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医科大学护理病历范文

时间：2022-06-10 05:23:58 其他范文收藏本文下载本文

医科大学护理病历范文（精选15篇）由网友“LAMB”投稿提供，下面给大家分享医科大学护理病历范文，欢迎阅读!

医科大学护理病历范文

篇1：医科大学护理自我鉴定

不打无准备之仗。”“凡事预则立，不预则废。”这是我的人生格言。因此我想，在实习之前，应该作好充分的思想准备，这主要包括以下几个方面的内容∶

首先，应树立搞好实习的信心。面对即将到来的实习生活，每一个同学都有自己的打算和希望，在这些打算和希望中，都有共同的一点就是期望，搞好实习，真正实现从学生到医生的转变，但实习对于一名医学生来说，是一个全新的学习阶段，自己心目中又没有充分的把握，因此会产生这样或那样的畏难情绪，有的同学担心，面对新的环境，及众多的临床科目，在短时间内无法适应，对于这类同学，则应充分相信自己有能力，完成好实习任务。

因为绝大部分的同学都能够圆满完成实习任务，不能完成实习的毕竟只是个别同学。有的同学，担心自己在校有些功课没有学好，在实习中将会遇到困难，其实这种担心也是多余的，虽然说，在学校学习成绩的好坏对实习有一定的影响，但这不是绝对的因素，因为，实习的目的就是将理论与实践相结合的过程，如果在学校没有学好的功课，通过临床实践，发现问题，再补上这一课，而且，通过临床实践，能够更清楚地了解那些知识重要，有许多问题，在课堂上觉得很难理解，通过实习，就觉得很好理解。总之，对于即将进入临床实习的同学来说，肯定会遇到这样或那样的问题，但是，首先树立必胜信心，对于今后能够正视困难，克服困难，搞好实习是非常重要的。

端正学习态度。许多同学把端正学习态度，仅仅理解为认真学习，听教员的话，这种理解是片面的，正确的学习态度不仅包括虚心向教员求学，而且包括如何对待和学习医学这门科学的态度，以及如何对待自己的工作对象——病人的态度。医学是自然科学和社会科学的有机结合，作为一名实习医生应该看到这一点，应该以严谨认真的态度对待这门科学，而且应该看到它研究的对象是人而不是物，因此，那种把病人当成试验品或看成是自己学习的工具的想法是绝对错误的，也是决不允许的！

明确实习目的。前面的章节已经谈到过，实习的目的是实现理论知识与临床实践相结合的过程，是实现从学生到医生转变的过程。明确了实习的目的，能使自己的实习有的放矢，知道自己应该做什么，不应该作什么。

对可能面临的困难要有充分的思想准备。实习中遇到困难是不可避免的，这些困难不仅来自学习方面，而且来自生活方面，以及对环境的适应、与带教及同学关系的处理、医患关系的处理等等。如果实习前把问题和困难考虑充分一些，在实习中一旦遇到这些问题和困难，就不会感到束手无策，甚至影响实习。

此外，我认为在实习之情还应该要有以下知识准备：

一、医学知识的准备

实际上，在校学习期间，所有的学习科目都是为了实习以及今后工作作医学知识的准备。可以说，在学校所学的每一门课程，对实习和今后的工作都十分重要，由于医学知识涉及的科目繁多，学习时间相对较长，因此，有许多内容将会逐渐生疏，甚至遗忘，而进入临床实习又需要经常应用这些知识，所以有必要对这些知识进行温习。面对众多的课程，要在短时间内全部温习一遍，显然不现实，因此，建议同学们在进入实习点之前，将所学的科目浏览一遍，看看自己学过那些内容，那些内容学得较好，那些内容学得不好，针对那些学得不好的内容，重点进行补救，特别要注意对与临床密切相关的科目的温习和补救，同时，不要忘记携带学过的所有教材，有了这些教材，在实习中遇到问题，可以及时温习，并巩固这些知识。由于进入临床实习，大部分同学将离开学校，奔赴相应的教学医院，有的同学为了“轻装上阵”，而只携带有关临床科目的教材，而将桥梁课程，特别是基础部分的教材“置之高阁”，进入临床后才感到“书到用时方恨少。”其结果直接影响实习效果。

