；术中临时增加的器械或辅料应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上各物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合至皮下时再清点一次。
二、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口辅料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，与手术开始前全部送手术间。
三、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；
医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。
四、深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。
若做深部脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录在麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时与记录单数目相符。
五、体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；
腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止辅料遗留体内。
六、器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。
七、凡手术台上掉下的器械、辅料等物品，均应及时捡起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。
八、麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品做它用；
麻醉台上放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。
九、开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。
特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、辅料等物品的数目，共同签名，否则不得交接班。
篇2：手术管理制度
一、布局合理，分区明确，分为限制区、半限制区和非限制区。严格区分洁净及污染流线：设立手术室工作人员通道、手术患者通道和污物通道。
二、手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面擦拭高度为2-2.5m；工作区域每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。
三、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。
四、术前30min打开空调机组，提高空气的洁净度，保证手术质量。
接台手术前应自净30min。急诊手术在接到手术通知单时先开放空调机组然后再做其他术前准备。感染手术与非感染手术、有菌和无菌手术分室进行，如不能分室进行原则上先阴性后阳性、先无菌后有菌。
五、接台手术处理：接台手术人员在两台手术之间按要求再次洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套等，两台手术之间，做好空气净化消毒、地面及物体表面消毒。
六、手术器械及物品：一用一灭菌，原则上耐高温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法。对于不能耐高温首选环氧乙烷低温灭菌，在使用前严格检查日期、签名、化学指示卡并判断灭菌效果，以保证手术物品灭菌质量。
七、对感染和特异性感染等手术，所用的.器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。
八、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。
九、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品。应符合无菌操作要求。
十、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。
十一、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应新灭菌。
十二、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员手细菌培养，并做好录
篇3：手术管理制度
一、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。
二、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。
功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。
三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。
四、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。
洗手刷/海绵、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。
五、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。
六、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2―2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。
七、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹面应当是不易掉纤维的织物材料。
八、手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。
九、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。
十、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。
十一、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。
十二、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应视为污染。
十三、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。
十四、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。
十五、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域。
十六、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。
十七、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包括不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。
十八、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。
十九、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。
二十、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存。
