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压疮不良事件上报范文

时间：2022-07-21 15:08:42 其他范文收藏本文下载本文

压疮不良事件上报范文（精选12篇）由网友“布莱德”投稿提供，以下是小编为大家汇总后的压疮不良事件上报范文，希望对大家有所帮助。

压疮不良事件上报范文

篇1：压疮护理论文

压疮护理论文范文

摘要压疮的防护是从事临床护理工作，特别是脑栓塞、脑梗死一类患者护理的重中之重。据临床护理出发，从压疮产生的原因、压疮的预防工作、压疮的分期简介及压疮的护理工作等几个方面进行综合描述，以提高对压疮的认识。

关键词压疮护理成因预防

压疮又称褥疮，简单来说是由于患者长期卧床等原因局部组织长期受压，皮肤出汗不能及时清洗，导致血液循环不畅，皮肤和皮下组织不能获取人体所需的必要营养物质，出现破溃等现象，失去了正常皮肤功能，导致血液阻塞。

压疮是护理常见病症，特别是脑栓塞、脑梗死类患者，失去行动能力、失语等患者尤其常见，给患者和家属带来巨大痛苦和生活负担。为减少压疮，本文对压疮发生的原因进行分析，并提出了相应的预防和护理措施，现阐述如下。

压疮形成的各种因素

引起压疮的原因：

①压力原因；

②局部潮湿或排泄物的刺激；

③全身营养不良或水肿。

压力原因包括垂直压力、摩擦力、剪切力：

①垂直压力：卧床患者长时间不改变体位，局部组织持续受压>2小时，白细胞聚集、浸润，造成不可逆的组织损坏。引起组织缺血和缺氧，压迫时间过长，可导致组织坏死就可引起组织不可逆损害。

②摩擦力：由于夹板内衬垫放置不当、石膏内面不平整等(原因)；患者长期卧床或做轮椅时，皮肤可受到表面逆行阻力的摩擦。

③剪切力：与体位密切相关。由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。

引起压疮的第2个原因是局部排泄物、分泌物及潮湿的刺激。当皮肤长时间受到尿液，汗液等各种引流液及渗出液的刺激，赶到瘙痒，可能抓破，增加了感染的机会，皮肤变得潮红，致使表皮层的保护能力下降，皮肤组织破溃，而引起压疮。

引起压疮的第3个原因是全身营养不良或水肿，组织耐受力下降，当营养摄入不足或全身营养障碍，如消化系统疾病等，致使机体合成蛋白质减少，患者逐渐消瘦，肌肉萎缩，皮下脂肪减少，若长时间受压，导致皮肤血液循环障碍，出现压疮。

压疮的预防

定期翻身，及时更换体位：为了避免患者局部长期受压，让患者定期翻身，及时更换体位，这样可以有效减少局部组织受压的时间，对于压疮的'预防和治疗也比较有效。根据患者所患病情，翻身次数越多越好，也可以采用电动翻身床进行翻身，同时按摩受压部位，使之保持正常的血液流通。

加垫：可以在身体与床的空隙处，应垫以软枕或海绵垫或气圈垫，以减轻局部压力，保持血液循环通畅。同时避免排泄物、摩擦、潮湿的刺激及使用边缘不光滑的便器，减少感染的机会。

建立避免压疮申报、批准制度，提高对脑梗塞、脑梗死一类患者的护理工作。

压疮的分期

压疮的发生有阶段性，由轻到重，分为4期分别为淤血红润期(Ⅰ度压疮)；炎性浸润期(Ⅱ度压疮)；浅度溃疡期和坏死溃疡期：

①瘀血红润期(Ⅰ度压疮)临床表现为局部皮肤受压或受湿刺激后，多出现麻木、疼痛、灼热、红肿、潮红，有的患者没有肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时祛除病因可阻止压疮的发展。

②炎性浸润期（Ⅱ度压疮）临床表现为损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。

③浅度溃疡期临床表现表皮水疱破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成。

④坏死溃疡期临床表现为重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。

压疮的护理治疗

炎性浸润期护理，如果是小水疱：护理应减少摩擦，防止水疱破裂、感染，使其自行吸收；如果是大水疱：应用无菌注射器抽出泡内液体(不剪去表皮)，局部消毒后，用无菌敷料包扎。根据情况选择红外线照射治疗。