二、对有关实习守则及职责的学习

在进入临床实习前，学校都要发有关实习守则及实习医生工作职责的有关资料，对这些资料的学习十分重要，许多同学都忽视了这一点，通过对实习守则和职责的学习，同学们能够明确实习任务，知道自己在临床实习中应该干什么，不应该干什么。

三、临床医疗制度的学习

在校学习期间，同学们系统地学习了疾病的发生发展规律，对于临床医疗制度的学习相对较少，而这些医疗制度是医院正常运转的法规，系统学习这些制度，对于了解医院运行机制，尽快熟悉实习环境，搞好实习，避免发生医疗差错和事故，将大有裨益。由于学校没有开设有关临床医疗制度的课程，同学们只能通过见习期间通过观察或听教员介绍才对此有所了解，这种了解显然是不系统的，也是不全面的，因此，实习前补上这一课，很有必要。

这些临床医疗制度主要有：会议制度、请示报告制度、门诊接诊制度、值班交接班制度、入院出院转院转科制度、检诊制度、查房制度、病历书写制度、医嘱制度、处方制度、会诊制度、查对制度、重危病员抢救制度、临床病历讨论制度等。本书末尾附有有关制度的内容，供同学参考。

通过以上对实习前的准备的介绍，我们可以看出，在实习前进行充分的准备，十分有必要，因此，为了同学们能够搞好实习，尽快地熟悉实习环境，特向同学们提出一下建议：

1、认真学习实习医生守则和实习医生职责，明确实习目的和任务，并在实习前制订好实习工作计划；

2、做好充分的思想准备和心理准备，端正实习态度，树立必胜的信心；

3、充分考虑分析实习中可能遇到的问题和困难，针对这些问题和困难提出对策；

4、做好有关学习用品的准备，如实习中所需要的书籍及实习工具等；

5、了解和学习有关的临床医疗制度，以利尽快适应临床工作。

篇2：医科大学护理自我鉴定

大学时光犹如白驹过隙，三年卫校学习生活很快就要画上句号。毕业之即，对过往生活感慨万千，故对校园生涯作一个自我鉴定。

1、学习方面，能按照学校的有关规定，利用业余时间自学各门课程，积极参加集中串讲，按时完成各项作业。通过三年学习，现已掌握了所学知识，并通过了有关课程考核。在学习期间，我能自觉将所学知识用于实践当中，以”独立思考”作为自己的座右铭，时刻不忘警戒。

2、思想政治方面，我注重政治理论学习，能在工作和学习中，尊重领导，团结同志，作风严谨，为人正派。

3、生活上勤俭朴素，热爱集体，以诚待人，关心同学，乐于助人，有较强的时间观念。性格乐观开朗，并始终保持良好的心态。

篇3：医科大学护理自我鉴定

三年的学习生活的结束，使我这个从小有“白衣天使”梦想的姑娘对实际的护理工作有了心的向往。学习中我认真刻苦，在这个毕业之时，我的护理毕业生自我鉴定是这样的：

珍贵的中专三年生活已接近尾声，感觉非常有必要总结一下中专三年的得失，从中继承做得好的方面改进不足的地方，使自己回顾走过的路，也更是为了看清将来要走的路。

学习成绩不是非常好，但我却在学习的过程中收获了很多。首先是我端正了学习态度。要想学好只埋头苦学是不行的，要学会“方法”，做事情的方法。但说起来容易做起来难，我换了好多种方法，做什么都勤于思考，遇有不懂的地方能勤于请教。严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，灵活化，爱心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划。始终以“爱心，细心，耐心”为基本，努力做到“眼勤，手勤，脚勤，嘴勤”，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患在生活上，养成了良好的生活习惯，生活充实而有条理，有严谨的生活态度和良好的生活态度和生活作风，为人热情大方，诚实守信，乐于助人，拥有自己的良好出事原则，能与同事们和睦相处；积极参加各项课外活动，从而不断的丰富自己的课外知识。