二十一、手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。
耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒―清洗―灭菌程序进行。
洁净手术部医院感染预防与控制制度
一、进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服。
二、洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。
三、医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。
四、洁净手术室温度应在20℃~25℃；相对湿度为40%~60%；噪声为40~50分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室在手术中保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准（Ⅰ、Ⅱ级8Pa；Ⅲ、Ⅳ级5Pa；洁净区对非洁净区10Pa）。
五、洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启。
六、洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直到清洁、消毒工作完成。
Ⅰ~Ⅱ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，Ⅲ~Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟。
七、空气处理机组、新风机组就定期检查，保持清洁。
洁净手术部新风机组粗效网每2天清洁一次；粗效过滤器宜1~2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器每年更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。
八、消毒气体、麻醉废气的控制排放，应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。
九、排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞有时更换。
十、定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。
如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。
十一、负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。
过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次。
十二、热交换器机组散热器应当每周进行高压自来水喷射冲洗，并保持清洁干燥。
十三、对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当每周进行清洗去除污垢，并保持干燥清洁。
十四、对挡水板应当每周进行清洗，保持干燥。
十五、对凝结水的排水点应当每天检查，并每周进行清洁。
十六、Ⅰ~Ⅲ级洁净手术室和Ⅰ~Ⅱ级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态控制；Ⅳ级洁净手术室和Ⅲ、Ⅳ级其他洁净用房可能通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控；非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净。
十七、设专门维护人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。
十八、空气净化系统的送风末端装置应当保持密闭，不泄露。
十九、负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并且排风口安装高效过滤器。
二十、排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。
二十一、洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。
二十二、洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定。
二十三、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。
二十四、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。
二十五、每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。
二十六、每半年对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。
二十七、每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。
消毒供应室医院感染预防与控制制度
一、消毒供应室的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识；应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。
二、消毒供应室布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室，便于收、送；周围环境清洁、无污染源；通风采风良好。
三、医院应按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应中心处理和供应。
四、医疗机构应根据其规模、任务、消毒供应种类及工作量，合理配备清洗消毒设备及配套设施。
五、内部布局合理，分办公区域和工作区域。
工作区分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不昨洁污交叉或物品回流。
六、天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒；墙角宜采用弧形设计以减少死角。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座应采用嵌墙式防水安全型。包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气细菌菌落总数≤4CFu/(5min*9cm平皿）标准。
七、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。
对各类无菌包应认真执行检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。
八、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。
特殊感染性疾病（炭疽、破伤风、气性坏疽等）污染的器械应单独包装，明显标记，先经高水平消毒后再清洗；朊毒体感染病人用后的器械按照WS310.2-《清洗消毒及灭菌技术操作规范》有关要求处置。
九、器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。
十、器械、物品的清洗，应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类，选择正确的清洗方法。
耐热、耐湿的器械与物品宜采用机构清洗方法；精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机构清洗方法。
十一、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。
灭菌包必须包装严密、正确，捆扎松紧适宜，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅号、锅次等，使用化学指示胶带贴封。
