一期褥疮护理记录范文（合集17篇）由网友“青青66”投稿提供，下面就是小编给大家带来的一期褥疮护理记录范文，希望能帮助到大家!
篇1：褥疮护理进展
关键词 带状疱疹 胆囊炎 误诊
带状疱疹是常见的皮肤疾病，祖国医学称其为缠腰蛇，由水痘-带状疱疹病毒引起，表现为单侧性发疹、成簇水疱、沿周围神经分布并伴有神经痛等症状的一种疾病。
中老年患病率较高，部分老年人带状疱疹临床上以疼痛为首发症状，由于皮损出现晚、与神经痛发生时间不一致，临床上初诊时容易被忽视，易造成误诊。
病历资料
例1：患者，女，58岁，因左上腹阵发性疼痛2天。
查体：体温正常、巩膜无黄染、皮肤无皮疹、腹软、左上腹有压痛、墨菲氏征阴性、肝区无叩击痛，B超示胆囊壁粗糙、增厚。
诊断：“急性胆囊炎”，给予抗感染及对症治疗，症状无明显缓解，第4天经查左季肋区出现3簇绿豆大小而不融合的水疱疹，诊断为带状疱疹，予抗病毒、止痛治疗1周后痊愈。
例2：患者，男，64岁，4天前无明显诱因出现右上腹持续性针刺状疼痛，无腰背部放射痛。
查体：体温正常、巩膜无黄染、皮肤无皮疹、腹软、墨菲征阴性、肝区无叩痛，B超示“慢性胆囊炎”，消炎利胆治疗5天症状无改善，第6天右上腹壁及腰背部呈簇集带状沿皮肤分布丘疱疹和水疱、疼痛剧烈，请皮防站会诊为“带状疱疹”给抗病毒、免疫调节剂、外擦阿昔洛韦软膏等对症治疗2周后患者痊愈。
讨论
病因：带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的皮肤病。
早期症状为发热、乏力、全身不适、食欲不振，局部皮肤有灼热，伴有神经痛，继之出现排列成带状沿周围神经分布、常呈单侧性成簇不融合的丘疹和疱疹，多见于胸膜、腰背。
神经痛为本病特征之一，一般在神经痛的同时或稍后即发生皮疹，但亦有神经痛3～5天后才发生疱疹，本例2在病程第6天出现疱疹。
误诊原因：带状疱疹的诊断不难，但部分老年人以局部疼痛为首发症状，未见典型疱疹，首诊医生对此缺乏警惕。
①临床表现不典型：皮疹出现前，老年人体质虚弱、免疫功能低下，带状疱疹神经痛的发生率较高，大部分先出现神经痛，2～5天后皮疹才出现且疼痛剧烈，持续时间长，少数病例仅有神经痛，始终不出现水疱;②基础疾病掩盖病情：患者在就诊之前有胆囊炎病史，患者和医师首先考虑到原有的基础性疾病;③其次是医师病史描述，对病史不加以分析，对局部症状不进行甄别，从而错失了做出正确诊断治疗的机会。
预防：①社区医师应注重加强临床专业的基本知识学习，掌握常见病、多发病的诊治要点;②熟悉带状疱疹发病特点和基本特征，诊断思维要全面，询问病史要认真;
③体格检查要仔细，检查皮肤时一定要使局部暴露清楚，认真细致地进行观察，避免局部体征的遗漏，不要被其他疾病症状混淆;④对于初诊治疗效果不佳的患者，要不断的进行排查，监测病情的改变和进展以及加强每天体格检查，提高对本病的警觉性;
⑤当临床上遇见突发的不能解释的疼痛，无客观体征和实验室检查结果，尤其是老年体弱患者，要考虑带状疱疹的可能，尽量减少误诊发生。
白塞病的口腔护理【2】
摘 要：白塞病是以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的，累及多个系统的慢性疾病。
复发性口腔溃疡是本病最基本的症状。
而口咽部又是最易发生感染的部位，有文献报道其感染发生率高达66%，居各部位感染之首。
口腔是病原微生物侵入肌体内的主要门户之一，由于口腔的湿度、温度和酸碱度适宜微生物的生长繁殖，因此正常人的口腔中也存在一定数量的细菌，虽然大部分是非致病菌，但在某些条件下致病菌也可以大量繁殖，特别是在患有口腔疾病的`情况下，白塞病的口腔溃疡是由于免疫功能紊乱造成的，所以更容易继发病原微生物的感染。
目前的病原学研究表明，致病菌主要为革兰氏阴性杆菌、白色念珠菌和厌氧菌，少数为革兰氏阳性球菌。
关键词：白塞病 口腔感染 护理
白塞病的口腔溃疡为痛性溃疡，本身就给患者带来很大痛苦，一旦合并感染将使患者更加痛苦难忍，进而难以进食，影响机体对营养物质的摄取，使患者的抵抗力进一步降低，不利于疾病的恢复。
因此，减少和预防口腔感染，护理工作至关重要。
1.漱口液的选择和应用
漱口是预防和治疗口腔溃疡最为简便和最有效的方法。
口腔PH正常值为6.5―7.1，漱口时常规用中性的1：5000呋喃溶液，分别于清晨、饭前、饭后、睡前进行。
口腔PH值与菌群种类有关，在偏碱时易出现细菌感染，可用1：5000呋喃西林液漱口，偏酸时易合并霉菌感染，如真菌感染可用1%～4%碳酸氢钠漱口液，如发生感染，应增加漱口的次数，并选用不同PH值的漱口液。
监测口腔PH值的变化有助于早期发现感染，指导选用合适的漱口液。
2.局部用药
局部用药使药物在病变局部的药物浓度增加，并可在溃疡面上形成一层保护膜，缓解局部症状。
目前常用的局部用药有锡类散、冰硼散等，碘伏的应用也很广泛，如细菌感染时可局部涂以碘甘油。
真菌感染时可用2。
5%制霉菌素甘油涂抹口腔患处。
剧烈疼痛者还可用口腔溃疡软膏。
3.维生素的应用
维生素B2(又称核黄素)缺乏是易发生口角炎、舌炎、唇炎等。
白塞氏病本身也会有口腔溃疡缺乏维生素B2可加重口腔溃疡，应适当补充维生素B2减少口腔溃疡的成产生。
综上所述，白塞病的口腔护理极为重要，指导病人养成良好的个人卫生习惯，指导病人饭前饭后、睡前晨起要漱口，并加强口腔护理，避免口腔感染。
在提高对口咽部感染因素的认识的同时，及时发现溃疡，了解溃疡面的大小，认真进行护理，可以帮助病人早日恢复健康。
参考文献
1.张培生，《内科护理学》。
人民卫生出版社 ，318-323
2.张晓，《类风湿关节炎治疗新进展 国外医学内科学分册》，23(10)：415
3.陈灏珠，《内科学》。
第四版 北京 人民卫生出版社 1996：802-806
篇2：[]褥疮的基础护理
褥疮是由于皮肤长期受到压迫，血循环不畅，营养不良，导致细菌继发感染而成，临床症状为局部皮肤破溃，甚而坏死。多见于下肢瘫痪、昏迷、长期卧床不能自主翻身的年老体弱患者。好部位为经常受压骨突部，如肩胛骨突出处、尾底部、股骨大粗隆部、坐骨结节部、足根中或枕后部等。
护理要点：
1、初期局部皮肤红肿时，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分钟、再擦滑石粉，每天数次；若皮色变紫，有水泡形成或表皮破损时，用1%龙胆紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患处再受压。
2、水疱破损，局部感染有浅层坏死时，可用浓度为1：5000的高猛酸钾溶液冲洗，擦干创面及周围皮肤后，用60瓦电灯在距创面30厘米处烘烤，使其干燥愈合，处理后创面可用凡士林油纱布复盖。
3、患者床垫要柔软，床单平整，洁净并勤更换；每2小时给患者翻身一次，避免拖拉；对经常受压部位勤按摩，也可在受压部垫海绵垫，气圈或软枕等以减轻压力。
4、保持皮肤清洁干燥，防止尿液，粪便污染皮肤或疮面。
5、居室应空气新鲜、阳光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热，因高热可使褥疮迅速扩大或愈后复发。
1、预防感染入室应戴口罩、帽子，接触患者前应洗净双手，医务人员以穿短袖衫、套裤为宜，接触大面积烧伤患者时，须特别注意无菌操作。
2、病室要求病室内保持清洁、舒适，布局合理，便于抢救，减少交叉感染，室温28～32oC，湿度60%～70%.重症烧伤，暴露疗法除外，
每日中午紫外线消毒1次，时间为lh.