坏死溃疡期的处理措施包括：清洗创面，祛除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。溃疡面有脓性分泌物者，可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁消毒创面后，再用无菌敷料包扎。溃疡面较深、引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌生长，感染的疮面每周1次做细菌培养及药敏感试验，根据检查结果选用治疗药物。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。

辅助护理措施：

①心理护理：加强与患者的沟通，让患者赶到温暖，帮助患者树立战胜疾病的信心和决心，促使患者及家属主动配合治疗，以利于早期康复。

②饮食护理：压疮本身不是原发性疾病，而是由于护理不到位而造成的皮肤损伤［1，2］。患者由于长期卧床，胃肠功能也差，造成营养不良，因此，根据患者全身营养情况制订结构比例合理的膳食表，对能进食者应少食多餐，保证糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素的合理供给，必要时可补充复方氨其酸、新鲜血浆、白蛋白等，以提高机体抵抗力，加快压疮的愈合。对于不能进食者应通过静脉补充营养，保证蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，从而促进伤口愈合。

因此，根据患者全身营养情况制订结构比例合理的膳食表，少食多餐，保证蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，必要时可根据医嘱补充白蛋白、复方氨其酸、新鲜血浆等，以提高机体抵抗力，加快压疮的愈合。压疮本身不是原发性疾病，而是由于其他原发病没有得到很好的护理而造成的皮肤损伤［3，4］。为了更好地预防压疮的发生，加速压疮的愈合，必须让患者及其家属有效地采取预防压疮的措施，所以必须让他们了解压疮的预防知识，包括以上提到的勤翻身、皮肤清洁、按摩等，并且告知做这些工作的重要性，让他们真正参与到压疮的预防及治疗过程当中。

参考文献

1 乔云丽,张丽.褥疮的护理与管理口.新疆医科大学学报,,32(3):350.

2 查云飞.老年患者的褥疮护理体会［J］.现代中西医结合杂志,,17(1):131.

3 崔焱.护理学基础［M］.北京:人民卫生出版社,:157-162.

4 张惠珠.内科老年患者护理的探讨［J］.中国现代医生,2009,47(11):129.

篇2：压疮的护理

【摘要】通过对临床19例褥疮的分组护理，总结应用德施康局部换药及应用褥疮防治气垫床，增加褥疮的治愈率。

【关键词】褥疮德施康褥疮防治气垫床

1. 圧疮的定义

圧疮又称压力性溃疡，俗称褥疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍组织营养缺乏，导致组织细胞缺血，缺氧，营养代谢障碍而发生的变性坏死。是临床上常见并发症之一。

2. 压疮发生的原因

2.1 病人长期卧床，局部组织受压过久，导致血液循环障碍，发生全身营养不良而易合并褥疮。

2.2 尿失禁或不能活动的病人，皮肤经常受潮湿，加上摩擦等物理性刺激，使皮肤抵抗力降低而发生褥疮。

2.3 年老，体弱，营养缺乏者或长期发热，肿瘤恶液质等慢性消耗的病人易合并褥疮。

3. 圧疮的分期

3.1. 淤血红润期为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。

3.2 炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和(或)有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

3.3. 溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成;重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。

4. 临床资料我可自1月--1月共收治压疮患者19例，男9例，女10例，年龄67--85岁，均为院外发生，圧疮面积2cmX3cm--3cmX8cm，一处或多处发生。来我院就诊时均表现为圧疮I--IV期。其中，II期患者16人，IV期患者3人。

5. 实验方法将其分为2组，实验组10人，对照组9人。为实验需要，治疗观察天数均为14天。

5.1对照组应用传统方法，包括红花酒精按摩患处，每1--2小时翻身叩背一次。应用压疮圈等。实验结束时，5人由压疮II期结痂，3人压疮部位痊愈，1人由圧疮IV期转为I期。治愈天数：1人12天，2人14天。

5.2 实验组

5.2.1 使用褥疮防治气垫床，气垫床由2组气垫交替工作，起到减少局部组织长期受压的作用。

5.2.2局部使用德施康方法：首先用标准的方法去清洁压疮部位，然后放上德施康敷料，之后用一块与敷料匹配的自粘性透明膜固定。

观察：当德施康敷料完全转变成为凝胶时，应更换。所以，最好用透明薄膜固定。留在伤口上的纤维可以用生理盐水冲洗。按照此方法，大约需要2--3次换药，压疮部位即可治愈。本次实验结束时，9人治愈，1人由圧疮IV期转为部分结痂。治愈天数：1人7天，5人10天，3人12天。