十二、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。
十三、消毒供应中心应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯。
灭菌质量记录保留期限应不少于3年。对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。
十四、消毒供应中心所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料（含硬质容器、特殊包装材料）监测材料等，应符合国家的有关要求。
对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性珍无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。
十五、压力蒸汽灭菌器操作人员还必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗，遵章守制。
篇4：手术管理制度
一、各种操作要严格执行查对制度，正确接送病人，术中器械、敷料、缝针等都要经三人三次核对无误。
二、各项操作要严格执行，无菌，技术，操作原则，按操作规程完成各项工作。
三、毒、麻、限剧性药品的标志明确，专人专柜保管。
四、易燃、易爆物品、药品定位存放。
五、手术室电源、贵重物品等交接班，手术间设备检查无误，手术后关闭各种电源。
六、消防设备、医|学教育网搜集整理灭火器材等要定位存放。
七、节日、夜间非值班人员不准进入手术室，关好门窗，外大门上锁，如有紧急情况与部值班取得联系。
八、发生意外情况向护士长及院办报告及时解决。
九、对病人提出的疑问要耐心解释，尽量保持与手术医生一致，必要时让主管医生解释，对病人的态度要和蔼。
篇5：手术管理制度
1.进入手术室人员必须严格遵守手术室各项规章制度、操作规程。
2.定期进行手术室护士安全培训，组织学习有关的安全知识，宣传防护措施，提高安全意识，熟知应急灯、灭火器的放置地点，要求人人掌握灭火器的使用方法，熟悉安全通道及安全门的使用方法。切实做好防火、防盗、防特、防爆工作。
3.加强消防器材和安全设置的使用管理，始终保持手术室消防器械、安全门灯设置完好无损，保证安全通道畅通，紧急情况下可以快速疏散病人，安全员定期巡查，发现问题及时向有关领导报告。
4.发生火灾时应立即报警，停止洁净空调系统运转，切断电源及易燃气体通路，组织灭火及疏散人员。
5.专人专职保养维修室内电气设备，手术使用的仪器、设备定期检修，专人负责，保证性能良好。
6.使用各种气体时，应严格查对气体插孔是否正确，用毕及时拔下。
7.定期检查和维护平车，安全运输病人，搬运时动作轻巧、规范，防治病人坠床。
8.做好手术室的危险预防管理工作，术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，安全使用电刀;一般情况下不使用可燃性消毒剂，以防术中电刀火花引起燃烧，病人体内已有心电起搏器、心内导管等装置，术中操作应谨慎，预防电击，冲洗时勿使病人躯体潮湿造成电致伤;心电监护电极片粘贴于病人非受压部位。
9.任何手术必须签订手术知情同意书，未签订的不得手术。重、危大手术科主任签字交医务科审批后方可手术。抢救病人除外。
10.术前按手术要求准备体位用物及软垫，要求安全、俱全。术中用约束带固定肢体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。
11.各类手术器械使用前须确保灭菌合格，并检查器械及其附件的完整性，确保功能良好，各类敷料使用前必须确保无破损、无潮湿、灭均合格。
12.术中输血用药严格执行三查八对，所需用物必须按规定进行核对，并认真记录签名，数量无误才能关闭切口;增添物品时及时登记，掉下手术台的物品及器械要妥善保存在固定处
13.严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管理，应有专人负责清点。
14.严禁在手术室使用明火，易燃易爆药品应固定有数并专柜上锁保存，使用氧气时应注意严格按操作规程进行，做到“四防”(防火、防震、防油、防热)。
15.私人贵重物品严禁带入手术室或自行保管好。
17.除本科室值班人员外，其他人不可留宿。有特殊情况，须经领导批准。
篇6：手术管理制度
一、应急预案
一、停电或突然停电的应急预案
1、接到停电通知后，了解停电时间，根据情况立即做好停电准备。备好应急灯、手电筒、氧气枕、吸引器(蓄电池)等。
2、突然停电后，立即开启照明应急灯，并立即寻找抢救病人机器运转的动力方法。任何人员不得离开手术间及病人。护士长或值班室人员立即与电工组联系，了解停电的原因及时间，根据情况及时采取措施，并做好记录。
3、气管插管全身麻醉病人，备好氧气枕及简单呼吸器等，使用简单呼吸器维持呼吸。连硬麻醉及麻醉清醒病人，应做好心理安慰工作，手术人员在手术间不得大声喧哗，以免引起病人恐慌。
4、设备维修员与护士长要加强巡视，了解各手术间手术进行情况及应急照明情况。特殊情况积极采取补救措施，对无法使用电刀止血的'病人，应备好止血材料和止血药品，以备急用。
二、病人病情突然发生变化的应急预案
1、应立即通知医生、护士长或值班护士，组织人员积极配合医师及麻醉师进行抢救。
2、立即准备好抢救物品及药品。
3、必要时通知相关科室进行会诊。
4、某些重大抢救或特殊病人抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班室。
5、做好病情及抢救记录。
三、病人坠床/摔倒的应急预案
1、病人不慎坠床，摔倒，立即奔赴现场，马上通知医生给予处理。
2、首先判断病人意识，并立即测血压、心率、呼吸等，密切观察病情变化。
3、医生到场后，协助进行检查，提供信息，遵医嘱进行正确处理。
4、如病情允许，将病人移至手术床上。
5、遵医嘱开始鼻翼的检查及治疗。
6、向上级领导汇报(夜间通知院总值班室)。
7、认真记录坠床/摔倒病人的经过几抢救过程。
四、病人发生输液反应时的应急预案
1、病人发生输液反应时，应立即停止所输液体，更换输液器，并维持静脉通路，遵医嘱给予相应的处理。
2、情况严重时就地抢救，必要时进行心肺复苏。
3、建立护理记录，记录病人的生命体征、一般情况和抢救过程。
4、发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、消毒供应中心、护理部和药剂科。
5、输液器和药液及时封存以备检验。
五、病人发生输血反应时的应急预案
1、病人发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。
2、报告医师及护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。
3、对病情较重的病人，备好抢救药品及物品，配合医师进行紧急救治，并给氧气吸入。
4、一般过敏反应，应密切观察病人病情变化，做好记录，安慰病人。
5、按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。
6、怀疑溶血等严重过敏反应时，保留血袋及抽取病人血样一起送输血科。
7、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。
六、停水和突然停水的应急预案
1、接到停水通知后，尽可能多备用水。
2、突然停水时，白天与维修组联系，夜间与院总值班室联系，汇报停水情况，查询原因，并做好记录。
七、遭遇暴徒的应急预案
1、遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。
2、设法报告保卫处，夜间通知院总值班室，寻求在场其他人员的帮助。
3、安抚病人家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪、尽力保证病人的生命安全及国家财产安全。
4、暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。
