工业学校实习安全责任书（共8篇）由网友“专业冷场的路人”投稿提供，下面是小编收集整理的工业学校实习安全责任书，供大家参考借鉴，欢迎大家分享。
篇1：工业学校实习安全责任书
为了使学生能理论联系实际，加强动手实践，掌握和提高专业技能，特展开部分专业实习，学校要求学生在掌握专业技能的同时，更重要的是实习学生要严格遵守专业实习操作规程，保证实习安全，因此特制定如下要求：
总则：
1、实习学生必须完全服从指导教师管理，否则禁止进入实习车间!
2、所有学生须签订安全保证书方可进入实习车间。
3、如在实习过程中，学生的不当操作，引起设备损坏，视情节轻重，照原价一至两倍赔偿。
一、安全要求
1、实习时应穿工服、戴袖套、戴工作帽;夏季禁止女学生穿裙子、短裤和凉鞋进入实习场;禁止穿拖鞋进入车间。
2、实习时头不能离工件太近;必须戴防护眼镜，防止切屑飞入眼中。
3、实习时按照规程操作，集中精力，注意手、身体和衣服不能靠近正在旋转的机件，如工件、带轮、胶带、齿轮等。
4、工件和车刀必须装夹牢固，以防飞出伤人。卡盘应装有保险装置。装夹好工件后，卡盘扳手必须随即从卡盘上取下。
5、凡装卸工件、更换刀具、测量加工表面及变换速度时，必须先停车。
6、车床运转时，不得用手去摸工件表面，尤其是加工螺纹时，严禁用手抚摸螺纹面，以免伤手。严禁用棉纱擦抹转动的工件。
7、应用专用铁钩清除切屑，绝不允许用手直接清除。
8、在车床上操作不准戴手套，不准用手去刹住转动着的卡盘。
9、不要随意拆装电气设备，以免发生触电事故。
10、工作中若发现机床、电气设备有故障，应及时申报，由专业人员检修，未修复不得使用。
二、实习要求
1、按时到岗不得私自离开。
2、服装整齐(工作服、眼镜、帽子)，不齐不得参加实习。
3、认真操作对学校下发的工件、量具、刀具及材料，认真保管，如有丢失、损坏负责赔偿。
4、对个人物品认真保管，如有丢失自行负责。
5、按规程操作机床，如违规操作规程发生意外自行负责;违规操作引起的机床故障将视具体情况学生个人进行赔偿。
6、合理使用机夹刀具，如刀头损坏可视情况更换(必需把坏的刀片拿回来否则不予更换)。机夹刀柄一旦损坏必按价赔偿，如发现故意破坏需在原价的基础上追加罚款(原价的200%)。
7、听从指导教师指挥，不得善自启、停任何设备;未经同意不准自行换组。
8、要自行完成教师规定的实习任务，不准请人代作，如发现取消本课程实习成绩。
9、每日实习后要及时将机床内铁屑清理干净，并对机床进行润滑，将机床复位后经检查合格后全班一同离开实习车间。
10、准时上下课，不准在实习场所打闹、吸烟、吃零食。
上述两点10条要求需要每名学生认真学习和熟记，切实认真落实到实习学习之中，保证实习学有所得，安全愉快完成实习任务。
特此承诺
班级：
姓名：
父母(签名)
篇2：工业学校实习安全责任书
实践教学是理论联系实际，培养学生独立工作能力的重要途径。为确保实习学生的人身和财产安全，保证实习工作有序进行，学院和实习学生在安全责任方面达成以下共识，并签订安全责任书：1.本次实习安全责任的主体是学生本人。
2.严格遵守国家法律和地方性法规，遵守《xx大学xx学院实践教学安全管理办法》有关规定。服从领导，听从指挥，尊重当地的风俗习惯，文明礼貌，不做有损大学生形象的事。
3.严格遵守实习单位安全生产规程和设备操作规程，未经允许不得擅自调换工种和设备，更不得擅自动用与实习教学无关的设备、仪器和车辆等。
4.不酗酒闹事、不打架斗殴;不到水库、河、江、湖、海等地游泳、戏水;不带火源进入林地，不得放火烧荒;不到网吧、个人简历歌厅等场所从事与实习无关的活动。
5.不搭乘非营运车辆或手续不全、安全无保证的营运车辆。
6.实习期间，未经批准，不擅自离开实习基地，不到有危险的地方去，不集体组织外出参观、游览。
7.定期向指导教师汇报实习情况，发生特殊情况及时上报，绝不拖延(自己联系实习单位的学生，定期向辅导员或指导教师汇报实习情况)。