3、心理护理针对烧伤患者不同时期病情特点及心理状态、思想活动，积极做好心理护理。
4、病情观察严密观察体温、脉搏、呼吸并注意热型变化，心率、心律变化和呼吸频率。深度，发现异常时及时通知医师，配合抢救。
5、晨、晚间护理严重烧伤患者做好晨间和餐后的口腔护理，头面部无烧伤的患者协助其漱口、刷牙，健康皮肤清洁每日1次，衣服宽松、柔软。
6、褥疮护理重视褥疮的预防，按时翻身，骨突处避免受压，保持床单位干燥、平整，潮湿应及时更换。
7、营养护理鼓励及协助患者进食，根据各阶段病情需要合理调节饮食。
8、做好静脉穿刺、输液护理注意保护静脉，并按要求做好静脉切开、套管针穿刺护理。
9、护理记录正确及时记录病情变化、生命体征、出入水量、神志、情绪、食欲、大小便及创面情况。
10、康复护理尽早指导与协助患者进行功能锻炼，减少因搬痕增生引起的功能障碍。
篇3：老年患者褥疮护理
摘要：本文归纳了老年患者褥疮的诱发因素、易发部位、预防、护理及措施，通过临床经验阐述了对老年患者褥疮的预防及护理体会。
关键词：老年患者;褥疮;预防
护理褥疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍或局部摩擦，使皮肤和皮下组织缺血、坏死、溃烂。
是昏迷、瘫痪、糖尿病及其他病情危重，长期卧床的老年患者常见的并发症。
褥疮多发生在长期受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处，如：枕后、耳廓、肩胛部、脊椎体隆突处、髋部、髂嵴、骶尾部、坐骨结节、内外踝、足跟。
1日常护理方法如下
1.1褥疮预防护理的内容是协助患者整理床铺、翻身、观察病情、进行心理护理和卫生宣教等。
根据老年科工作的经验，针对老年人病程长、病情复杂、活动受限等所做出的护理收到了良好的预防效果。
1.2避免局部长期受压，鼓励和协助卧床患者经常更换体位，一般每2h翻身1次，必要1次/h，建立床头翻身记录卡。
搬运患者及为患者翻身时尽量将患者身体抬起，避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。
保持椅面和床面平整，没有硬物和多余的'东西。
保持床铺平整、无皱褶，不可使用掉瓷或有裂损的便器[1]。
并协助患者抬高臀部，在便盆上垫软纸或棉垫，以防擦伤皮肤。
要检查按摩受压部位每日早晚用温水擦浴及酒精按摩，在易受压部位，骨骼突出处可垫水垫、气圈、海绵垫或软枕等[2]。
同时还可应用气垫床，利用充放气功能交替更换并按摩受压部位，同时减轻受压部位的剪力和受压时间。
1.3营养支持，大量研究足以证明，营养不良既是褥疮形成的主要危险因素之一，又是褥疮经久不愈的主要因素。
老年人营养状态普遍低于中青年，尤其是长期卧床者，有疾病消耗加之营养摄入减少利用能力下降，使患者发生营养不良，导致患者出现低蛋白血症，而低蛋白血症患者有近75%发生褥疮。
可根据患者实际情况给予相应的营养支持，如病情允许尽量应用肠内营养，若肠内营养不能满足需要时结合静脉营养[3]。
必要时输注血浆和白蛋白，全程营养支持，有利于提高机体的抵抗力及组织修复能力，加强皮肤的屏障功能，预防褥疮发生
1.4保持皮肤干燥，避免使用肥皂或含乙醇的用品清洁皮肤，患者衣服、铺位应保持柔软平整、无皱折，床单应清洁干燥、无渣屑。
如果是大、小便失禁的患者， 应考虑留置尿管并及时清理，对出汗及分泌物多的患者应勤换床单或使用吸水的衬垫，保持皮肤的清洁干燥。
篇4：老年患者褥疮护理
2.1初发期，局部皮肤由于受压而出现红、肿现象，此时可用45%酒精倒于手心做局部按摩10 min，身上出现水泡时，未破的小水泡用滑石粉包扎，以减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。
2.2中期，红肿不退，使受压皮肤变为紫色，并有水疱形成和表皮破损，这时可用棉签蘸1%龙胆紫涂擦患处表面，使局部干燥，并注意避免继续受压;大水泡可用碘伏消毒后，用注射器抽出泡内液体，然后涂以0.02 %呋喃西林溶液[4]。
若水泡已破，可涂2%红汞或用新鲜鸡蛋内膜平整紧贴于创面，并用消毒纱布覆盖，利于上皮生长。
2.3后期，表皮水泡破损而引起局部感染并呈现袋层坏死症状，可用1：5000的高锰酸钾溶液冲洗，然后擦干创面和周围的皮肤。
在家中可用60 瓦白炽灯泡的台灯照射长褥疮的部位，白炽灯发出的红外线对褥疮有很好的治疗作用。
照射距离约30cm， 烘烤时灯泡距离创面不能过近，避免受伤，也不宜过远，减低烘烤效果照射，距离以促进创面干燥愈合为标准。
1～2次/d，10～15 min/次[5]。
照射时应随时观察局部情况，以防止烫伤。
长期不愈合创面，可在创面上敷一层白砂糖，然后垫上消毒纱布，用整块胶布封闭创面，每隔3～7d更换敷料1次。
借助糖的高渗作用，杀灭细菌，并可使创面消肿，能改善局部循环， 增加局部营养，促进创面愈合。
第四期，坏死期。
坏死期时的创面呈黑色，并伴有恶臭，甚者可深达骨质或关节面，应尽量在医生指导下护理。
3结论
随着老龄化社会的到来，老年慢性疾病随之上升，老年卧床患者褥疮的发生率也将不断增加，了解老年卧床患者褥疮的危险因素、预防、护理方法，可以使我们在临床护理工作中提高对老年卧床患者褥疮的预防性护理，及时判断高危人群，采取措施加以控制，从而减轻护理工作量，提高老年人的生存质量。
参考文献：
[1]李星，万虹.不宜翻身患者应用水垫预防压疮[J].护理研究，，19(5B)：910.