6两组分析对照组治愈率35%，好转率89%;实验组治愈率90%，好转率100%。对照组平均治愈天数13.3天，实验组治愈天数9.3天。

7讨论德施康是由藻酸钙类纤维组成的伤口敷料。藻酸钙纤维与伤口分泌物中的钠盐接触，便转变为凝胶物质，为伤口创造了一个湿润的环境，有利于伤口的自然愈合。

褥疮防治气垫床系由双气囊构成，通过交替充气与排气，帮助患者缓慢翻身，从而避免局部长时间受压，起到有效改善受压部位血液循环，防止压疮发生或发展的目的。

8小结通过我们的对比，首先，实验组操作方法简单，减少护士每天的工作时间和劳动强度，可以进一步增加其它的护理基础和专业护理，更好的为患者服务。

其次，实验组对难治愈的圧疮效果满意，并且缩短了对圧疮的治愈时间，减少了患者的病痛。缩短总的住院天数，为患者减少住院费用，减轻患者家属的负担，体现了为病人利益着想宗旨。

篇3：压疮的护理

压疮I期(淤血红润期)：此前为压疮初期，身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

一例慢性肾功能衰竭合并坏死溃疡期压疮的护理摘要外伤截瘫合并压疮的患者在临床上比较常见，但慢性肾功能衰竭截瘫患者合并IV度压疮的患者却较少见，通常外伤截瘫患者IV度压疮者，只要通过外科手术就可以恢复，但只要合并慢性肾衰竭就不建议手术，只好内科保守治疗。

压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。

其病理分期为淤血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期、坏死溃疡期。压疮的预防极为重要，主要以精心护理为基础。不同分期的症状说明：

压疮I期(淤血红润期)：此前为压疮初期，身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期如及时去除致病原因，则可阻止压疮的.进一步发展。

压疮II期(炎性浸润期)：红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感。

压疮III期(浅度溃疡期)：全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，有黄色渗出液，感染后表面有脓液，疼痛感加重。

压疮IV期(坏死溃疡期)：为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血造成全身感染，危及生命。

1 临床资料

患者石延宏，男，47岁，诊断为慢性肾功能衰竭，肾性贫血，劲椎病，截瘫，双侧臀部压疮形成，发育正常，营养中等，贫血外貌，神智清楚，查体欠合作，轮椅退入病房，左侧臀部可见一4.0X5.0，深约3.0的压疮，可见脓性渗液，右臀部可见一3.0X4.0，深约0.3的压疮，无渗液。

篇4：压疮的护理

2.1 及时准确的进行压疮评估，根据评估情况制定护理计划，采取相应的措施。

2.2 心理护理长期卧床的病人，由于疾病的折磨，会产生各种不良情绪，心理压力大，甚至沮丧厌世，家属应多体贴、多理解，劝慰和开导病人，使其建立起战胜疾病的信心，培养稳定、乐观的情绪。通过听音乐、戏曲，看电视，读报纸，陪患者聊天等方式分散患者对自身疾病的注意力，以调整患者的情绪。

2.3 饮食护理慢性肾病患者应低盐低脂优质蛋白饮食，饮食中要限制蛋白的摄入，以每日0.6克/公斤为宜。出现消化症状时，给予清淡易消化富含营养的食物。

2.4 建立翻身卡，每1-2小时定时对病人进行翻身，按摩受压皮肤，避免压疮部位扩大，出现新的压疮。

2.5 加强基础护理，勤换被服。定期紫外线消毒病房。

2.6 清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长，每日先用3%过氧化氢溶液和生理盐水清洗创口，再用络合碘对创口消毒。

逐渐适当清创清除坏死组织，可用手术刀或剪子除去腐肉及痂直至暴露健康组织后使用生理冲洗创面，棉签止血后，涂抹湿润滑烧伤膏，油纱条填塞，如果分泌物多，可适当增加换药次数。坏死组织逐渐清除后，可用手术刀片橧刮组织，以刺激组织生长，每日换药一次，直至两到三天换药一次。