8.实习期间，如违反实习纪律，经教育不改，指导教师有权终止其实习，成绩以零分记，并视情节给予纪律处分。
9.本人全面执行以上条款，凡违反上述规定，范文参考网所造成的后果和损失(人身伤害、财产损失)由本人负责，学院概不承担任何法律和经济责任。
学生签名：
年 月 日
篇3：实习安全责任书
甲方: 负 责 人：
乙方: 身份证号码：
为了加强学生校外实习期间的管理，切实保障学生的人身、财产安全，经双方协商，江门职业技术学院
系（以下简称“甲方” ）受学院授权，与实习学生（以下简称“乙方” ）达成一致并签订责任书如下：
1. 甲方安排 老师为乙方的实习指导教师，负责乙方的校外实习指导与安全教育。
2. 乙方参加校外实习前，应向指导老师汇报，并留下可联系到的通讯方式，办理实习相关手续，在甲方的指导老师允许下，方能离开学校去实习岗位；通讯方式如变更应及时通知指导教师。
3. 在校外实习期间，乙方具有学生和顶岗实习人员双重身份，要自学遵守学校和实习单位的规章制度，维护学校和实习单位的声誉。若发生打架、斗殴等违规违纪行为，将按学院有关规定严肃处理。
4. 乙方在校外实习期间，应听从生产实习方领导和指导老师的指导，服从管理；严格执行实习单位的劳动纪律和所在岗位的操作规程，注意人身和财物安全，防止各种事故的发生。
5. 乙方在校外实习过程中，严禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，严禁酗酒；注意交通安全，严禁乘坐无保险的私人营运车辆，严禁无证驾驶或驾驶无牌无证车辆。
6.乙方要高度重视实习过程中的各项安全，在公共场所，要遵守社会公德和公共秩序，增强安全防范意识，提高自我保护能力；要掌握必要的防盗、防抢、防骗等安全知识，不得参与、传销等非法活动。
7.乙方在校外实习期间，必须保证每星期与指导教师联系一次，如实汇报实习情况；未经批准，不得擅自离开实习单位，或从事与生产实习无关的活动。
8.以上条款乙方必须全面遵守执行，甲方负责监督、检查、落实。乙方违反上述规定，所造成的一切后果和损失（包括人身伤害事故），全部由乙方个人负责，江门职业技术学院及甲方不承担任何连带法律责任。
9. 本协议经双方签订后生效，有效期至校外实习结束返校为止。
10. 本协议一式三份，甲方、乙方、实习指导老师各执一份，自甲、乙双方签字、盖章后生效。
甲方： （盖章） 乙方： （学生）
甲方代表签字(指导老师)：
年 月 日 年 月 日
篇4：实习安全责任书
为确保学生实习中的人身、财产安全，创造良好的实习氛围，圆满完成实习任务，根据学校校外实习的工作要求，层层落实责任制，特制定本责任书。
一、目标要求
学生实习中的安全工作，坚持“高标准、严要求、自我约束、互相监督”的原则，管好自己的行为，自觉遵纪守法，严格执行各项规章制度，杜绝各类责任事故的发生，不得出现违法违纪现象。
二、安全纪律要求
1、学生在实习期间，必须遵守实验室和实习单位的有关规定，增强安全防范意识和团队协作精神，提高自我防护能力。
2、实习学生自觉遵守设备设施安全操作规程规范；使用未操作过的设备前，应读懂其使用说明书，并有指导教师在场，方能操作该设备。
3、校外实习学生应由指导教师带领，着装应符合安全要求，听从指挥，服从安排，严禁私自或单独进行活动。遵守实习纪律，按时作息，不缺勤，不迟到，不早退。未经批准，不准擅自离开岗位，不准中途回家，不准在安排宿舍外住宿。
4、实习期间严禁学生参与非法的娱乐活动或从事与实习无关的危险性工作；严禁寻衅滋事、打架斗殴；严禁在床上吸烟、不规范用电；严禁到江、河、湖、海、水库等处游泳；讲究卫生，防范感染疾病、食物中毒等。
5、实习期间如发生重大事故，应及时向指导教师报告。
6、尊重教师，遵守实习单位和食宿单位的规章制度。听从指挥，服从分配，团结互助，爱护公物，保管好个人钱物。
三、责任划分
1、以上安全规定每位同学务必严格遵守。如有违犯造成不良后果的，将追究当事人的责任，凡因个人原因造成的各类后果，责任自负。