[2]刘秋梅，舒秀敏，李刚，等.红花芍药直流电离子导入预防压疮的临床效果观察[J].护理学杂志，，16(4)：197-198.
[3]刘萍.中西医结合的晨间护理体会[J].中国中医急症，，16(2)：251-252.
[4]陈维英.基础护理学[M].第3版.南京：江苏科学技术出版社，：95-99.
[5]李立安.外用西药治褥疮.第5版.健康报，2005，8，3.
篇5：书写护理记录应注意什么?
1、书写护理记录时间具体到分钟。
2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以pio记录思路体现护理行为。
3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。
4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。
5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。
6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。
7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。
8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。
9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。
10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟.
11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。
篇6：优质护理院长查房记录
时间：3月5日
地点：优质护理病房内一科
查房的主要内容：
1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。
2、优质护理示范工作落实开展情况 参加人员：院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内一科主任、护士长、内一科全体医生、护士
（一）科室医疗、护理管理工作检查
1、查科主任关于医疗管理的相关管理记录，三级查房的实施，危重病历的记录，医患沟通制度的落实记录。
2、查科护士长对护理核心制度落实管理情况的记录
（二）查护士长优质护理工作落实的情况
优质护理工作的实施方案及工作重点及目标，根据哈尔滨市优质护理服务评分标准进行了细致的检查与督导，具体问题反馈如下：
1）病房的优质护理实施方案中，建立健全各项规章制度及专科护理常规，内容实际落实欠规范，护理工作制度及专科疾病的护理内容等。责任护士在工作中还没有很好的执行，在病情观察方面，忽略观察要点，护理措施落实不到位，有待于加强护士专业培训及业务水平提高。
2）护理文件书写有刮痕、漏写现象，责任护士对护理文书标准
掌握不准确，尤其是新入科的'护士应加强指导，检查统一护理文件书写标准，使之到达标准化，规范化。
篇7：优质护理院长查房记录
时间：月10日13:30
地点：优质护理病房-内一科、内二科
查房的主要内容：
1、试点病房护理人员的岗位职责掌握情况。
2、优质护理病房责任护理护理常规掌握情况。 参加人员：院长、医务科长、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科护士长
一、优质护理病房全体责任护士按照二级医院等级评审要求必须明确临床护理内涵及工作规范。每一名护士知晓本岗位职责的要求，各病房执行护士分层级排班，落实岗位责任制，知晓优质护理工作每日工作内容和流程/包括病情观察/基础护理/治疗/康复/健康指导。目前此项工作进展缓慢，护理工作责任分工不明确，责任护士每天不能及时评估病人病情及自理能力。目前护理工作满足不了病人的生活需求，内科护士长业务水平有待于提高。
二、抽查内一科护士薛惠娜冠心病护理常规，回答不全面，不熟练。
抽查内二科护士李冰心，慢性心功能不全护理常规，提示回答比较全面，护理人员在常见病病情观察还没有掌握观察要点，护理措施不符合疾病需求，护士为病人提供健康指导，出院指导不全面，
不具体。
希望优护病房内一、内二科护士长加强护理人员健康教育，护理常规等相关知识学习，在落实方面加强检查及考核，尽快提升护理人员的专业护理水平，专科业务能力，适应目前优护病房工作需要。 年9月院长查房记录
时间：2013年9月15日13:30
地点：优质护理病房――内一科、内二科 查房的主要内容： 试点病房护理人员的培训内容及护理人员考核标准。
优质护理病房在分级护理服务内容落实情况。
参加人员：院长、医务科科长、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科主任、护士长。
优质护理病房培训内容及考核标准的执行情况
优护病房全体责任护士按照卫生部上级要求认真学习了优质护理三个配套文件，住院患者基础护理服务项目，基础护理服务工作规范，基础护理技术服务规范等相
关文件的学习及培训，责任护士在工作中明确工作要求，逐渐的深化基础工作的落实。护士长能按示范病房护理质量标准检查，工作逐项落实，完善病房基础护理和生活护理工作及病房标识清楚，有警示标识。 内一病房责任护士在分级护理服务上，工作有待于加强，护士巡视病房不及时，责任护士为病人提供健康教育不及时，目前责任护士还不能根据病情正确实施专科护理，在基础护理方面，基本能满足病人需求。
篇8：优质护理院长查房记录
时间：6月15日13:00
地点：优质护理病房-内二科
查房的主要内容：
1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。
2、优质护理示范工作落实开展情况 参加人员：院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内二科全体医生、护士
一、优质护理病房基础护理和生活护理落实情况
责任护士对卧床病人的基础护理工作做的不及时，不能2小时翻身、预防压疮的措施不当，健康教育相关知识指导不到位，要求科室护士长及责任护士加强巡视病房，提高责任心，按照分级护理标准认真落实基础护理和生活护理工作。
二、优护病房，健康教育的落实情况
询问病房责任护士健康教育掌握及出院指导情况，个别责任护士对患者的病情掌握不全，向患者宣教、健康教育内容不全，不系统，对病人的出院指导不及时，希望科室护士长组织护士尽快提高相关知识学习，适应目前优护病房工作需要。
篇9：初级护士考试《护理学基础》辅导：褥疮的预防和护理
一、概念
褥疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。
二、褥疮发生的原因与诱因
1.原因
（1）物理力的联合作用——造成褥疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。
①压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。
②摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。
③剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。
（2）理化因素刺激——长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。
（3）机体营养不良——常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生褥疮的内在因素。
2.诱因
（1）年龄
（2）活动能力下降
（3）感觉能力下降
（4）单位面积下承受压力过大
三、褥疮易发部位
1.仰卧位——枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生褥疮。
2.侧卧位——耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内髁、外髁）、踝部（内踝、外踝）等。
3.俯卧位——肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。
4.坐位——坐骨结节处。
篇10：基础护理知识：陈旧性深度褥疮的综合治疗与护理
治疗护理方法