2.7 激光治疗仪照射局部每日两次，每次15-30分钟。

2.8 每三天对患者及压疮进行一次全面的评估，并且客观详细的记录于护理记录单上。

3 结果

患者右侧臀部压疮痊愈，左侧臀部压疮较前明显变浅缩小，大小约1.2X1.3，深约0.6出院。

4 讨论

压疮护理是一项艰巨而又繁重的护理工作，特别是慢性肾衰竭的患者，都有不同程度的贫血，饮食中蛋白质的摄入要严格限制，以动物蛋白质为主，这就和我们日常的压疮护理相矛盾，加大了压疮护理工作的难度，不利于压疮的愈合。

所以预防胜于治疗，这就要求我们护士应加强出院患者的健康教育，由其是部分生活不能自理及生活完全不能自理的患者、家属的出院宣教及出院随防尤为重要。

篇5：压疮护理论文

压疮护理论文模板

1病例介绍

患者，男，72岁。类风湿关节炎加重致肢体功能障碍，卧床3个月伴发热1周，于2月16日入院。查体：T38.8℃，P104次/min，R23次/min，BP110/70mmHg，病人意识清楚，被动卧位，全身营养不良，大小便失禁。左右足跟分别有一5cm×5cm、5cm×6cm的压疮；骶尾部有一4cm×5cm的压疮；左右肩胛处分别有一7cm×6cm的压疮，创面均有脓液及腐烂组织，有恶臭，周围组织水肿红润明显。压疮危险因素评分23分，属极度危险。护理诊断为Ⅳ期压疮合并感染。在住院期间，病人曾两次发生高热，经抗感染、全身营养支持等治疗，病人一般情况好转，局部给予压疮换药，清除坏死液化组织，其足跟的创面经数次清创换药后表皮结痂，经过6个月的治疗和护理，创面愈合。

2护理方法及体会

2.1局部创面护理

2.1.1手术清疮将压疮部位坏死及液化组织进行了3次小范围清创，露出了新鲜红润创面。

2.1.2涡流式冲洗创面用两支20ml注射器分别取出3%过氧化氢溶液和生理盐水，以每秒2ml的速度推出水流，由创面中心环形加压向外冲洗，从而形成涡流式水流，反复冲洗至创面清洁。这样，既不会损伤肉芽组织，也不会使棉纤维残留于伤口内引发异物反应，影响组织愈合。

2.1.3采用新的换药方法在治疗和护理的早期，创面有组织坏死和脓液流出时，用普通胰岛素和庆大霉素联合外敷，每日换药一次；将胰岛素与庆大霉素按4u：8u的比例配置，均匀的涂于创面上，再用无菌纱布覆盖并固定，并监测换药后0.5～2h的血糖，防止发生低血糖。用普通胰岛素联合庆大霉素治疗压疮的依据：胰岛素能消除局部组织水肿，促进肉芽组织生长［2］。庆大霉素可增强抗菌效果，两者合用，可促进创面的愈合。在治疗和护理的60天后，炎症和组织坏死已被控制，露出新鲜红润的创面时，改用双料喉风散外敷创面，方法如下：于每次翻身后用2%的碘伏消毒、待干，将双料喉风散均匀喷洒于压疮部位。双料喉风散的主要成分有珍珠、人工牛黄、冰片、黄连、豆根、青黛等。其功能清热和解毒，可用于治疗皮肤溃烂。在治疗Ⅱ期褥疮过程中，双料喉风散起到了很好的收敛和促进愈合的作用。

2.1.4辅助物理治疗每日使用周林频谱仪照射创面15～20min对创面起到了消炎，促进局部血液循环和增强细胞功能的'作用，使创面干燥，减少渗出，对组织的再生和修复起到了一定的辅助作用。

2.1.5定期做创面细菌学鉴定在换药前病房行紫外线空气消毒60min，操作者洗手戴口罩，戴无菌手套，用生理盐水棉签从创面中心环形向外擦拭分泌物或直接取脓液，做细菌培养和药物敏感试验，根据细菌学试验结果及时选用抗生素，收效显著。

2.2全身护理

2.2.1卧位因患者褥疮发生部位是由于入院前长时间平卧，肩胛、骶尾和足跟部位皮肤和组织缺血缺氧所致。我们在该患者的护理过程中采取左右侧卧位交替，合理放置防压用具，根据受压部位皮肤的情况每1～2h翻身一次，红花酒精按摩受压部位，在患者全身营养状况得到改善，酌情延长2～4h一次。