篇4：医科大学护理自我鉴定

我进修学习的科室是产房。产房工作节奏快，抢救病人多、精神高度集中，助产过程中既是高强度体力劳动，又是高精力的脑力劳动。产程是需要耐心去守的，观察宫缩、宫口扩张、先露下降、胎心变化。对不够配合的产妇进行耐心的说服和解释。产房的工作需要极大的爱心，分娩的过程是一个女人一生中最刻骨铭心的时刻，在这时给予贴心关怀是产妇顺利分娩的信心和动力。哪怕是一口水，一口饭，一双支持的手，工作严密观察，细心发现异常情况极为重要。高度的责任心，每一个班做好自己的工作。要知道再好的服务态度，没有过硬的技术是万万不能的；只有在不断的实践中提高和丰富自己。每天的工作充实而又忙碌，一个班下来，感觉到没有时间坐在哪儿休息一下，没有医生或护士在哪儿喝茶或聊天；只有在写病历，记录单、微机录入时才有时间坐。十月份出生的新生儿有六百多、十一月份出生的新生儿有五百多，工作量大；每个班只有三位护士加一个产科医生，共同协作，工作时大家发扬主人翁的精神，内强自我，尽心尽责，认认真真地做事，处处规范自己的言行，努力做对每一件事，进而将事情尽己所能地做好、做细。各班之间相互查漏补缺，超前服务，培养自身的预见性、思维、和超前意识。在产房除了主动干活，很多东西上手的做了，就会有手感、灵感、有经验；经验必须不断总结、反思、理清思路，对实践是非常有实际意义的。

常言道：孤帆一叶，难以穿汪洋；众志成诚，势必乘风破浪。现今是一个合作共赢的时代，谁拥有了高效能的团队，谁就拥有知识经济时代的竟争力与战斗力。一个科室要想把阅历、经历、学历、特长个性不同的人凝聚在一起，需要一种“思想”来引导与融合，这种“思想”，也即团队理念，它能使团队的力量综合最大化，能营造出积极向上、团结一致、群策群力、奋发努力、共赴目标的团队家园。

两个月的时间转眼即过，感谢这次宝贵的学习机会。目前正值独山子大发展阶段，“不求无所不能，但求竭尽所能”，作为一名基层医务工作人员，只有踏踏实实做好本职工作才是对独山子大发展最好的诠释。妇产科护士自我鉴定怎么写？为了方便各位护士工作者撰写妇产科护士自我鉴定，以下给大家提供一份妇产科护士自我鉴定模板，仅供各位护士工作者参考借鉴。

护士，美丽的白衣天使，柔弱的外表，却有着“燃烧自己，照亮别人”的坚韧信念。像春风拂去人们的疾苦；用热血温暖寒冷的心腹；用爱的丝线，缝合病人身心的创伤。

我是一名儿科护士，同学或者亲朋好友总说我像个小保姆，在他们眼中，儿科护士每天就是为小孩子服务的，给小孩子打针、喂药、哄小孩子、换尿布等等，其实不然。

记得有一次，科里有一名13岁的白血病男孩，准备做骨髓移植，因未配上型，暂时在科里化疗。一天，我与其他2名护士周日值班的时候，这名患儿突然病情变化，腹痛难忍，消化道出血，生命体征非常不稳定，急需开辟两条静脉输液通路。而此时孩子处于低血容量状态，血管又细又瘪，极不好找，我沉着、冷静、细心地寻找着适合操作的血管。消毒、进针、回血？？很快，两路静脉通路建立了，一路升压药，一路快速补液扩容，抽血交错，备血及血小板。我为抢救孩子的生命赢得了宝贵的时间，随着升压药及液体的输入，氧气辅助，孩子心电监护的指标渐渐平稳了。然而，我没有放松警惕，一直守候在孩子的身边至晚上十点钟才离开病房。