1 一般治疗。①勤翻身，每2h翻身一次，避免疮面与床面接触而继续受压是褥疮最基本的治疗，对骶尾部及髋部同时并发褥疮的使用气圈，足跟、内外踝的小疮面使用自制小棉圈垫起，低蛋白血症引起的全身水肿及极度衰竭病人，1h翻身1次，并使用海绵垫或气垫床等辅助用具，以减轻局部压力，防止压伤部位软组织再损伤及压迫疮面致缺血、缺氧加重，影响愈合。②改善病人全身营养状况，通过计算每日正常需要及消耗量，在以鼻饲满足基本热能的基础上，加入优质蛋白，少量脂质饮食，适当静脉补充白蛋白，复方氨基酸，新鲜血浆等，提高机体抵抗力。③积极治疗原发病，尤其是由于脊髓占位病变引起的神经营养不良者，在诊断清楚情况下，建议尽早手术，以改善神经营养状况。来源：考试大
2 局部治疗。①各期褥疮均在无菌操作下用双氧水和生理盐水彻底清洗疮面。整个治疗过程采用全暴露疗法。每次撒敷药粉后立即用无菌敷料压敷药粉数秒钟，以使药粉与疮面充分接触。②对于感染较轻的ⅲ期褥疮，清疮后直接撒敷药粉1mm厚于创面。每天1次，直至结痂。同时配合红外线灯或烤灯局部照射。③感染严重，分泌物多的ⅲ、ⅳ期疮面，彻底清疮后采用氧气吹气法，3～4l/min，每次15min。然后撒敷药粉2～3mm厚于疮面，每天2次。如疮面分泌物或渗出较多，换药次数可增至每天3～4次。④疮面有痂皮覆盖而压之有浮动感及尾骶部感染严重，疮面被脓苔、干痂覆盖者，首先用生理盐水湿敷，使干痂软化，面积小的直接清除，面积大，病人全身情况又差的可从疮面的一边分次清除，以免一次性创伤过大，引起大面积渗出致愈合困难。清疮后的疮面经氧气吹气后直接撒敷药粉2～2.5mm，换药次数酌情每天2～4次。
篇11：基础护理学：护理文书的记录
一、概述
医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为“病案”。病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。
（一）医疗文件的意义
1．诊断治疗护理的依据 病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。
2．教学科研的重要资料 完整的病案资料是医学和护理教学的重要教材，也是开展科研工作的重要资料。
3．医院管理考核的重要信息和参考 病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。
4．医学统计的原始记录 病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。
5．法律的证明文件 完整的病案资料具有重要的法律作用。凡属伤残处理、医疗纠纷等一些政治部门的诉讼案件，其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任。
（二）病案的书写要求
1．记录必须及时、准确、真实、完善，内容简明扼要，医学术语运用确切。
2．用红、蓝钢笔书写，眉栏、页码必须填写完整，记录者签上全名以明确职责。
3．文句通顺、字体清楚端正，不得涂改，剪贴，或滥用简化字。
二、体温单
见附录。
三、医嘱与处理
医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据；由医生开写，医护人员共同执行。
（一）医嘱的内容
医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。
（二）医嘱的种类
1．长期医嘱 有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
2．临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。
3．备用医嘱 分长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱（sos）。
（1）长期备用医嘱 有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mg im q6h prn。
（2）临时备用医嘱 必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。如杜冷丁50mg im sos.。
（三）与医嘱有关的记录表格与书写要求
1．医嘱本（见附录）医嘱本由医嘱单装订而成。是病人疹疗、护理措施的准确记录。病区内每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”，或分“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。
（1）每晨交班前由办公室护士用蓝笔写“日间医嘱×年－×月－×日由晚班护士用红笔写“夜间医嘱×年－×月－×日”。
（2）所有医嘱均由医生直接书写，并签名方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍, 确认无误，方可执行，事后仍须由医生及时补写医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。
（3）两项医嘱之间不得留有。写错或取消医嘱时，不能任意涂改，应在该医嘱后用红笔写“作废”二字。
（4）护士执行或抄写医嘱，以及对尚未执行或须次日执行的医嘱，均须在相应医嘱前做标记，避免遗漏。医嘱前打钩标记的顺序、大小要规范，不能超格、涂改。
（5）严格执行医嘱核对制度。医嘱须每日进行核对，核对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“核对者”一格内；每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱，并用红笔签名于下一格，每周应进行总核对。
（6）日间医嘱结束，用红笔划两条斜线，夜间医嘱结束用蓝笔划两条斜线。斜线间距要统一，斜线上下占两格，以示分隔。
（7）医嘱本用完后需保存一年，以备查用。
2．医嘱记录单（见附录）医嘱记录单是病人住院期间全部医嘱的记录，为病历的组成部分。它不仅是重要的参考资料，也是入帐收费的凭据，应长久保留。
医嘱记录单有“长期医嘱”和“临时医嘱”两栏，按医嘱开写顺序转抄，两栏的日期应对齐。
医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7：00，中午12时写作12：00，午夜12时写作24：00，午夜12时5分，则写作第二天的日期，时间为0：05。
长期住院病人医嘱记录单页数超过3张，必须整理医嘱（外科系统及内科抢救病人可酌情6张整理一次），其方法；在临时医嘱栏内用蓝笔写明整理以上医嘱及日期、时间，并在其下划一红线，将未停止的医嘱按原先写的顺序抄于红线下面的长期医嘱栏内。如有空格应用红笔从左到右顶格划一斜线。
3．执行单（本）包括注射单、服药单、护理单、饮食单等。其内容抄自长期医嘱，是护士工作的依据。
（1）按性质将长期医嘱分别抄至注射、服药、护理、饮食单。未注明用法的医嘱，均属于口服给药范畴。
（2）按床号顺序抄写，两床间隔3－5行以便增删。
（3）床号、药液浓度、剂量、夜间执行时间均须用红笔书写。
（4）医嘱执行时间按24 小时计算安排，如为1／日，写8；2／日写8－16；3／日写8－12；4／日，写8－12－16－20；1／8h,写成8－16－24；1／6h，写8－14－20－2；1／晚，写20；1／隔日，写8／双日或8／单日。
（5）饮食单每个病人一份，通知营养室配膳后，按床号顺序排序，病区集中保管。
篇12：临床路径护理记录单的设计与应用
【摘要】目的：简化护理文书，减轻护士负担。
方法：采用省厅下发表格和医院自设表格应用于临床科室观察使用效果。
结果：护士书写病历时间减少了，在患者床边时间增加了。
结论：表格式护理记录单简单、方便、实用，观察、记录的项目明确，内容具体，避免了护士的主观判断，值得推广。
【关键词】护理记录;表格式;设计;应用;体会
6月，湖北省卫生厅、湖北省护理质量控制中心根据卫生部“取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时”的要求，下发了新版《湖北省护理文书书写规范》。
我院按照要求启用了《住院患者首次护理评估单》、《手术科室护理记录单》、《非手术科室护理记录单》、《引流管(导管)观察记录单》、《出入液量记录单》、《ICU护理记录单》、《手术清点记录单》等。
同时，结合医院具体情况，广泛征求意见，本着责任、安全、方便、实用的原则，制定了我院的《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术(非手术)健康教育表》、《生命体征(症状)观察记录单》、《压疮观察记录单》，并从209月开始执行。