2.2.2加强营养营养不良可延迟创面的愈合，降低机体免疫能力和肌张力，为患者准备高热量、高蛋白、富含多种维生素饮食，保证蛋白质、糖、脂肪、维生素，特别是维生素C及微量元素的合理供给，以增加抵抗力和组织修复能力。

2.2.3高热护理该患者在住院期间曾两次发生高热，我们采取温水擦洗与药物降温相结合。及时擦干汗液，更换被服，避免全身皮肤和压疮部位受到不良刺激。

2.2.4尿便管理病人大小便失禁，在治疗早期，我们采用留置尿管引流尿液，因其易引起尿路感染，在病人全身情况好转后我们拔除尿管，使用一次性尿套，每日更换。为防止使用便盆加重压疮，该病人未使用便盆。为防止大便流出污染骶尾部创面，我们用柔软、吸水性强的卫生纸折叠成约30cm×15cm的长方形夹于病人两腿之间，每次翻身检查，防止骶尾部皮肤和创面受到不良刺激。

2.3心理护理当一个人活动能力丧失时，会改变个人对自我身体形象的概念，认为自己不再是一个完整的人［3］。患者病情加重前生活能自理，此时对行动不便和全身多处有褥疮无法承受。入院后治疗进程缓慢，病人和家属情绪低落，对以后的生活充满疑虑。我们首先做家属的思想工作，将疾病的转归及预后告诉他们，并通过现身说法，举例子等帮他们树立信心。让他们明白，对病人而言，亲情是最重要的。医务人员需要患者及其家属的的配合，病人更需要亲人的爱。我们和家属共同努力使其慢慢调适状态来适应，走出情绪低谷，配合治疗。

3积极治疗原发病

在治疗压疮的过程中遵医嘱使用治疗风湿性关节炎的药物，以减少关节肿胀和关节强直。

压疮的治疗目前尚无特殊方法：全身治疗以保证适当的营养，纠正低白蛋白血症和贫血，补充维生素A、C及增加微量元素锌的摄入，合理使用抗生素以控制感染。局部治疗以解除压迫和疮面处理，能获得治愈或显效，有较好的临床应用价值。通过我们内分泌科全体医护人员的治疗与护理，患者全身多处重度压疮完全愈合，患者及其家属对治疗效果十分满意。

【参考文献】

1王桂华，景琼玲.护理职业技术.汕头：汕头大学出版社，，7.

2蒋琪霞.胰岛素溶液封闭式外敷治疗褥疮的研究.中华护理学杂志，1994，29（5）：274.

3卢美秀，许淑莲.现代护理实务全书.深圳：海天出版社，，458.

【摘要】对1例全身多处重度压疮患者进行护理，认为重度压疮患者应采取全身护理与局部创面处理相结合是护理压疮关键。

【关键词】重度压疮；护理

篇6：不良事件半年总结

未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、总体不良事件发生情况：

（一）本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、

漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。

（二）20xx年各科室护理不良事件上报情况：

内一科：内二科：内三科：外一科：外二科：外三科：妇产科：儿科：急诊儿科：手术室：供应室：ICU：血透室：

二、护理不良事件原因分析：

1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。

2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。

3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。

4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。

5、输血反应详见输血科分析报告（附后）。

6、输液反应详见药事管理委员会分析报告（附后）。

7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告（附后）。

三、改进措施：

1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。

2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。

3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。

4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。

5、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。

篇7：不良事件半年总结

一、护理不良事件主要成因分析

1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

二、护理不良事件的'改进措施

1．严格执行护理三查七对制度。

2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

篇8：不良事件半年总结

重症医学科成立于20xx年6月15日。在这半年里，我科的工作只能算是走上正轨，时有不良事件发生，有严重差错1例，一般差错共计94例，未对病人造成严重不良后果。现总结如下：