生命！尤其是孩子的生命，在死神面前是相当脆弱的，但死神在医护人员面前又是软弱的。经历过无数次地抢救，我体会到了作为一名儿科护士的价值，体会到了平凡中的不平凡！

篇5：医院护理病历(完整版)

病人资料王某，女性，29岁，财务主管。关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊sle，入院治疗。既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无sle病人。已婚未育，采用安全套避孕。生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对sle的治疗，预后和对*生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。身体评估；t：37℃p：68/min

，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。诊断：系统性红斑狼疮。目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。预期目标

病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。客观资料：腕膝关节压痛。

预期目标

病人主诉疼痛减轻或消失。（

三）知识缺乏与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。1诊断依据主观资料：希望知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。客观资料：没有有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。预期目标

病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。护理措施对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的.重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。2协助病人维持正确的体位和姿势。知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识2知道病人*休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。护理评价病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价）这就是论文的模式

篇6：广西医科大学护理学院毕业生双选会

友情宣传：

招聘会详情：

尊敬的用人单位：

衷心感谢贵单位长期以来对我院（校）毕业生就业工作的关心和支持！

为进一步加强与贵单位的联系和合作，更好地为用人单位选拔录用我院（校）毕业生提供方便，我院（校）将于12月5―7日举办“届毕业生双选会”，敬请贵单位派代表参加。

广西医科大学护理学院（附设护士学校）坐落于广西南宁市风景秀丽的南湖之滨，是广西医科大学的直属二级学院，始建于1958年，历史悠久、办学正规、管理规范、治学严谨，多年来为国内外及区内外护理行业培养了无数护理之才。

学院（校）秉承“厚德励志，博学弘医”的校训，坚持“以爱为基，以生为本，以学为尊，科学发展”的专业人才培养思路，着力提高办学层次和人才培养质量。学院（校）现有护理学专业硕士、本科、高职和中职四个学历教育层次，是广西第一所能够培养护理学专业硕士研究生的院校。护理学专业本科是国家级特色专业建设点，并于顺利通过教育部广西首家护理学专业认证（全国第三家）；高职是广西优质专业，中职是广西示范性专业。

学院（校）教学基地完善，以广西医科大学第一附属医院主要作为临床教学、实习基地，拥有先进、完善的教学及临床实践设施；此外在广西区内外还拥有28个实习基地；护理技能培训中心是隶属广西医科大学管理的校级实验教学中心，能满足学生的校内实践教学需要，也可为临床护士、护理教师等人员的.专业继续教育培训提供条件，并已成为举办各级护理人员技能培训和护理技能竞赛的主要场所。学院（校）是卫生厅指定的广西医院护理骨干培训基地，是广西专业护士认证培训基地，是广西卫生学校骨干教师培训基地。

学院（校）重视学生整体素质教育和综合能力、操作技能的培养，力求学生全面发展。我院（校）历年毕业生活跃在各级医疗卫生机构和学校，从事临床护理、护理教育及护理管理等工作，已成为广西护理临床与教学工作的中坚力量。多年的实践证明，我院（校）毕业生理论基础扎实、实践能力强、综合素质高，具有良好的思想素质、专业素质和创新意识。

如贵单位有用人需要，请于12月3日（周一）前将邀请函回执通过电话、信件、电子邮件或传真联系我们。本次双选会不收任何费用，用人单位可自带展板或“易拉宝”。

我们诚邀贵单位光临我院（校），选拔合格毕业生！

地址：南宁市双拥路8号广西医科大学护理学院（附设护士学校）

参会联系方式：联系人：

联系电话：

篇7：基础护理学知识点辅导：护理病历一

病人入院基本资料

姓名：张×× 科别：内／外／妇病室：13 床号：8 住院号：1234567

（说明：请在符合的项目后打“ ”没有符合的项目可以不选择）

1.1 一般资料

姓名张×× 性别男女年龄 55岁职业教师

民族汉籍贯辽宁婚姻已婚文化程度高中毕业

联系地址北京东城区蒋宅口902号电话

主管医师王×× 责任护士孙×× 收集资料时间 1995.12.1

入院时间 1995.12.1 入院方式：步行扶行轮椅平车担架背入

入院诊断肺炎（性质待查）

入院原因（主诉＋简要现病史）三天来高烧，最高达40℃，服退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天，无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。