现将做法和体会介绍如下。
1 表格记录要求
1.1 普通患者需要完成《住院患者首次护理评估单》、《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术(非手术)健康教育表》。
其中，《住院患者首次护理评估单》是对患者基本情况的全面评估;《患者住院须知》重点强调的是具备完全民事行为能力的人在住院期间对自己的行为负责;《护理安全健康教育实施记录表》涉及到患者坠床、跌倒、烫伤、误吸、自杀等相关安全问题;《手术(非手术)健康教育表》包括了疾病、药物、检查、康复、手术前后等相关指导以及特殊检查(治疗)、侵入性操作的告知，它贯穿于住院始终。
以上均有患方的签字认可。
在《手术(非手术)健康教育表》内增加了护士长、业务组长的效果评价。
1.2 危重患者是在普通患者记录的基础上增加了《手术科室护理记录单》(见表1)、《非手术科室护理记录单》(见表2)。
它为表格式，设定表格项目突出了重点观察、记录内容，并留有空白栏可自定内容记录专科情况，其他栏内则记录在设定表格项目内不能表述清楚的病情变化过程(PIO记录。
病重患者每天记录一次，病危患者每班记录一次，病情发生变化随时记录。
要求：客观、真实，正确、及时、完整、规范。
1.3 特殊专项护理记录单
1.3.1 《引流管(导管)观察记录单》(见表3)：适用于各种管道的观察，并留有空白格及其他栏，便于护士记录并可增加观察记录内容。
1.3.2 《生命体征(症状)观察记录单》(见表4)：适用于单独测量生命体征的患者，并留有空白项目栏记录专科的内容和单位。
如：体重kg、腰围cm、腹围cm、血糖mmol/ml等。
1.3.3 《出入液量记录单》(见表5)：适用于单纯记录出入液量的患者。
以组为单位，记录溶质名称，简单、方便、清晰，避免了纸张的浪费。
1.3.4 《压疮观察记录单》(见表6)：适用于带入压疮及院内发生压疮的观察记录，并对常用的护理措施进行编码，便于护士记录。
1.3.5《ICU护理记录单》：适用于ICU专科护理记录。
1.3.6 《手术清点记录单》：适用于手术室的物品清点记录。
2 临床应用体会
2.1 护理文书多为表格式，护士记录简单、方便、实用，缩短了护理文书书写时间，由原来的1―2小时天减少到30―50分钟天，避免了护士陷入大量的文字书写中。
护士回归患者床旁，落实了基础护理，重视了专科病情观察，体现了以病人为中心的服务理念，满足了患者生理、心理、社会、文化的需求，提高了工作效率和满意度。
2.2 观察、记录的项目明确，内容具体，重点突出，体现了专科护理特点，增加了患者信息的收集，最大限度的减少护理人员的主观意识，使护理文书更加客观，有效地杜绝了记录的盲目性和随意性。
2.3 在简化护理文书过程中，要求护士根据病情的需要，客观、正确的评估，不能机械、刻板地执行[1]，要以法律责任和患者安全为底线，规避风险的发生。
对医患双方意见不统一者、不能配合治疗护理者、有自杀倾向行为异常者、病情复杂或年龄较大易私自外出者以及输血全过程等都应进行如实的记录。
3 存在问题及对策
3.1 随着社会的'进步，运用法律武器保护自己已成为一种常识[2]。
简化护理记录后，护士长、护士们又心存疑虑，担心一旦出现医疗纠纷，我们的记录不能提供有效的法律依据。
因此，作为管理者，应注意培养护士从法律角度审视护理记录的严谨性和重要性，真正理解护理记录的作用和保护护患双方合法权益的意义，记录不在于多，而在于它的内涵和有效性，医护记录不相符，废话、套话、空洞无内涵、繁琐无重点的病历很难成为有效的法律依据。
要让护士明白，每一次护理记录都可能成为一个有利或不利的证据。
4.2 由于表格种类较多，随着患者病情的不断变化，观察重点的转移，医嘱的修改，表格也需要发生更换，在表格的挑选方面需要加以指导。
同时，在表格应用方面护士不能很好地把握，在空白栏内未记录观察到得专科内容而是记录在其他栏内或是重复记录，造成了记录繁琐，纸张浪费。
另外，为了增加记录项目，多种表格采用的是横式版面，应注意表格右移，预留出装订线部分。
由于表格式护理记录单仅使用4个月，还有待于进一步完善和提高。
虽然在各医院护理文件书写规范中规定了护理记录的内容和要求，但因临床科室对其理解不尽相同，且近年来各医院的护理记录形式多样，记录繁简程度也各不相同[3]。
因此，作为护理管理者如何保证护理文书的有效性，使之能够成为举证倒置的依据，又能简化记录、提高护理质量促进工作，是我们需要进一步研究探讨的问题。
护理文书的“瘦身”是响应卫生部号召，向“夯实基础护理，提供满意服务”迈出的有效的一步。
参考文献
[1] 刘玉馥，张庆玲，李玲娜.简化护理记录的做法与体会[J].中国护理管理，，10(10)19-20
[2] 刘俐惠.危重症患者转科护理记录单书写缺陷分析[J].护士进修杂志，2010，25(7)598-599
[3] 杨悦，翟东进. 表格式一般护理记录的设计和应用效果[J].护士进修杂志，2010，25(1)33-34
篇13：临床路径护理记录单的设计与应用
医学影像技术在临床医学领域中飞速发展，新兴的检查技术与业务层出不穷，一些新的成像技术和方法，例如各种功能成像技术：CT、MR的灌注成像，MR的扩散成像、波普成像，仿真内镜技术、心脏包括冠状动脉的显示等技术不断涌现，这些技术和方法或已广泛术或已初步应用与临床，并显现了各自独特的诊断价值[1]，从而扩大了影像检查的临床应用范围。
而随着影像诊断和技术学科的迅猛发展，各种需要医护人员共同参与的特殊检查也不断涌现，影像护理专业也有了长足的进步，但也具有起步晚、发展快、人员素质参差不齐、护理流程不规范的特点，在工作中只重视患者的检查项目完成情况，而忽视潜在的医疗安全及法律问题，忽略检查项目与医疗病历相吻合，缺乏检查中用药记录、病情观察、检查记录的延续性，造成检查用药及护理的断层，不能体现医疗护理动态过程，从而有可能影响主管医生对患者病情的判断，引起法律纠纷。
在这种新形势下，管理者必须认真查找工作中的不安全因素，排除隐患，防患于未然，保证检查质量，在涉及医疗纠纷时提出重要的举证资料，注重规范和完善各种检查及记录，维护个人、集体和患者的合法权益，为顺利解决各种医疗纠纷的法律依据[2]。
结合卫生部2010年发布的新的《病历书写基本规范》和《护理文书书写规范2010年版》，对影像科检查护理记录单进行了表格化的设计，并于2010年7月应用于临床，取得了较为满意的效果，现报道如下：
1 设计与使用方法
1.1 影像检查护理记录单的设计
本着确保患者安全、明确责任、直观实用，书写简便、方便交接的设计理念，认真研究我院影像特殊检查的特点、影像检查的要求，最终形成影像检查护理记录单。
其内容涵盖患者的一般信息、病情特点、检查的特殊要求以及用药剂量及使用方法、用药时间、用药观察记录等内容，见下表：
1.2 使用方法
凡是为患者提供特殊影像检查时使用影像检查护理记录单，检查完毕随检查报告单至临床病历中，供主管医生参阅。
2 应用效果
自11月在我院影像科使用影像检查护理记录单以来，病区和影像科对患者的检查方式、用药等大量信息进行及时、正确的传递、沟通和交接，有效的保障了检查用药的安全，体现了患者检查的动态与连续性，保障了医护记录的吻合，充分显示了记录单的真实性、正确性和可靠性[3]。
自使用影像检查护理记录单以来，未发生一例由医护人员操作、查对及观察记录不及时、交接不详而引发的安全隐患和纠纷，完善了影像检查流程，规范了影像科检查护理记录，强化了医护人员的安全服务意识，明确责任划分，避免医疗纠纷，有效地促进了影像科检查及护理质量的提高，杜绝安全隐患，在保障患者安全检查中起到了积极的作用。
3 讨论
世界卫生组织(WHO)于将“患者交接”问题列为“患者安全”中前三位被关注的焦点之一，认为病房之间、医护人员之间、或医护各组内部交接时，沟通裂痕会导致对患者服务严重的联系中断、治疗不当及潜在伤害。
国内学者也认为患者在交接管理中应首先找到关键交接点，分析交接类型和内容，提高交接质量，从而使传递的信息损失最小化[4]。
从而提高患者诊治效率，降低医疗风险。
总之，影像检查护理记录单营造了病区、影像科、患者互赢的局面，有效地减少了检查过程中不良事件的发生，为更好地推进优质服务创造了必要的条件。
下一步我们将影像检查护理记录单与医院的信息管理化系统衔接，利用信息系统传递影像检查流程，使信息传递更为准确、便捷，进一步完善特殊检查风险管理，以确保影像检查工作的安全与质量。
参考文献：
[1] 白人驹，马大庆.医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，： 1-13
[2] 张晓明.护理记录行为与依法维权意识的调查分析[J].实用医药杂志，，19(2)：22-23.