5、主动协助保卫人员的调查工作。
6、尽快恢复正常医疗护理工作，保证病人的医疗安全。
八、火灾的应急预案
1、发现火情后，立即呼叫周围人员组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班室。
2、根据火势，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。
3、发现火情无法扑救，马上拨打119报警，并告知准确方位。
4、关好临近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。
5、将病人撤离疏散到安全地带，稳定病人情绪，保证病人生命安全。
6、尽可能切断电源、撤出易燃、易爆物品并抢救贵重仪器设备及科技资料。
7、组织病人撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱病人用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐姿势快速前进。
九、地震的应急预案
1、地震来临，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。
2、发生强烈的地震时，需将病人撤离病房，疏散至广场、空地。撤离过程中，护理人员要注意维护好秩序，安慰患者，减少病人的恐惧。
3、紧急情况不能撤离时，叮嘱在场人员及病人寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护好头颈、眼镜，捂住口鼻。
4、维持秩序，防止混乱发生。
5、注意防止有人趁火打劫。
十、发生差错事故的应急预案
1、一旦发生差错事故，应立即通知护士长。
2、控制局面，组织有关人员进行抢救，并积极采取补救措施，尽可能减少损坏。
3、保留相关的物品或药品，以便化验检查。，
4、事情过后，护士长组织相关人员，详细了解事情经过及发生原因。24小时内当事人写出事情经过、发生的原因。
5、按程序上报护理部。科室根据有关情况写出处理意见及整改措施，上呈护理部。
十一、停气的应急预案
1、突然停气时，消毒人员应立即询问锅炉房停气的原因，了解故障情况，汇报护士长。
2、护士长了解情况后，应立即与总务处联系，了解停气的时间及范围，如系局部故障造成的临时停气，应及时与供应室联系，考虑到供应室物品的灭菌。
3、如停气范围为全院性，了解情况后，应及时汇报医务部，护理部，总务处等上级部门，协商解决手术室物品灭菌问题。
篇7：手术仪器设备管理制度
(1)手术器械一律由手术室负责申领、保管及统一提供使用。
(2)手术室负责常规手术器械订购,购置专科特殊器械应先由专科提出意见,经与手术室共同商榷后再购买。
(3)建立手术器械专柜,按专科进行分类放置,专人管理。
(4)手术器械包按手术所需进行器械组合,建立手术器械清点本便于清点,避免丢失。
(5)器械护士术前一天根据手术通知单准备常用及特殊专用器械。
(6)严禁将手术器械拿出手术室或私自挪为他用或更换。本院医生、进修医生、实习医生不许私自携带手术器械在手术室使用。
(7)手术器械使用后擦干血迹，检查完整性后送往消毒供应中心消毒灭菌。
(8)手术器械原则上不外借，确需借用时，必须经有关部门审批，并征得手术室护士长同意后，凭借条外借。
篇8：手术仪器设备管理制度
1、手术室所有的仪器设备均由外科护士长统一进行管理，定点放置，由外科护士长指定专人负责，使用后应立即放回固定的位置。
2、手术室仪器配备及报废时需办理相应的出入库手续。入库仪器登记造册(仪器设备登记本)填写内容：仪器的名称、编码、型号、数量、购买时间及配件。收集资料：使用说明书、操作手册、维修手册等，并分类保管。
3、手术室仪器设备一般不得外借，特殊情况需要外借的需经外科护士长同意后，在仪器设备外借登记本上登记，由外科护士长、手术室仪器设备负责人和借出人共同签字，登记内容：借出仪器的`名称、编码、型号、数量、配件，借出及归还时间、完好性、性能状态，手术室仪器设备负责人负责对借出仪器进行性能状态检查。
4、每半年外科护士长对手术室内所有仪器设备对照固定资产卡片进行清查一次，做到账实相符。
5、所有仪器设备的使用保养均由专人负责，专科设备仪器尽量专科使用，使用后要保持清洁，每日擦拭。
6、大型仪器设备一般不随意搬动，以免造成损坏，由于日常养护及术间清理的需要，推送仪器要做到轻、稳、准、快，养护完毕要及时归位，所有的`导联线应顺势缠绕或排布。
7、仪器上配挂操作程序，所有人员必须按操作规程使用，发现问题及时告知责任人进行维修保养。
8、新购进的仪器设备必须经专业人员培训后使用，未经培训人员一律不得擅自进行仪器设备的操作。
9、设备故障由设备维修专职人员进行维修，并做维修记录。
10、定时检查手术室各种仪器设备的完好性，以使设备处于良好的备用状态，并及时登记、反馈。使用频率高的仪器应每季度检修一次，使用频率低的仪器每半年检修一次，并按质量标准进行检查，重点是开机时的噪音、零配件的固定情况、输出功率、电源等。
11、医疗仪器设备由于损坏、破旧不能修复需要报废的设备，应按规定填写报废单，执行报废流程，并登记在册。
12、有遇交接班情况(人员流动)时，取出帐册一一核对并登记交接班日期，做到严密交接，防止使用时出现管理上的盲区，在交接班登记本上要有交班者、接班者及第三人的签名。
篇9：围手术期管理制度
第一章 总则
第一条 围手术期管理是指医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的规范管理的总称。为了使风险防范前伸，构建安全屏障，根据卫生部发《围手术期管理制度》，结合我院实际情况，将医院原有的有关围手术期的规章制度和新制定的内容进行整合，制定我院《围手术期管理制度》，以期达到提高医疗质量，防范风险和减少医疗纠纷的目的。
第二章 手术医师资格准入管理
第二条 依据医院宝发87号《手术分级管理制度》文件要求，医院对手术医师实施分级授权和资格准入管理，对手术医师定期进行能力评价与再授权，确保每一位医师的实际技能水平与手术资格、授权相一致，保证外科手术质量和患者的医疗安全。
第三条 各手术科室应严格执行手术分级管理制度。根据手术权限资质的具体要求，将责任落实到每一位执业医师。手术通知单、麻醉记录单、手术记录的开具（或记录）人与手术医师资格分级授权名单必须保持一致。
第四条 重大手术（三级及以上手术）及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师或以上职称的医师或科主任担任术者，同时须上报医教科备案，进修医师、实习医师均不得独立实施手术。
第三章 手术前管理
第五条 病情评估与术前讨论
1、患者入院后，经管医师应根据患者病情完善相关检查。根据患者病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断等信息对患者做好病情评估，遵循诊疗规范指南拟定诊疗和手术方案，并记录在病历之中。手术方式的选择应根据病史、体格检查、诊断资料以及将要对患者施行的手术风险及利弊，而且要考虑入院评估、诊断检查和其它可及的信息，选择合适的手术方式和最佳手术时间。手术方案的内容包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策，且应考虑手术是否需要分次完成。
2、对重大（三级及以上手术）、疑难、破坏性（重要脏器切除、截肢等）、高风险、特殊身份患者（本院职工及其近亲、社会名流）及新开展的手术，由科主任把关进行术前讨论，在病历当中书写术前讨论记录，并将讨论情况详细记载在《疑难病历讨论登记本》中。
此类患者的术前讨论记录，应由科主任或主任（副主任）医师主持，参加人员包括手术医师及科内其他外科医师，必要时应请麻醉师、护士长、护士及其他科室相关人员参加。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范
措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。必要时请医教科协调组织参与。