2、责任书自签定之日起生效，至实习结束之日止。
教学单位负责人签字： 校内指导教师签字：
校外指导教师签字：
实习学生家长签字: 实习学 生 签 字：
年 月 日 年 月 日
篇5：实习安全责任书
针对目前社会治安、交通安全及其他不安全因素增多的实际，为确保学生有效的完成教学实习，成都理工大学工程技术学院土木工程系与实习学生就生产实习期间的安全达成如下共识，并签定本安全责任书。
1.遵守国家法律、社会公德和校纪校规，遵守实习纪律，言行不能有损大学生形象;
2.遵守交通法规，注意铁路、公路交通安全;
3.认真接受带队指导教师、工地指导教师的安全教育，进入工地施工现场前，认真领会工地各项安全规章制度和安全措施，认真听取工程技术人员对工人班组的安全技术交底。
4.牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，熟识安全标志，进入施工现场要带好安全帽，穿好工作鞋。
5.发现不安全隐患，要及时通知有关人员，同学之间要互相关照，不得只顾自己而不顾他人。
6.工地实习期间严禁吸烟喝酒，不得在工地作业区内玩耍、嬉笑、追逐、打赌，以防无故相碰、意外滑倒和误入危险区域等。
7.注意休息和调养，防止生理和心理的过度疲劳。进入现场时，要坚持充沛体力。若有头痛、头晕、乏力、心率过快等病症时，严禁进入作业区域;有恐高症的同学不得进入高空作业区域。要善于稳定情绪，控制自己。在情感激昂、心情不安、身心不支的情况下，不得进入施工作业区域。
8.不得不懂装懂、自作聪明、自以为是，未经许可，不准任意使用、触动规定外的机械装置和电器设备，以防违章操作，电器漏电，而诱发事故。
9.要按规定使用劳保用品，如接触毒性，腐蚀物品要戴隔离手套，在耀眼强光下操作要戴上墨镜，出入黑暗场所要随身携带手电筒。
10.出入工地和作业区域要走有护棚的安全通道。上下楼和登高要走有可靠安全保障的通道，如已完成并使用的楼梯道。不得在未经防护的阳台之间、外脚手架等非规定通道攀登，更不能利用起重机臂架等施工设施攀登。可供人上下的梯子应有护栏护手，梯脚的基座应坚实，不得垫高使用。斜梯子上端应有固定措施，踢脚下应有防滑措施。脚手踏板应平稳、牢固，在上面行走时要注意力集中，防止踏空或踏上挑头板。
11.实习学生必须在工地技术人员指导下参与临边作业，不得在无防护措施的临边处逗留。
12.不得依靠防护栏和在护栏处拥挤。无覆盖洞口处有坠物造成伤害的危险，应注意保护自己。
13.乘坐人货两用电梯要服从司机师傅指令，电梯门关闭后，才允许开动;电梯停稳后，电梯门才允许打开，严禁超载，以防坠落事故。
14.井道四周应全封闭防护，严禁将头，手及物料伸入。
15.在起重机落物半径内，行走要按画出的专门路线，不得进入吊装禁区，严禁在起重机臂或正在吊装的构件下穿过或逗留，以防重物坠落，砸伤人员。
16.实习学生不得参与在无隔离措施情况下上下交叉作业。
17.实习学生不得进入拆除模板、拆卸脚手架等监护区域。
18.不得在高空作业的正下方作业或通过。
19.要注意施工现场架设的低压电线和用电设备的用电安全，防止因电线破皮，设备接地不良等因素，造成漏电，伤及自身。严禁在高压线下停留，谨防起重机操作失误，触及电线，发生危险。
20.实习学生不得进入变电室、配电室、易燃易爆物品仓库。
21.油库、油漆仓库等挂牌禁火区域禁止一切可引起明火的火种进入。施工中动用明火，如电焊、气焊等挂牌禁火区域，禁止一切可引起明火的火种进入。施工中动用明火，如电焊、气焊等，在动火时必须派监护人员值班，高空明火作业，必须在其下方采取隔离措施，不得使火种从高空散落。
22.施工中一切伸向高空的金属架子、机械和超过30M的建筑，都应设置防雷装置和接地装置，但雷雨天，实习学生应注意不要进入高空作业区，不要接触塔吊等设备，不要接打手机电话。