[3] 刘俊梅.输血记录单的设计与应用[J].中国实用护理杂志，，27(30)：77-78.
[4] 李岩，王东信，许幸，等.全麻术后交接流程管理模式探讨[J].中国医院，，12(4)：65-68.
篇14：临床路径护理记录单的设计与应用
【关键词】重症患者护理;表格式;记录单
为了更好地规范护士行为，提高护理文书书写质量和效率，使护士有更多的时间用于护理患者，我院于201月设计了重症护理记录单，在试点科室运行3个月后，逐步完善了设计中存在的不足，设立了相应的书写要求，收到良好效果。
现介绍如下。
1表格式重症护理记录单的设计
成立护理文件书写质量控制小组，运用“PDCA” 循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善，自行设计表格式重症护理记录单。
采用横向A4打印纸，护理记录单由眉栏、横标目及备选栏组成，眉栏用于记录患者的基本信息，横标目主要列出了常用的护理观察指标，如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度;意识、出入液量(包括切口渗血、引流、胃管、胃肠减压情况、导尿、呕吐、补液、静脉留置针、饮食情况)以及基础措施(包括皮肤护理、安全措施、吸痰、雾化、吸氧)，此外，将专科护理的项目包括管路护理、持续实施的护理措施列出，保留“病情观察及措施”一栏，记录患者的病情变化和护理过程。
备选栏是根据临床各病种的常见病情、观察要点、护理措施及效果按序编号标注的提要式备选内容。
首行以填空式罗列患者姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号的基本信息。
记录均有记录时间和签名。
2表格式护理记录单的优点
2.1简化书写
改进后的护理记录单记录方式灵活，客观资料以打钩(√)或数字选项来标记，记录格式信息容量大，所记录的信息全面、集中，便于医护人员在短时间阅读到大量信息。
大幅度减少了文字的使用频率，避免重复书写，节省记录时间。
2.2规范书写
表格式护理记录单.实现了护理记录的标准化，使不同病区、不同级别、不同文化程度的护理人员都能保持统一的书写格式，减少了主观随意性，使护理记录更加规范。
2.3突出重点
表格式护理记录单能保持护理记录的简洁并突出重点，一目了然，为医师查阅病史和护士交班提供了方便。
3应用效果
3.1缩短了护理记录时间
传统护理记录单中大段的文字书写需要耗费大量时间，而在一连串的记录中如有一人出错，就要全部重写，造成严重的时间浪费。
表格式护理记录单减少了书写内容，缩短了护理记录时间。
3.2减少了护理记录错误的发生
传统护理记录单着重文字书写，导致护理记录有的字迹潦草、难以辨认;有的标点符号不准确或全篇无标点符号;有的用简化字、同音字、用词不当、不用医学术语、错别字等，损害了记录的真实性。
我院使用表格式护理记录单以来，护理记录中的错别字由每页1或2个减少至每页0.8个，较原来有了明显改善。
3.3提高了护理质量控制水平
文件书写在护理质量控制管理中具有举足轻重的地位。
由于传统护理记录单很难达到规范化书写，因此，各病区在护理文件书写检查中始终难以做到十全十美，而表格式护理记录单实现了护理书写的标准化，各病区的文件书写质量有了很大提高。
我院护理文件书写质量控制检查中，23个病区平均分为96分，而2011年则提升为98.2分，表格式护理记录单的应用在提高我院护理质量控制水平中起到了积极的作用。
3.4 提高了护患满意度
传统护理记录单占据护士大量的实践和精力，大量的书写和繁忙的工作也使护士没有时间和精力去更好地服务患者，影响了患者满意度，护患矛盾增加。
表格式护理记录单减少了书写时间，使护士能把更多的时间和精力投入到患者的直接护理和沟通交流中，提高患者满意度，真正体现了以患者为中心的护理理念。
3.5 加强了医护沟通
以往的护理记录单上记录文字繁多，医师反映护理记录无重点、写得多、意义不大、占用护士较多时间。
表格式护理记录单重点突出，方便医师查阅，能及时将患者的重要信息和病情变化反馈给医师，以保持医疗病历和护理记录的一致性，加强了医护之间的沟通。
我院在遵循《病历书写基本规范》原则的基础上，进行探索和改革，逐步摸索出一些了适合我院特点、适应临床需要的各种表格式护理记录单，使护理文件更规范、科学、便捷。
目前，面对我国护士人力资源的紧缺现状，通过简化护理文件书写以提高护理工作效率，真正做到把时间还给护士，把护士还给患者，体现“以患者为中心”的护理理念。
参考文献
[1]田金萍，言克丽，蒋书娣，肿瘤化疗病人表格式护理记录单的设计与应用[J].护士进修杂志。2008.10.vol23(19)1765-1766
[2] 秦莹，吴宝勤，专科护理记录中常见问题及对策[J].护士进修杂志.，22(17)：1571-1572
篇15：归档病历护理记录单存在的问题及对策
【摘要】目的 提高归档病历中护理记录单的书写质量。
方法 对一年来归档病历护理记录单进行抽查，对抽查存在的问题及时反馈，查找原因，改进并提高护理记录单书写质量。
结果 临床护理记录单书写存在的问题频率明显减少，护理记录质量明显提高。
【关键词】护理记录;问题;对策
为了提高全院护士书写护理记录单质量，针对我院一年来归档病历护理记录单进行抽查，对存在的问题及时反馈，采取相应的对策持续有效地改进书写质量。
1 资料与方法
1.1 抽查病历数，一年来归档病历每月组织一次检查，每次抽查20份共抽查病历240份。
1.2 成立检查小组 检查人员由护士长和质控员组成依据《病例书写规范》要求及护理文书平分表，对所抽查病历的医嘱单、评估单、一般护理单、及危重护理单进行分析总结。
检测结果如下：
1.2.1 记录重点不突出、不具体、记录描述不确切。
护士往往重操作而轻记录，护理记录简单。
如：只有生命体征的记录，对病情变化的过程记录不够详细，缺乏专业术语。
对患者的意识表现描述不确切，护理记录单中常出现神志不清、一般情况尚好等，应记录具体的意识状态，如：嗜睡、昏迷等。
记录要动态地反应出病情变化的过程、治疗和护理效果。
1.2.2 记录中存在护士的主观判断、记录无连贯性，护理记录应记录患者客观的临床症状和体征，以及各项检查报告的异常结果。
如患者皮肤湿冷、面色苍白、气喘等，而护理记录中有未诉不适等结论性语言，记录中还有连贯性不强的现象，如上一班记录患者胸闷、心慌等症状并且没有记录处理的方法和结果，下一班记录为无明显不适，显然记录无下文。
1.2.3 医护记录不相符记录中有中英文混写。
护理记录单中护士常出现与医师记录不相符的问题。
如医师的病程中记录T：36.8、P：99，R：23，BP：150/90，护理记录单中T：36.3，P：78，R：20，BP：130/80，病程中记录患者胸闷、心慌、气喘、咳嗽加重，夜间不能平卧等，而护理记录时病情为时有咳嗽、气喘未诉明显不适等，这可能与护士询问病史不详及病情不详观察不仔细有关。
护理记录单中常出现中英文混写不规范单位符号，护理记录单中应当使用确切的医学术语，规范通用的外文缩写，避免使用习语。
1.2.4 记录中存在字迹潦草、难以辨别及书写格式不对，护理工作复杂繁琐，工作量大，为了加快工作效率，书写时对规范要求过于简单化，难免出现字迹潦草、不工整，时有涂改现象。
记录中书写格式不太正确，如时间日期的格式不对，如.6.20，7PM应该为2012.6.20.19：00使用24小时时间制与平时的习惯有关。
1.2.5 医嘱执行单存在医嘱漏签名的问题及护理记录无宣教内容护士执行医嘱后没有及时签名造成漏签名，容易重复执行或漏执行医嘱，造成医患纠纷，护理记录中大多记录患者病情用药等而对患者的卫生宣教描述少。
2 针对问题采取的对策