3、重大疑难手术审批制度：≥70岁、四级手术、病危患者手术、疑难手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份患者及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写《重大手术计划报告书》（附件1），要求必须填写主诉及简要病情、特殊病史及其他相关项目，经科主任审核签字（盖章无效），家属签署意见后，于手术前一日下午三点前报送医教科，医教科将在下午3―5点审批手术，并根据病情及风险性做出同意、暂停、停止手术等批示，特别情况须报知主管院长。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。
原则上重大疑难手术不得安排在重要节假日期间及前1―2天进行，特殊情况需请示医教科主任后安排。
4、麻醉前风险评估：麻醉医师须对所有手术患者进行评估，术前24小时查看患者，并做好评估，如实填写麻醉前评估表。疑难复杂病例，必须由麻醉科主任主持进行评估、讨论（附件2）。
5、手术前风险评估：该表由主管医师填写，并评分、评估风险。手术前一天下午3点前必须完成。疑难复杂病例，由科主任主持进行风险评估及讨论。术前评分为极高危险的须报医教科或主管院长审批，根据具体情况必要时组织多科会诊。骨科、外科使用手术风险评估表（附件3），仍旧沿用APACHE II评分标
准（附件4）。内科介入手术及有创操作的术前风险评估可参考外科风险评估表并结合专科特色自行制订。
6、手术前对不正常的相关指标须做必要的记录、分析和处理；有不利于手术的疾患，及时申请相关专业科室会诊。
7、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。
8、医院不允许跨专业进行手术。
第六条 履行手术前患者知情同意
手术前术者及麻醉医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。具体的术前告知内容应包括：
1、患者病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目、可能的并发症、其它可选择手术方式等内容。
2、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在调整手术前要向患者、家属或委托人充分说明，征得同意后签字。
3、手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可供选择的办法；三级及以上手术原则上必须备血。
4、手术前谈话由主刀医师进行，重大手术、疑难手术、特殊手术实行全方位多层次谈话，必要时留有音频资料、或采取“行政谈话”，知情同意结果记录于病历之中，并签署手术、输血知情同意文件。
5、手术中植入材料可供选择的类型及相关费用，应签署相关知情同意书。
第七条 手术部位标识制度
1、为保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，保证手术安全，医院实施手术患者手术部位标识管理。手术部位体表标志是作为手术部位的再次确认，并不能代替其他的甄别、核对方式。
2、手术主刀医师应在手术前备皮后用记号笔或其他方式对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同核对，并确认。病房护士必须于手术当天送患者前检查确认，并与手术室护士交接。
3、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。
第八条 术前准备
1、麻醉科医师在接到手术申请单后应及时做好术前访视和术前会诊工作。麻醉医师应将访视、会诊情况和处理意见及时反馈给经管医师。术前访视和术前会诊必须有麻醉执业医师担任，凡三、四级手术和高龄、高危、疑难手术患者必须由主治以上麻
醉医师亲自做术前访视和术前会诊，以保证麻醉及手术的顺利开展，如准备不充分有权暂停手术。
具体要求参见麻醉科相关管理制度。
2、手术室接手术申请单后应及时安排手术，并通知手术科室，手术室应做好手术相关的准备和工作，包括特殊器械的准备等。
3、根据手术治疗计划/方案进行手术前的各项准备，术前，责任护士或主班护士遵医嘱对手术患者进行术前准备及查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术部位），经查对无误后，对手术区域进行皮肤准备，并根据手术要求决定手术区域的处理（是否包裹、固定）。护士长应对术前护理工作实施情况进行检查，确保准备无误。
4、主管医师及主刀医师在手术前核查各项术前准备，包括手术部位标记无误、手术和麻醉知情同意书、输血知情治疗同意书等。准备输血的患者血型、感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）及术前备血完成，并完成术前小结、术前讨论等。进手术室之前，术前各项准备均应全部完成。
5、手术医师填写《手术患者信息识别卡》（附件5）基本信息部分，与患者共同核实标记手术部位，并完成第一部分签名。
6、因特殊原因暂停手术者，须于手术日8点之前通知手术室。
7、所有术前准备医疗行为应在病历上有记录。
第四章 手术日管理
第九条 手术室接患者时，病区护士和巡回护士共同核对床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等交接班记录表上的内容，并填写《手术患者信息识别卡》第二环节信息核实人部分，同时与患者一起，三方再次核对确认手术部位体表标识后签字。患者进手术室前须摘除活动性义齿，贵重物品由家属保管。
第十条 手术安全核查
1、手术安全核查严格执行卫生部《手术安全核查制度》，适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
2、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
3、手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成，并逐项填写《手术安全核查表》(附件6)。
4、实施手术安全核查的内容及流程：
（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
6、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
7、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
8、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
第十一条 手术过程管理
1、手术过程中术者对患者负有完全责任，助手必须按照手术要求协助手术。对手术中发现的疑难问题，必须请示上级医师，必要时告知行政管理部门。
2、手术过程中麻醉医师应始终监测每位手术患者术中及术后麻醉恢复的生理状态，监测的内容与患者病情及所实施的手术相符合，并记录于病历中，不得擅自离岗。
3、手术中如确需更改原定手术方案及手术者、或决定切除术前未拟定的脏器、临时增加使用贵重耗材、或更改耗材型号等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医教科或主管院长报告；并须再次征得患者、或家属、或授权委托人第一文库网同意并签字后方可实施。
4、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术记录单的.背面。
5、术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
6、如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理，并及早向科主任、医教科长或主管院长、总值班汇报，以便调动各方力量予以支援。
7、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。
第十二条 手术物品清点规定
1、每位手术患者按惯例填写统一规格的手术护理记录单；手术结束时应再次核对缝针、敷料、器械等物品，手术用物的清点严格执行“三关”（手术前清点、关闭切口前核对、关闭切口后核对）清点制并记录，由手术护士填写《手术病人入室核对及器械清点单》，手术主刀医师与手术室巡回、洗手护士共同完成清点核对后夹入病历，随病历留档。