23.雨雪天或进入潮湿作业区域，要注意防滑，防冻。遇到大风、暴雨、浓雾等恶劣气候时，实习学生不得进入施工作业现场。
24.学生个人联系单位进行实习的，由实习接收单位负责学生实习期间的安全管理，学生出现一切不良后果和损失(包括人身伤害事故)，学院概不负责;
25.本责任书安全责任的主体是学生本人，学生应该自觉全面遵守执行有关规定;学生家长要主动配合指导教师对子女进行安全教育;如学生在实习期间，由于违反操作规程，麻痹大意，不遵守上述规定及其它安全规定等原因，所造成的后果和损失(包括人身伤害事故)，学院不承担任何法律和经济责任;
26.本责任书经学生签字后生效，有效期至学生生产实习课程结束。
学生手写签名：
日 期： 年 月 日
篇6：实习安全责任书
为加强甲方的实习学生在校外实习的管理，确保实习学生安全而有效的完成实习任务，经三方协商一致，就实习学生在乙方实习期间的有关安全事宜，明确责任如下：
一、甲方责任
1、负责实习学生的安全教育工作。
2、带队老师每天按规定的实习工作时间(上午8:30，下午2:30)集合实习学生、清点人数，带领学生排队进入实习场地。
3、应有至少一名老师在实习场地，负责及时处理实习学生的有关请求以及和乙方的有关信息沟通工作。
4、带队老师每天晚上(原则上9:30)到学生宿舍清点人数，保证实习学生按时就寝，杜绝夜不归宿现象。
5、负责实习场地及住宿场地以外实习学生的安全管理工作。
6、负责实习学生集体外出活动的组织，确保外出期间的安全。
7、负责实习学生因违反国家法律或厂规厂纪而发生的纠纷、事端及其他意外事故的处理。
8、负责实习期间实习学生请假的审批工作。
二、乙方责任
1、负责实习学生的入厂安全教育工作，协助甲方做好实习学生安全管理工作。告知实习期间的有关安全注意事项，教育实习学生提高安全防范意识，自觉遵守国家法律、法规，遵守实习单位的各项规章制度和管理办法，注意自身的人身和财物安全，防止各种事故的发生，努力完成实习任务。
2、负责实习场地的考勤工作，清点实习人数，并作好记录。
3、负责实习场地及住宿场地的安全管理工作，及时排除实习场地及住宿场地的安全隐患。
4、应实习学生要求，做好学生公寓住宿人员贵重物品的寄存管理工作。
5、实习学生在实习期间发生人身损害及意外事故的，协助甲方及时救助。
6、保证乙方工作人员按照规定对实习学生进行教育管理，不得打骂学生。
三、丙方责任：
1、实习期间要提高安全意识，自觉遵守国家法律、法规，遵守实习单位的各项规章制度和管理办法，注意自身的人身和财物安全，防止各种事故的发生。
2、实习期间应服从甲方带队老师的管理。个人有事情处理或发生纠纷时应及时向甲方带队老师报告;请假需向带队老师提交书面申请，应经书面批准后方可离开。否则发生的意外事故，责任由个人负责。实习学生请假期间应当注意自身安全，安全责任自行承担。
3、在实习场地应听从乙方老师的指导。在实习工作时严格按照规章和指导老师的要求进行工作，不得违规操作。否则出现的安全事故，责任由操作者个人负责。
4、实习期间应在乙方提供的学生公寓住宿，遵守宿舍管理规定、出勤纪律和作息安排(在学生公寓住宿人员每晚9:30回房间等候学校老师查房。学生公寓大门晚10:00关闭，晚10:00后在学生公寓住宿人员原则上不准外出，特殊情况下确需外出的须经学校实习带队老师批准)。不得在外私自租房居住，不得夜不归宿。否则出现的安全事故，责任由个人负担。
5、实习期间，实习学生不得酗酒、打架斗殴，不得到网吧上网，不得到附近火车编组站、周边乡村等其他容易造成人身伤害的地方活动，不得从事违法犯罪活动及有损社会公德的活动，否则后果自负。
6、在公共场所要遵守社会公德和公共秩序，增加安全防范意识，提高自我保护能力。
实习院 校(甲方)签字盖章：XXX年9月29日
实习单 位(乙方)签字盖章： 年 月 日
实习学 生(丙方)代表签字： XXX年9月29日
篇7：实习安全责任书