2.1 强化护士的法律意识认真做好护理记录，利用晨会时间组织大家学习各项条文，以此提高护士对护理记录的重视程度，是护理人员认识到不认真记录可引起医疗纠纷，通过学习使大家正确理解护理记录的举证作用和维护医患双方合法权益的重要性，提高全院护理人员的法律意识，认识到护理记录的重要性，从而保证记录记录的质量。
2.2 加强业务学习提高书写内容，组织学习相关疾病的理论知识，掌握各种疾病的常见临床变现及特殊表现，掌握临床观察要点、重点、观察方法，根据疾病的症状制定详细的护理计划，评估病人可能发生的情况，制定相关的应急措施。
2.3 加强护理记录质量的质控，提高书写质量，护士长及质控员定期对全院的护理记录进行检查展评、交流、发现问题及时整改，并制定具体的质量监控措施。
对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查，对记录不及时、不整齐、不正确等易引起纠纷的护理记录重点分析，在全院进行护理讲评，促进护理记录书写质量的提高。
2.4 严格培训明确规范要求，组织人员进行广泛地学习培训，宣传政策，掌握标准，学习《病历书写规范》要求大家反复学习领会精神，对护理病历书写每一个细节的要求都能正确掌握。
2.5 制定护理记录标准模式，提高书写质量，倡导全院护士集思广益按《病历书写规范》规定的记录内容逐一制定病程发展、转归不同阶段的标准护理记录模式，供全院护理人员在书写记录时有针对性的参考。
3 结 果
护理人员的法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的问题及发生的频率逐渐减少，全院的护理书写记录质量明显提高，护理记录问题发生的原因是多方面的，采取积极有效的对策是提高全院护理记录书写质量的关键。
篇16：归档病历护理记录单存在的问题及对策
护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人在住院期间治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变过程，具有重要的法律效力。
我们通过对护理记录质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，针对存在的问题，采用了相应的对策，取得了良好的效果。
1 存在的问题
1.1 护理记录不能体现护理动态过程：护理记录要求记录的是住院病人在住院期间治疗护理的全过程，但我们在检查中发现护理记录只体现了病人在住院期间的阶段性记录，总结性记录少，未能体现病人在住院期间病情演变的动态过程。
而目前护理记录没有统一的书写标准，没有确定护理记录频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情及护理措施。
1.2 护理记录缺乏连贯性，看不出病情发展的转归：护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一班次，病人采取治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录，但在检查中发现部分护士不能及时记录。
1.3 护理记录不能体现护理行为：护理记录内容没有突出护理专业特点，首次护理记录内容多为病人的病情以及医嘱的内容，护士缺少对病人的体格检查，造成与医疗内容重复，而病人入院后护士对病人实施的护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又很少体现。
1.4 护理记录内容空洞，记录与事实不符：由于护士工作不深入，观察不仔细，加之部分年轻护士业务水平不高，对各种疾病需重点观察记录的内容，心中无数，记录无具体内容，甚至有护理记录与事实不符的现象。
1.5 护理记录对病人精神、情绪等心理状态观察、记录不够： 部分护士在观察中多注意躯体、局部的病变，而对心理状态的变化、家庭社会因素的影响等关注不够，进行身心护理的措施不具体，护理记录上只见疾病不见人的记录，影响了护理质量和效果。
1.6 护理记录中护理人员缺乏法律意识：在护理记录中对病人不遵医行为护理人员缺乏法律意识，缺乏自我保护意识，由于在护理记录中无任何体现，一旦病人因此有不良后果，病人或家属可能会否认自己的不遵医行为，给举证带来被动。
2 对策
2.1 加强护理人员的法律意识，提高护理质量：组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规，在懂法的基础上学会用法，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念，鼓励护士参加各种形式的学习，不断提高自己的业务水平，提高护理质量。
2.2 改变管理方式，变结果管理为因素管理、过程管理：(1)加强病历环节质量控制，建立质控网，做到每个护士自查，护士长每日抽查，科室质控员每周查，医院质控科每月和不定期检查结合，做到人人参与质量控制。
(2)加强病历书写培训，提高书写水平。
(3)设计和应用简明扼要的记录表格，如病人病情告知书，住院病人告知书等，尽量使记录既简化又完善。
2.3 规范管理，合理安排班次：护士长在排班时注意合理安排班次，相对固定管床护士，使每个病人都有自己固定的管床护士，保证管床护士与自己所管病人连续性接触，以全面系统地收集病人的资料，管床护士负责任写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录，保证护理记录的连续性。
2.4 交流护理记录经验：护士进行业务学习、业务查房时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，让资历高、业务素质好的护士检查、指导资历低、业务素质较差的护士书写护理记录，对存在的共性问题给予集中讲解，个别书写不合格的记录给予单独指导，对于书写好的护理记录及时表扬并给予展示。
2.5 严格规范医疗护理行为，做到“做、说、写”一致：医疗事故的构成是以医疗护理行为违规违法为前提，规范医疗护理行为是预防医疗事故的关键，护士不但要严格遵守一切护理制度与规程，认真执行与落实好为病人提供的一切护理服务，重视对病人的健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、真实地完成一切护理记录，做到“做、说、写”一致，使护理记录真正成为无过错的有力证据。
护理病历中存在的问题及防范对策【3】
[摘要] 目的：探讨提高归档护理病案书写质量的对策，进一步提高护理质量。
方法：参照《山东省病历书写规范》实施细则及医院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，就我院201月～1月抽查418份护理归档病案进行持续监控。
结果：护理人员自觉参与质控意识增强，护理文书书写质量明显提高。
结论：对护理病案中存在的问题采取相应的防范措施才能提高护理文书书写质量。
[关键词] 护理病案;问题;对策
护理病例是住院患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文书[1]，为了应对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”等法律规定的需要，探讨护理病历书写存在的问题及防范对策。
我院就年1月～201月归档病案中的护理文书进行抽查，现将护理病案中存在的主要问题进行分析并提出相应的对策。
1资料与方法
抽查2006年1月～年1月出院病人的病案418份，检查标准按照《山东省病历书写规范》及我院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，检查项目为护理记录单。
2存在的问题及原因分析
2.1护理记录体现护理动态过程不够