一、不良事件的类型

1、气管切开插管拔管1例，已上报护理部。

2、管道记录错误1例，交接班未记录1例。

3、呼吸机湿化瓶未放无菌水1例。

4、临时医嘱未填执行时间23例。

5、镇静评分未评2例。

6、未查对医嘱14例。

7、cvc插管深度未记录1例。

8、胃管插管深度未记录1例。

9、危重病人抢救未记录4例。

10、有过期无菌包1例。

11、未书面交班1例。

12、体温单填写不完善13例。

13、交接班护理记录未作皮肤评估3例。

14、护理记录完毕，护士未签名6例。

15、护理记录无效果评价2例。

16、临时医嘱给药后无记录或已记录但无时间或记录时间与执行时间不相符8例。

17、输血后未执行二人签名2例。

18、未按医嘱监测血糖2例。

19、费用上机不完善3例。

20、管道无标识5例。

二、原因分析

1、年轻护士较多，不能独立完成本职工作，

2、对icu的工作性质未完全掌握，未深刻理解icu护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。

3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。

4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。

5、质量控制员监督力不够。

6、护士普遍缺乏沟通技巧，宣教力度不够。

7、护士工作责任心不强，工作职责不明确。

8、护士工作较粗心，不注意细节。

9、护士主动学习能力较差且缺乏学习技巧。

10、护士对专科护理掌握较差，特别是护理记录和特殊项目的监测及特殊监测管道的管理。

11、护士普遍理论知识较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。

三、讨论

1、病人较烦躁，情绪不稳定，护士工作责任心不强，未做好解释及宣教工作，患者趁护士护理其它病人时拔出气管切开插管。

2、床旁交接班不仔细，内容不完整，管道交接不详细，引流管名称记录错误或未记录，置管深度未作交接，未交接多少时间测血糖一次，接班后的护士也未查看医嘱，导致未按医嘱监测血糖。

3、少部分护士对呼吸机使用及管道的护理掌握较差。

4、由于我科的临时医嘱已记录在护理记录上，这时与以前在科室的不同之处，所以就容易忘记在电脑上填执行时间。

5、个别护士对镇静评分未掌握，接班时评估莫疑两可，想咨询医生后再评估记录。但后来就忘记补评和记录。

6、各个班次都有忘记查对医嘱或查对后未作登记并视为未查对医嘱。

7、由于危重病人抢救是用另外一个本子作记录，与护理记录分开写，所以部分护士抢救危重病人后未想起还要加外用本子作记录登记。

8、处置班未认真清点无菌包，有过期包存在。

9、个别护士晚班忘记作书面交班。

10、护理记录书写不认真、完整、客观、真实，体温单常漏项或未画，未及时签名，突发病情处理后记录无效果评价，交接班后记录无皮肤评估。

11、由于我科年轻护士居多，未进行icu相关进修学习护士也多，护理病人时难做到责任管床，都是高年资护士带低年资护士。习惯于一人操作一人记录，导致临时医嘱在处理、查对、执行、记录等过程出现的问题较多，且多样化。

篇9：不良事件半年总结

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级精神病医院评审标准细则（20xx年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将20xx年医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

一、事件统计分析

本年度合计上报51例，全部由临床科室上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为精神一科、精神四科、心理二科，各10例，这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

本年度第一季度上报12例、第二季度上报9例、第三季度上报12例、第四季度上报18例，第四季度上报数量较多，可能与医务科多次对不良事件上报制度督导有关。加强培训学习、督导，增强大家主动报告意识，鼓励大家积极上报，最终才能达到防范不良后果，持续整改，提高医疗质量的目的。

本年度医疗安全不良事件根据报告类别分为7类，见下图，报告前三位的是其他事件、基础护理事件、信息传递错误事件，出现这种情况的原因在于：

一、科室人员对本院的医疗安全不良事件定义及上报制度不熟悉；

二、医疗安全不良事件包括范围广，与护理不良事件、药物不良事件、院感不良事件等有交叉；

三、报告人为分类报告给相关职能部门。

IV级事件（隐患事件）18件，III级事件（未造成后果事件）24件，Ⅱ级事件9件。无Ⅰ级事件，上报事件均未引起医疗纠纷。

二、总体情况

医疗上报不良事件51件，护理不良事件73件，共124件，我院编制床位数510张，符合每百张床位应至少≥20例。但其中部分为药物不良反应，其他事件上报率较低，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。

医务处、护理部在及时受理上报不良事件的基础上，每季度对当月发生的不良事件汇总分析，及时找出主观和客观因素，督促发生科室对主观因素不足进行整改，医务科通过季度汇总分析，对频发事件，医务人员行为规范存在缺陷问题利用不良事件管理小组会议进行通报，强化全员职工的质量与安全意识，起到提醒、警示的作用。