既往疾病史（医疗诊断＋时间＋是否治愈）40年前患过结核已治愈，做过阑尾切除术，无心脏病与糖尿病史

目前用药情况：无有过敏性：无有

药物名称剂量用法末次用药剂量和时间青霉素400万单位bid静点11月30日4pm，400万单位过敏原过敏反应药物：食物：其它：家族史：高血压病冠心病中风糖尿病肿瘤病结肠癌癫痫精神病传染病遗传病其它无

备注：母亲因高血压，脑出血，父亲因结肠癌去世

1.2 生活状况及自理程度

（说明：日常规律用“u”=usual表示，目前状况用“a”=actual表示，没有差别的打“√”）

1. 饮食型态：

基本膳食：普食u 软饭半流食天流食2天a 禁食天餐／日

膳食搭配：平衡膳食u 高蛋白高碳水化合物高脂肪素食

治疗饮食忌食其它

食欲：正常增加亢进天／周／月 a下降／厌食3 天／周／月

近期体重变化：无增加／下降 kg／月

咀嚼困难：无有（原因，持续时间）

其它：

2. 睡眠／休息型态：

休息后体力是否容易恢复：是否（原因）

睡眠：正常入睡困难易醒多梦恶梦失眠

辅助睡眠：无药物催眠术准备睡眠环境其它

其它：偶而用舒乐安定助眠

3. 排泄型态：

排便：u次数 0--1次／天性状软黄正常／便秘／腹泻a（量）其它便失禁造瘘口（类型，能否自理）

应用缓泻剂：无口服灌肠栓剂其它

排尿：4～6次／天颜色浅黄性状清亮量500-800ml／日

尿失禁尿潴留夜尿症（次／夜 ml／夜）排尿时间延长

尿路中断尿路感染尿频尿急留置尿管膀胱造数

其它：发病来大便增多，每天4～5次，稀、无粘液，量不太多，小便量减少。

4. 健康感知／健康管理型态：

吸烟：无偶尔吸烟经常吸烟（年支／日已戒年）

饮酒／酗酒：无偶尔饮酒经常饮酒（年两（ml）／日度已戒年）

药物依赖／药瘾／吸毒：无有（名称年剂量／日）

参与危险的活动项目：无有（项目）

遵循医嘱／健康指导：是否（原因希望能早日恢复健康，不知怎么得的病）

寻求促进健康的信息：无有（阅读有关书籍，多看报上的有关健康的内容）

生活方式：

5. 活动／运动型态：

自理：全部u 障碍a（进食沐浴／卫生穿着／修饰如厕）

活动能力：下床活动u 坐椅子卧床（自行翻身／协助翻身）

活动耐力：正常容易疲劳（描述）

步态：稳不稳（原因）

医疗／疾病限制：医嘱卧床持续静点石膏牵引瘫痪（偏／单／截／交叉瘫）

辅助工具：无u 轮椅拐杖手杖助行器假肢其它

其它：

1.3 体格检查

t39.5℃ p92次／分 r21次／分 bp15/8kp 身高165cm 体重55kg

1. 神经系统：

意识状态：清醒意识模糊嗜睡昏睡瞻妄昏迷

定向力：准确障碍（自我时间地点人物）

语言表达：清楚含糊不流利语言困难失语

其它：

2. 皮肤粘膜

皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染花斑其它

皮肤温度：温凉热冷

皮肤干燥程度：正常干燥潮湿多汗其它

皮肤弹性：正常松弛紧张

完整性：完整皮疹出血点破溃脓疱疖肿皮下结节环形红斑瘢痕

褥疮（ⅰ／ⅱ／ⅲ度）（部位／范围）

伤口外观：敷料清洁干燥渗出物分泌物红／肿缝线反应（部位／范围）

眼睛：清澈流泪发红分泌物多干燥

口腔粘膜：正常充血出血点溃疡糜烂破损干燥白斑

其它：

篇8：基础护理学知识点辅导：护理病历三

护理记录单

姓名：张×× 病室：13 床号：8 住院号：1234567 日期时间护理记录签名 1/12

2/12

2/12 3/12

11：30am

4pm

8am

2pm

6pm

8am 患者高热2天，诊断为肺炎住院，咳嗽时胸痛，肺炎性质不详，已用2天青霉素

＃1p：体温过高：39.5℃表现为脸红，皮肤触之热

i：①遵医嘱静点红霉素1g，bid

②酒精擦浴，头敷冷毛巾

③每4小时测体温

＃2p：有体液不足的危险：与高热及大便次数多，入量少有关

i：①保证今日静点液体ml

②鼓励病人喝果子水2～4杯

③记出入量

＃3p：胸痛：咳嗽时疼痛

i：按医嘱服用镇咳药，指导病人注意体位，放松

＃1○：体温37.8℃，皮肤潮红好转，潮湿有汗。

＃2○：已点液体1200ml，小便量250ml，无脱水征

＃3○：疼痛无变化

患者未再发烧，体温36.8℃，可能红霉素对控制感染有效

小便量正常，腹泻亦已好转，故＃1p＃2p已解决＃3p胸疼仍存在

ⅰ：①指导病人咳嗽时按住胸部，尽量少振动。

②必要时服止痛药（按医嘱）

＃4p：知识缺乏：缺乏与肺炎有关的知识

ⅰ：①教育病人有关咳痰与肺炎的关系，应观察痰的颜色

②肺炎的发病常与应激过多（如疲劳、紧张）有关，应注意自我调节，适当休息

③必要时进行隔离或预防传播

④要坚持用药，以彻底治愈。

○：病人会复述所教育的内容

病人今天无发热，精神好转，大便只有2次，小便量多。

续：等待痰培养结果，明确病原