护理记录是住院病案的组成部分，它不同于交班报告应该体现出护理的动态性和连续性，采用治疗和护理措施后无论是否交接班,都要及时准确记录。
病人的反应过程和变化结果需要连续记录。
而目前部分病历前一班的治疗和护理措施,接班护士没有其效果的观察记录不符合护理记录的连续性要求。
一般患者护理记录单中，每3～5天一次的记录，不是小结性的记录，比如病人的饮食、睡眠、精神状况、疾病转归等情况的描述，而只记录病人当时的情况，这种护理记录不能完全体现动态过程。
2.2医护记录不相符
病情变化记录时间与医生记录时间不相符,病程长短、发病时间与医生记录不相符。
原因主要是医护双方在收集病人治疗过程中信息来源的误差而产生的，如对病人意识的记录，护士记录病人意识不清，医师可能记录昏迷等。
由于医护缺乏沟通，医护间的记录出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。
2.3错别字涂改字迹潦草
《山东省病历书写规范》规定不得采用刮、粘、涂等方法祛除原来的字迹[2]。
但在书写护理记录出现的错别字或笔误时，护士常用刀片刮去原字迹，甚至在一些关键词句或重要数字上涂改，有些字迹潦草或签名不清楚，无法辨认。
从而严重影响了病历的真实性、规范性、严肃性。
2.4护理记录缺乏真实性凭主观记录
个别护士缺乏责任心，不认真询问病史及观察病情，或凭着对病人的`主观感觉随意记录，导致护理记录上的数据与监护仪上所显示的数据不一致，或照抄上一班的交班内容。
在病情记录上有些护士习惯记录病情稳定，生命体征稳定，没有客观记录症状体征及生命体征数值。
个别护士缺乏书写护理记录的基本功，不是认真请教而是转抄医生的病历。
同一笔迹不同姓名，在记录过程中因各种原因如：错记、漏记等需要重新转抄或补改时，出现了同一个人的笔迹却是完全不同班次的护理记录情况，导致原始记录真实性的降低。
2.5护理记录内容不完整、不连贯、重点不突出、过于简单
重操作轻记录，对病人采取了某项护理措施但无相应的护理记录。
记录不及时，在危重病人多工作繁忙或抢救病人时，未能及时发现其他病人的病情变化并做好记录或未在规定时间记录病人的病情，以致出现漏记补记现象。
2.6 缺乏医学术语、格式不规范、不能使用量化指标记录客观资料
个别新分配的护士对护理文书书写的规范要求未能全面掌握，护理记录中出现错别字、漏字、墨迹不一、语句不通顺、标点符号不规范，而导致记录内容不准确甚至错误，在护理记录中有一些可量化的内容如血压、脉搏、用药速度等都没有用量化指标进行记录，而是用“多”或“少”，“大”或“小”如“患者血压低，按医嘱加快输液速度”而未描述血压和输液速度的具体数值。
3对策
3.1加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识
要提高护士的法律意识，增强证据意识及自我保护意识和能力，自觉履行法律义务。
护理文书实际上是最重要的法律文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据，具有与《民法》、《刑法》相关的法律证据意义。
护理文书的多种法律学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不只是简单地完成护理书写任务。
护理部应定期组织学习《医疗事故处理条例》，《病历书写基本规范》及相关法律法规，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据，也反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识,让护士真正理解护理记录是维护双方合法权益的深刻道理。
3.2不断提高护理人员的综合素质
随着医学科学的不断发展，人们的健康观念逐渐增强，护理人员要不断更新知识，提高自身素质，提高观察病情的能力，语言沟通的技巧，使整体护理观念在护理记录中得到体现。
3.3加强医护交流避免出现记录不符
医疗护理记录的不符主要是因为医护双方对病人资料来源的误差及医护沟通不及时造成。
对于关键性的语句及数字护士应先同医生核对后再记录。
发现书写记录中存在不一致时，应及时找医生核对，避免医护记录冲突。
3.4记录时应遵循的原则
注意“三个随时、三个重点、三个不能”。
即有问题时随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记。
重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。
主观描述判断结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。
3.5加强各环节质量监控
层层把关，责任分明，提高护理文书书写质量。
具体实施方法：①个人自查，按照护理文书规范自己检查，每完成一次护理文书后应检查核对一遍，保证每班次每人无误。
②科室质控，护士长每天检查各班次护理记录，及时发现问题并解决，对存在的共性问题组织学习并指导正确书写，杜绝不合格的记录出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书质量，并将结果纳入科室综合质量考评。
③加强护理部三级质控的指导作用，护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出，督促其及时纠正。
对共性问题则利用每月1次的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书书写质量。
3.6规范护理记录书写标准
护理记录要求客观真实地记录观察的患者情况，不要带有主观性，及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容，记录时间到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6 h内如实补记，并加以注明，要准确记录，避免使用含糊不清的词语，书写内容要精确，与治疗相符，记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需涂改的地方，修改后能辨认原字迹，加强规范培训，护理部定期组织护士进行技能考核，通过不断学习和培训，逐步提高书写能力。
3.7提高护士的观察能力
护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过对护理观察内容和范围的学习，结合专科知识的培训，学会通过观察收集资料写出高质量的护理记录，从根本上提高护士的观察能力和记录水平。
[参考文献]
[1]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件[M].北京：中国法制出版社，.44-45.
[2]卫生部，国家中医药管理局.病历书写基本规范(试行)[S].2002.8.
[3]董先雨，刘玉芹.山东省医疗护理文件书写规范[M].济南：山东科学技术出版社，.12.
篇17：夜间巡视记录卡在临床护理查房中的应用
夜间巡视记录卡在临床护理查房中的应用
我科自2006年1月开始,使用自制的夜间巡视记录卡,为有效的评价护理效果,采用对住院患者随机抽样问卷调查的'方法,分析对照使用夜间巡视记录卡前后的护理措施落实效果,现介绍如下:
作 者：张晓霞 袁园 作者单位：武警四川总队医院内一科,四川,乐山614000 刊 名：武警医学院学报 ISTIC英文刊名：ACTA ACADEMIAE MEDICINAE CPAF 年，卷(期)：2008 17(4) 分类号：Q751 关键词：巡视记录卡 护理查房 护理质量★ 医院护理工作总结
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