顶岗实习是学生融入社会的初始阶段，是培养实习生与人相处、把知识和技能用于社会的关键时期，是教学的延续。实习期间实习生的安全、守纪、管理等一直是学校、企业、家长最为关心的问题，为加强实习管理，提高实习质量，确保实习生人身安全，保证实习工作顺利进行，现由系科代表学校和学生及家长签订安全责任书如下：
1、实习生应遵守学校实习管理有关规定，以高度负责的态度对待顶岗实习，顺利完成各项实习任务;
2、实习生必须严格遵守企业的各项规章制度，严格遵守岗位安全操作规程及用人单位为保证实习安全所规定的一系列相关制度;
3、实习生必须遵守遵守企业作息制度，做到不迟到、不早退，不无故不参加实习，离开实习岗位须经实习指导老师批准，离开或调整实习单位实习生必须书面申请，家长签字，经学校书面批准并和企业协调后，方可实行，否则因实习生私自离开而造成的一切后果均由实习生承担;
4、实习生私自离开实习岗位或实习单位者，一律视为旷课，旷课一律按《江苏省中等职业学校学生学籍管理规定》处理;
[注：一学期旷课累计超过六十学时或在实习期间旷课累计超过九十学时(旷课一天按6学时计或实际课时计)者，学校作出勒令退学或开除学籍的`处分。]
5、实习生应树立正确的人生观、世界观、价值观和劳动观，诚实做人，踏实
做事，以单位为家，为单位着想，维护单位利益;
6、实习生应尊敬领导，尊重师长，不顶撞领导、实习指导老师，能接受批评，
有则改之，无则加勉，处理好同事、邻里关系，吃苦肯干，不打架、不吸烟、不酗酒，不赌博，按时回宿舍就寝，不与社会闲杂人员交往，遵守社会公德、遵守社会法令;
7、实习生应强化自我保护意识，时刻注意安全，特别是交通安全、不违反交通规则，不乘坐无牌、无证、超载的车辆、船只和非客运的车辆、船只，注意个人财物安全，严格按程序操作，注意操作安全;
8、实习生不得到山塘水库及江河湖泊游泳，不攀爬危险物，不轻信他人诱惑，导致误入 窝点等，否则由此引起的一切后果自负;
9、实习期间实习生交通费、生活费等原则上自理，如学校与实习单位有协议或实习单位有规定的，按协议或规定办理;
10、家长在实习生实习期间，要加强对其职业道德和岗位稳定教育，经常了解其实习、生活情况，确保每周和实习生联系一次，如遇异常情况家长有责任及时和班主任联系。实习生应定期向家长报平安并汇报实习情况。
11、实习结束后，实习生应完成实习鉴定表等资料，实习单位根据实习生表现出具书面鉴定意见和实习成绩，
实习单位的鉴定和实习成绩是构成毕业成绩的重要组成部分，实习成绩不合格者，不予毕业。
本责任书一式三份，实习生、家长和系部各执壹份。
实习生签名： 班级：
家长签名： 电话
班主任签名： 系部盖章：
年 月 日
篇8：顶岗实习安全责任书
顶岗实习安全责任书
为了加强社会实践锻炼，提高专业技能和就业竞争力，本人申请离校到企事
单位实习，并郑重承诺如下：
1、本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核批准后才离校。 2、按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，将事先报告校内外指导教师，办理相关离岗手续后才到新的实习单位，决不先离岗后报告。
3、到岗两天内报告校内指导教师，并留下本人可及时联系的通讯方式，保证每周至少与院内指导教师保持联系一次。
4、自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学院的规章制度，有事将事先向单位指导人员和实习指导教师双方请假，不擅自离岗，不做损人利己、有损实习单位形象和学院声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动。若发生违纪情况，同意用人单位按职工管理办法处理。
5、提高安全防范意识，因违章操作造成厂方人员发生人身事故或给用人单位的设备造成损坏，本人承担全部责任及医疗费用。
6、院外实习或途中，找工作期间出现交通安全等意外事故，本人承担全部责任。