2、关闭切口前，当手术用器械及其他物品的清点没有完成时，手术医师必须自觉暂停操作，待确认无误才能继续。若有数
字不符或用物完整性欠缺的情况，不可擅自关闭切口，必须待寻找到或经辅助检查确认体内无遗留物后方可关闭切口，此经过须汇报医教科和护理部，三方签名后留证，确定专人进行回访
3、手术结束后，由手术医师i、麻醉医师、巡回护士共同填写《手术患者信息识别卡》第二环节信息核实人部分。
第十三条 手术室标本送检制度
术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，巡回护士需在标本容器上注明：科别、姓名、住院号、病区、床号、标本名称，由手术医师填写病理检查申请单。送检申请单中“姓名、住院号、床号、手术部位、标本名称”等不能缺项。涉及左右部位的标本应在申请单及标本袋上标明左、右，病理报告单也以同样方式标明。标本内容必须和申请单一致，标本和申请单由手术室专人同时送达病理科，由病理科工作人员接受，核对无误后签名。未及时送检或未添加足够的标本固定液而造成诊断困难，要追究当事人责任；造成标本遗失而引起医疗纠纷，则按相关规定处理，除规定送检标本者外，其他人员未经同意，不得自取标本。各类病理检查标本必须严格执行签收查对制度。
术中快速切片送检：
（1）手术中需做冰冻切片时，切的标本及时交巡回护士，巡回护士将标本放入标本袋内。
（2）巡回护士将标本交至专人将标本送至病理科。
（3）手术中快速冷冻切片报告以口头和书面双重形式执行。口头报告在收到标本后30分钟以内，电话报达手术间，要求主刀医师或一助接听并复述诊断；病理科和手术室须分别做好书面报告登记工作。
其他标本送检按照手术室相关规定执行。
第五章 手术后管理
第十四条 日常管理
1、手术结束后，手术者对患者术后需要特殊观察的项目及处Z（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。
2、破坏性较大手术患者、术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全患者，原则上术后先送重症监护室，待生命体征平稳后转回病房。
3、麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻患者，麻醉医师应严格依照麻醉患者恢复标准，确定患者去向（术后恢复室或病房或重症监护室)。并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。认可其复苏后亲自送回病房，安Z患者，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
4、根据每一位患者手术后医疗、护理需要的不同，制定手术后患者医疗、护理和其它术后服务计划并有记录：包括护理级别、治疗环境、后续监测或治疗、是否需要药物治疗，并着手制
定术后治疗计划，计划必须记录于病历中，确保恢复期或康复阶段患者服务的连贯性。
5、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后立即完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后并发症的预防措施等。手术情况及术后注意事项（包括药物注意事项）须向家属交代清楚，必要时请家属或授权委托人签字。
6、手术记录由主刀医师在术后24小时之内及时、准确、真实、全面地完成；教授主刀的手术，可由第一助手记录。术中病情危急、生命体征不稳定者术后应立即完成。记录的内容包括：术后诊断、手术医师与助手的姓名、实施手术名称、术中所见和手术操作过程、手术标本处Z，出血量与输血量等重要信息记录须与麻醉记录保持一致。
7、凡实施三级以上手术或接受手术病情复发的高危患者时，手术者应在患者术后12小时内查看患者。如有特殊情况必须随时查看患者并做好书面交接工作。手术主刀医师在术后24小时内必须查房一次，并有相应的病程记录。术后3天内每天至少有1次上级医师查房记录。
8、加强术后患者的预防和处理，术后根据病情、病原体微生物、药敏试验选择有效的抗菌药物。危重患者要及时进行实验室监测，避免二重感染。具体按照《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法规的要求执行。对特殊治疗和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
9、手术后并发症的预防具体措施必须到位；所有手术均应有预防“深静脉栓塞”的相关措施。
10、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术、或放化疗等。
11、病理结果报告存病历之中，当与术后诊断不一致时，需行病例讨论，其结果应有记录。
12、对于住院期间或出院后出现相关并发症的患者，主管医师及接诊医师应立即报告科主任，及时查看并认真进行处理。对出现可能致死、致残性并发症的患者，要求留院或住院治疗。
第十五条 非计划再次手术报告制度
1、非计划再次手术（指原手术的直接或间接并发症导致的再次手术）是手术质量的重要部分，各手术科室均应实施非计划再次手术报告制度。科室主任主持对所发生的非计划再次手术的原因组织讨论，总结经验教训，尤其是对于手术后因出血与血肿，脏器、神经损伤而重返手术室再次手术的病例，要从手术适应症的选择、技术改进、以及手术医师的资格与授权等方面加以持续改进，从而提高手术质量与患者安全。
2、《非计划再次手术报告表》应包括：患者姓名、性别、科室及床号、住院号、疾病名称、第一次及前一次手术时间、手术医师、手术名称、再次手术时间、手术医师、手术名称、主刀对原疾病及第一次手术情况介绍、主刀对再次手术情况的原因分析、认识及经验教训、科室对再次手术的总结、分析、提出改进方式，格式见（附件7）。
3、对所有非计划再次手术的手术科室应有专人负责登记并填写《非计划再次手术上报表》，再次手术前一天上报医教科。
4、对急诊抢救性质的非计划再次手术，减免报批程序，但事后仍应按程序进行讨论。
5、医教科对再次手术要进行认真调查、了解、分析研究，明确再次手术原因，以便总结经验，并对科室是否作出讨论进行考核。“非计划再次手术”纳入对手术科室质量评价指标，也是对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
第六章 手术安全监测与管理
第十六条 建立和完善手术科室各项规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、质量安全指标与安全管理核心制度来保障手术患者安全，通过对手术质量相关数据的监测，定期评价医疗质量，促进持续改进。评价的重要内容有：
1、手术并发症的预防与控制指标，是科室的质量、安全管理与评价的重点内容。
2、定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。
3、实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。
4、建立手术质量管理数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、术后非计划再手术例数、医师执行情况、手术风险分类等
信息。与运用数据表明手术科室手术质量变化趋势，手术治疗能力层次。
第七章 急诊手术与急诊抢救手术
第十七条
1、急诊手术是指病情紧迫， 经医师评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。
2、急诊抢救手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。
3、手术室保留一间手术室为急诊专用，择期手术不得占用。 同时有两台以上急诊手术，手术室应立即安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排，相关科室必须服从安排。