本年度未发生医疗质量安全事件，发生的不良事件均未造成严重后果。

篇10：护理不良事件检讨书

尊敬的领导：

我于201*年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当，造成32床阿姨发生电灼伤，即与进入病房查看病人情况，发现后颈右侧发根处有一0.5×0.5大小左右水泡，已结痂。当即通知管床医生，并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写，加上护士长外出检查，就未能第一时间联系护士长。发现该事件时间为星期五，周一上班后，我第一时间向护士长做出汇报，护士长很重视，立即与我进入病房查看病人伤口情况，就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解，并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理，同时再一次向病人做出道歉。离开病房，护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报，并对其进行了批评。但终因未能及时上报不良事件，造成现在的严重不良影响，使我内心感觉到无比焦虑，对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。

通过这次不良事件，我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失，对工作原则执行力度的不足，规章制度落实的不到位。我对自己没有将工作做好而感到深深自责，如果这样的工作作风延续下去，甚至会影响到其他同事的工作情绪。如果在我们这个集体中形成了这种对工作原则、规章制度不执行、不落实，我们工作的提高将无从谈起。

以下是我针对我工作态度不端正的.检讨和改正措施，以及对以后工作的认识和规划：

一，关于我思想觉悟上存在的严重不足。做为一个参加工作多的护士，还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。态度是落实成败的关键，遇到困难不要寻找任何借口，而是努力寻求办法解决问题，积极的寻求解决问题的方法。改正自己遇到问题不要凭经验办事，从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态，形成习惯，把被动转变为主动，面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。

二，通过这件事，我对本次不良事件中自己存在的问题进行了分析。对自己没有在第一时间将问题上报护士长，而给护士长在工作上造成障碍，深深感到抱歉。通过此次不良事件，也使我认识到，出现错误不可怕，可怕的是不能从错误中吸取教训，获取经验，从而使自己不要在同样的问题上再摔“跟头”。我深刻体会到必须将规章制度置顶于日常工作之上，才是护理工作安全进行的保障。所以，此次不良事件的发生对于我是一次警醒，在以后的工作中会不断提醒我该怎么做，能怎么做。

鲁迅先生说过，我们只有认真反思，寻找错误后面的深刻根源，认清问题的本质，才能给集体和自己一个交待，从而得以进步。因此我将通过自己的行动来表示自己的觉醒，以加倍的努力来继续认真工作！

检讨人：

201X年X月X日

篇11：护理不良事件检讨书

尊敬的护理部主任护长：

你们好，我叫xxx，是xx科的工作人员，现就xx月xx日，这一事件做出检讨。

事情的经过如下：

事情的经过就是这样。此事给我的经验教训有：作为一名未来的南丁格尔应该———

1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱，有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力，良好的耐力及自我控制能力，灵活敏捷、相互尊重，团结协作才能使工作顺利进行。

2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错，保证医疗安全，提高护理质量。

3、加强学习，提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。增强自己专业信心，促进自己在专业上的成长和发展。

4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到“三查七对”以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行“三查七对”的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝医疗事故。

5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理，是重要的心理素质，也是执行规章制度，防止差错的重要保证。

6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭“想当然”办事所导致的差错事故。

经历过此此事情后的打算：

我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行“三查七对”，造成病人的损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

篇12：护理不良事件检讨书

尊敬的护理部主任、护长：

你们好，我叫xx，是xx科的工作人员，现就xx月xx日，这一事件做出检讨。

此事给我的经验教训有：

4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到“三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行”三查七对“的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝。

6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭”想当然“办事所导致的差错事故。

经历过此此事情后的打算：

我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行、”三查七对“，造成病人的`损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

经历过这次”蛋白"事件后，使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的，那样的成长经历才够刻骨铭心，才能永远吸取教训，对自己警钟长鸣，才能在以后的工作中严格要求自己，才能比别人进步的更快。同时，也认识到一个人的成长，除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。

现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做出自己应有的贡献，实现自己的价值。

如果我离开了这个大家庭，我也不会委靡不振，在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习，同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理，珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们，是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。

做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路继续顽强拼搏与自强不息，成功的一天总会到来。