患者这2夜因病房有人打呼噜，没有睡好，感到疲劳，想睡。

＃5p：睡眠型态紊乱：与病室不安静有关

ⅰ：睡前给以舒乐安定一片

孙××

篇9：病历委托书

委托人（患者本人）：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：住址：与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于本人郑重委托由作为我的

代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日

受托人签名：（手印）年月日

篇10：住院病历

住院病例

姓名：xxx 职业：工人

性别：女住址：xx市xx路xx号

年龄：44岁入院日期：1994年3月1日10时民族：汉记录日期：1994年3月1日10时籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. s.c 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。

体格检查

T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。

皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

琳巴结：右领下可触及一个约1 >< ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。

头部及其器官：

头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺脏：

望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。

触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm

听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：

望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,

触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。

叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：

听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管：

挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

腹部：

望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。

神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查：

血象：红细胞4. OX 10's /L（400万/mm3 ），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞0.60（60%），杆状核粒细胞0.20（20%），血沉：40mm/h,

X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。

体检：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/8.0 KPa（98/6OmrnHg）。

半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。

心电图：左房肥大，双侧心室肥大。

初步诊断：

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大

心功能班级

2.上呼吸道感染

篇11：病历证明

邓浩，男，学号XXX，为我院XXX级在校本科生。其病历本丢失(该同学享受公费医疗)，情况属实。

请校医院予以补办为盼。

特此证明。

北京工商大学法学院

XXX年11月17日

篇12：病历证明

姓名：徐静性别：男年龄： 22 婚姻：未婚民族：汉职业：

籍贯：内蒙住址：大同市友谊南街入院日期：记录日期：X2.8.22 病史叙述者：可靠程度：优主诉：寒战、发热、右胸痛三天

现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再出现寒战，高热(曾达39.5℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。

特此证明。

XX单位(加盖公章)

XXXX年XX月XX日