4、急诊手术权限由当天值班的最高级别医师或科主任决定。预期手术的类别在值班医师手术权限级别内时，科室通知并可施行手术。高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急上报主任审批，需要时再逐级上报。
5、急诊手术病人所属科室，负责完成各项必需术前准备：如：血常规、尿常规、凝血功能、血型、电解质、感染监测（乙肝三项，艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒特异性抗体）的血样的抽取、备血等术前准备，抢救手术可仅留存血样。
6、医技科室应全力配合急诊及抢救手术患者的医学检查，以
最快速度出具报告，医师可在检查申请单上标注“急”或“抢救”字样。
7、急诊手术前要做好风险告知，特别应强调急诊手术属于紧急抢救措施，风险极大，患者可能存在其他疾病，或其他部位病损还需明确、治疗，甚至进一步手术抢救治疗可能。
8、急诊手术前麻醉医师必须检查手术患者，如术前准备存在禁忌症，麻醉师应详细记录并有权延期手术。
9、决定手术后，急诊手术应在半小时前通知手术室，麻醉科及手术室必须在半小时内做好手术准备，急诊抢救手术，在通知手术室后，立即由手术医师或手术室护士护送病人进入手术室。
10、开放性创伤患者，应严格执行无菌操作原则，入手术室前应完成简单包扎、污物清理工作、更换手术衣服等，紧急情况下酌情处Z。
11、急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限，且上级医师确实因特殊原因无法到场的情况下，手术医师应立即汇报上级医师或向科室主任请示，在上级医师口头指示、科主任同意的前提下，有权按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。该类情况必须事先向医教科或总值班报告，并在24小时内补办科室书面材料至医教科。
12、在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，
不得延误抢救时机。
13、急诊抢救手术术前准备以抢救患者生命为前提，所有程序尽量简化，开通一切绿色通道。
第八章 手术室出入管理规定
第十九条 设专人管理手术室的进出，非本室人员及非手术人员未经许可不准擅自进入手术室。凡是进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、鞋，戴好口罩，离开手术室时交还，注意内衣、头发勿外露，颈部无挂件。不准带私人用物进入无菌区。
第二十条 凡观摩手术或参观手术室建设者，须持有效证
件，参观内容经医教科或院办出具书面意见后，在手术室接待人员的引领下更衣进入手术室。参观人员须遵守手术规章制度，在指定手术间参观，不得随意走动、高声谈笑、任意碰摸、摄影录音等。参观人数，每台不超过2人，参观人员无权与家属交谈手术有关情况，参观人员与手术医师须保持手术无菌原则规定的距离。
第二十一条 外院专家来我院手术，须经医教科批准同意后方可进入手术室实施手术，必要时须经分管院长审批。
第九章 处罚
第二十二条 将本制度条款纳入医院考核标准，对于违反上述规定的科室及个人，一经发现，按照医院相关规定严肃处理。
第二十三条 对于违反上述规定引发纠纷，参照我院《医疗纠纷责任追究制度》相关规定，予以严肃处理。
1、所有带※符号的项目评分参照：
有评分软件，可供下载。）
APACHEⅡ。（医教科备
2、所有带※符号的项目必须做出评分。其他的必须表明正常异常。
3、所有带※符号的项目分数总和作为最后的总评分。
4、神经系统评分：评分=15―Glasgow评分。
5、总评分作为手术风险评估的主要依据。
6、意外和并发症，死亡风险评估依据总评分外，参考其他项目。
7、一个脏器功能衰竭直接进入高危手术。
8、风险评估表必须在术前一天完成，作为术前谈话和麻醉评估的依据。
9、有其他内容时，填入备注。
10、以下手术必须报医教科或主管院长审批：
1）所有四级手术；年龄超过70岁的患者手术。
2）总评分＞20分或手术风险极高危的手术，死亡风险、意外并发症风险极高危的手术。
3)新开展的手术，有外请教授参加的高难手术。其他重危患者的手术。
4)本院职工及其近亲、社会名流的手术。
篇10：准分子手术管理制度
准分子手术前注意事项
准备接受近视准分子手术的朋友，一些术前注意事项不得不知。这关系到你的术后效果和视力恢复情况。在这里，我们为大家介绍一下准分子手术前的一些注意事项。
（1）术前3周内请勿戴硬质隐形眼镜，术前1周内请勿戴软质隐形眼镜。
（2）术前请遵医嘱每天滴用抗菌素眼药水左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥）每日6次双眼；羟糖苷滴眼液（新泪然）每日4双眼；普拉洛芬滴眼液（普南扑灵）每日3次术眼。未经医生许可，请勿自用其他药物。术前用药时间不足3天的按医嘱改变点药频率。
（3）滴眼药时药液不宜直接滴在角膜上，请勿用力闭眼，以防药液外溢，也勿使瓶口碰到眼睑、睫毛或其他物品，以免污染。若医生嘱咐滴用两种以上眼药水时，不同的眼药水应交替点滴，每次间隔10分钟，每次使用前应将眼药水摇匀。所有眼药均为白天应用，如每日6次点眼即为白天12小时内每间隔2小时一次。
（4）手术当日清洁面部，请勿使用任何化妆品和香水。
（5）术前进食易消化食物，请勿空腹或过量进食。
（6）术前一日请洗头、洗澡、剪指甲，做好个人卫生。
（7）术前尽量做一两次定向注意训练，即双眼注视一点1分钟左右。注视训练请按如下步骤进行：摘掉眼镜，平躺在床上，双眼睁开，右手挡住右眼，左臂伸直并伸出食指，左眼盯住食指尖，保持1分钟，然后交替练习另一只眼睛，多训练几次，直至达到训练时眼睛能够不转动就可以了。其目的是为了更好的配合手术。（训练的过程中可以眨眼，但请保持眼球不要转动）。
（8）术前若感冒或身体有特殊不适请告知医生。
（9）术前尽量穿矮领衣服，别戴首饰及贵重物品。
（10）请安排一位亲友陪同手术并在术后护送，请勿带小孩随行。
（11）为了术后使眼睛得到很好的恢复，不宜在工作繁忙时接受手术。
（12）请随身携带身份证或其它有效证件，以便手术时核对姓名，避免出现差错。
篇11：准分子手术管理制度
术前准备：
眼科常规检查、散瞳验光、角膜地形图、角膜厚度检查、主观验光、角膜知觉、泪液量和泪膜破裂时间等周密的检查，高度近视还要仔细检查眼底状况。适应证：
1.年龄18----60岁。
2.屈光度数稳定在2年以上，尽量排除假性近视。
3.矫正屈光范围。
近视：Lasik最好不超过-12.00D。
PRK不超过-6.00D
Lasek最好不超过-8.00D
Epi-lasik最好不超过-8.00D
散光：
最好不超过-6.00D
远视：
最好不超过+6.00D
4.角膜厚度＞450μm.
5.无其他眼病及眼科手术史。
6.戴软性角膜接触镜者需脱离2周以上再进行检查。
7.身心健康，无影响伤口愈合的全身病。患者自愿接受治疗并能配合。
禁忌症：
1.圆锥角膜。
2.严重干眼症。
3.眼部活动性炎性病变者：如急性结膜炎、睑缘炎、角膜炎、虹膜炎等。
4.眼突症。
5.全身免疫性、结缔组织病。
6.瘢痕体质。
7.角膜过薄者。
8.对手术要求极高，思想负担较大者。
准分子手术方法
一.准分子激光角膜切削术（PRK）
为早期的激光手术，由于手术后疼痛时间长、用药时间长、恢复慢、预测性差、角膜雾状混浊和回退率较高，因此较少采用。
二.准分子激光角膜原位磨鑲术（LASIK）
其设计比PRK更符合人眼角膜的解剖生理特性，术后视力恢复更快，屈光状态稳定，无
雾状混浊，无明显疼痛等优点。被广泛应用。
方法是：用角膜刀制作一个直径8～10mm、厚130～200μm带蒂的角膜瓣。在角膜瓣下
的实质层采用准分子激光经行消融。
手术的关键是角膜瓣制作。在以往很多并发症都是与角膜瓣有关，比如不全瓣、碎瓣、纽扣瓣、游离瓣以及术后的角膜上皮内生和瓣下置入、角膜瓣溶解等。都不同程度的影响手术的质量和视力恢复。
三.准分子激光上皮瓣下角膜磨鑲术（LASEK）
是综合了PRK和LASIK某些特点的一个较新的屈光手术方式，它以上皮瓣代替
角膜瓣，试图克服了PRK术后的疼痛，上皮下混浊（Haze）等并发症，又解决某些患者的角膜较薄而不能用LASIK手术的问题。其缺点是LASEK相对LASIK的术后疼痛较重些，恢复到最佳视力较慢些，用药时间长，有些患者尤其是高度近视患者会出现Haze.