7、严格按照《济南工程职业技术学院经济管理系学生顶岗实习管理办法》要求，认真写好顶岗实习周(日)记和实习报告，完成好各项实习任务。
8、积极配合学校工作，按时返校参加毕业考试，完成毕业论文(设计)，办理离校手续等有关事宜。
本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的责任，并按学院相关规定处理。
承诺人签名： 系 专业 班级 学号
家庭详细地址：
联 系电 话：
年 月 日
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甲方：xx大学
乙方：：(_____级_____________班________同学家长) 丙方(企业)：
最近，学生及学生家长向学校提出书面申请，自愿要求提前到企业进行顶岗实习和毕业设计。学校根据《优秀学生提前顶岗实习细则》之要求，同意其顶岗实习，但为了明确实习期间的安全责任，特签订本安全责任书：
1、乙方同意子女提前参加实习和毕业设计，乙方有责任对其子女进行监护，教育子女遵纪守法，以防止出现违纪违法和安全事故。如该子女在此期间出现违纪违法行为和安全事故，将由乙方和学生本人负全部责任，与甲方无关。
2、乙方子女在实习期间自觉遵守乙方的规章制度，服从乙方工作安排，遵守安全工作规程，文明有礼，勤学肯干，在学习知识掌握技能的同时一定要注意保护自己，特别注意工作期间的'交通安全和工作安全。如果在实习期间不遵守用工企业单位的各项要求和操作规程而出现的各种安全事故，将由乙方和学生本人负全部责任，与甲方无关。
3、甲方负责做好与乙方的沟通工作，密切关注乙方子女的实习情况，及时掌握乙方子女在企业用工的一切情况。
4、丙方要对该实习员工(学生)进行安全知识、用工纪律等方面的教育，对实习生进行考核评定。
5、甲方要求乙丙双方签订用工合同(协议)，承担相关责任。
6、本责任书一式三份，甲、乙、丙三方各保存一份。
7、本责任书由签订之日起生效。
甲方：
乙方：
丙方：
乙方(学生)：
年 月 日
-------------------华丽丽的分割线------------------
为确保学生实习中的人身、财产安全，创造良好的实习氛围，圆满完成实习任务。根据学院校外实习的工作要求，采取层层落实责任制，特与实习学生签订本责任书。
1.此次安全责任的主体是学生本人。学生在外出实习实训，必需告知家长实习单位情况，并征得家长同意。
2.学生在外出实习实训过程中，要听从实习单位领导、老师的指挥，服从管理。
3.外出实习期间学生要严格遵守实习单位的各项规章制度，增加安全防范意识，提高自我保护能力。
4.保守单位或当事人的秘密，不在公开场合谈论实习中的人与事，不做有损大学生形象的事。
5.外出实习过程中，严禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，严禁带火种上山，严禁酗酒。
6.外出实习期间，注意交通安全，遵守交通规则，严禁乘坐无保险的私人营运车辆。
7.实习期间，未经批准，不得擅自离开实践单位从事任何与实践无关的活动。如确因需要离开时，须经实习单位负责人批准，并及时告知去向。
8.参加实习实训的学生，要定期向校内指导教师汇报实习情况，发生特殊问题应随时报告，不得拖延。
9.实习期满后，学生应按期返校，如有特殊情况不能按时返校，必须经系(部)主任及指导老师同意，否则按未完成实习任务处理。
10.本协议书一式两份，学生所在系及学生本人各持一份。
以上条款学生应全面遵照执行，学生校内指导教师负责落实，系领导负责检查。学生违反上述规定，所造成的后果和损失(包括人身伤害事故)，由学生本人负责。此安全责任书自签定之日起生效，至实习结束之日止。
学生签名：
年 月 日
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