适应证：
1.最佳适应症为低中度近视。
2.相对LASIK，LASEK还适合角膜薄、近视度数相对较高不宜行LASIK
者，建议屈光度数不超过-8.00D。
3.睑裂较小，异状胬肉或外伤瘢痕等不易安置负压吸引环者。
4.角膜曲率特别高或低，制作角膜瓣风险相对较大者。
5.视网膜周边变性或有网脱手术史者。
6. PK或PRK术后再手术者。
7.角膜基底膜病变者。
8.复发性角膜上皮剥脱者。
9.轻中度干眼证者和眼睛受到撞击容易造成外伤者。
禁忌症：酒精过敏者。其余相同。
方法：
主流的制瓣方法是用乙醇浸润角膜上皮，选用不同直径的上皮环钻，缺口区置于预留瓣的位
置，以瞳孔中心为中心，垂直加压于角膜上，滴加18%～20%乙醇于环内，
浸润时间为10～25s。平衡液快速冲洗后，立即用角膜上皮铲轻刮角膜上皮，
使其在基底膜部与前弹力层分离。因为中央部比边缘疏松，更易分离，根据
习惯保留瓣蒂的位置，然后进行激光切削。
四.机械罚准分子激光上皮瓣下角膜磨鑲术（Epi-LASIK）
是20xx年8月由希腊医生发明的。是在LASEK的基础上发展起来的一项屈光手术，试
图避免LASIK类手术制作角膜瓣时可能发生一些潜在风险，避免LASE
K类手术中使用酒精所产生的.不良影响，融合LASIK和LASEK2种手术方式的优点。
实际上是一种机械制瓣法的LASEK手术。他利用旋转上皮刀制作厚度仅50μm左右的活
性上皮瓣，而非LASEK酒精浸润泡后的上皮瓣。其中术后比LASEK刺激症状小，Hase形成更轻，同时较之LASIK的角膜板层瓣又大大节约了角膜厚度，瓣越薄则术源性像差越小，视觉质量就越高。
五.准分子激光角膜原位联合瓣背面磨鑲术（LASUK）
是在LASIK基础上，将过去保留的部分近视在角膜瓣背面切削以期达到全部矫正的术式。适应证：角膜相对较薄，LASIK方法不能全部矫者，过去多采用保留部分近视用LASIK
来完成手术，或采用LASEK手术进行完全治疗，但LASEK术后恢复时间长，
患者不能接受。
个体化准分子激光屈光手术
1. TOSCA角膜地形图支持下的个体化手术：
是角膜地形图支持下的个体化手术，是专门为某些在局部具有较大梯度变化
的角膜而设计的解决方案。对于规则散光和偏中心切削的结果是令人鼓舞的。
必要条件：
a.精良的角膜地形图仪。
b.配套的软件程序。
c.小光斑、飞点扫描准分子系统。
d.主动眼球跟踪系统。
缺点：
它只是对角膜前表面的屈光状态进行矫正，而为考虑可能影响视觉功能的角膜后表面、晶状
体、玻璃体等结构，因而矫正是不完全的。
2. WASCA波前像差支持下的个体化手术：
是波前像差支持下的个体化手术。波前像差仪则给出整个眼睛包括角膜、晶状体和玻璃体在内的全部波前像差分布。
角膜地形图引导的个体化切削应用角膜地形图提供的信息，用准分子激光
将角膜形态中的不规则处改变为光滑规则的形态；波前像差引导的个体化切削是根据波前像差仪提供的信息，测得的像差以角膜便表面不规则的形式表达出来，然后用准分子激光对角膜表面进行精确的亚微结构塑性。它与TOSCA的区别在于它不仅仅停留于得到一个光滑的角膜表面，而是旨在使投射到角膜的每一点均能在黄斑处准确的聚焦，从而最大限度的发掘人眼的潜在视力。
3. Q—值调整个体化手术（F--CAT）：
篇12：准分子手术管理制度
为确保医疗质量和手术安全，加强我院各级医师的手术及操作的管理，预防医疗事故发生，根据20xx年卫生部颁发的《医疗机构手术分级管理办法》，《医疗机构管理条例》，《中华人民共和国执业医师法》结合我院实际制定本制度。
一、手术分级
（一）一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。
（二）二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。
（三）三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。
（四）四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。
二、手术医师分级
手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：
（一）住院医师
1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。
2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
（四）主任医师
三、各级医师手术权限
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。
（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。
四、手术审批权限管理
手术审批权限是指对施行的不同级别手术以及不同情况，不同类别的手术审批权限，按以下要求经审批后方可开展：
(一)常规手术审批
1、一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。
2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。
3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务科备案。
4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务科备案。
(二)特殊手术审批
1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术：
（1）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；
（2）同一病人24小时内需再次手术的；
（3）高风险手术；
（4）邀请外院医师参加手术者的；
（5）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；
（6）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。
2、特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
3、第（2）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急
的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务科、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办审批手续。
4、第（5）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
5、第（6）种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。
（三）高度风险手术
高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报技术委员会审批，获准后，手术科室主任负责签发手术通知单。
（四）外出会诊手术
本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其按本规定的相应手术级别。
在《医师执业证书》注册地点外开展手术的需按《执业医师法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。
（五）急诊手术
在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（六）具体实施手术的相关规定
手术审批、通知必须提前书写《手术通知单》，按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。
（七）手术权限评估
医院学术委员会每年要对手术医师进行技术能力评估，应当根据手术级别，专业特点，医师实际被聘的专业技术岗位、实际手术技能，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。
（八）新技术、新项目、科研手术
1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或医院技术委员会审批。
2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。
五、制度落实
1、各科室严格执行医院手术分级管理制度，临床医师按照分级标准进行相应的手术操作。
2、各临床医师在进行超越权限的手术时，要在上级医师的指导下进行，手术成功完成5例后，经科室主任签字同意，报医务科审批，可转为常规手术。
3、各级医师相应的职称和规定的年限未能掌握应掌握的手术者，将给予降级使用处理。
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