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工伤赔偿协议合同范本

时间：2022-07-25 05:53:44 合同协议书收藏本文下载本文

工伤赔偿协议合同范本（推荐17篇）由网友“aazzxx22”投稿提供，以下是小编为大家准备的工伤赔偿协议合同范本，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

工伤赔偿协议合同范本

篇1：工伤赔偿合同

甲方：____公司

法定代表人：__，职务：__

乙方：1、__，__之妻。身份证号码：………。

2、__，__之子，身份证号码：………。

3、__，__之父。身份证号码：………。

4、__，__之母。身份证号码：………。

乙方__之夫__系甲方工人，因工作原因于____年_月_日发生工伤事故，因医治无效于____年_月__日死亡。__，性别，岁，身份证号码：_______________，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：__，年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

母亲：__，年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

配偶：年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

子女：年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址：;

为妥善解决__死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于___工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于____年_月__日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：___人民币元，___人民币元，___人民币元，___人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为___的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。

甲方(签章)：乙方签字：

______年______月______日______年______月______日

篇2：工伤赔偿协议合同范本

甲方:1、______，______之子

2、______，______之夫。身份证号码:________________

3、______，______之母。身份证号码:________________

乙方:____有限职责公司

法定代表人:______，职务:____。

丙方:______，身份证号码:

甲方罗____之妻陈____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日发生工伤事故，因医治无效于________年____月____日死亡。为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下:

一、丧葬事宜:

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额:

乙方向甲方之倪____支付赔偿金壹万元;向甲方之______、______支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限:

________年____月____日前支付______全部赔偿金壹万元，支付______、______部分赔偿金伍万元;________年____月____日前支付______、______剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约职责:

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每一天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款:

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方带给担保。

甲方签字:________时间:____________

乙方签字盖章:________时间:____________

丙方签字:________时间:____________

篇3：工伤赔偿协议合同范本

甲方：

性别：出生年月：年月日身份证码：

家庭住址：电话：

乙方：xxx公司住所地：

法人代表：

鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;208月31日前付人民币;余款人民币于年12月31日前付清。乙方能够透过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：.三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何职责。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约职责：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方：乙方：

年月日年月日

篇4：关于工伤赔偿协议合同范本

甲方：xxxxx公司

乙方：，性别，年龄，身份证号：

住址：，联系电话：

乙方于年月日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议资料：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元;其他费用元，共计元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律职责。

三、违约职责：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：乙方：

时间：时间：

年月日年月日年月日

篇5：赔偿协议合同

甲方：

乙方：

事情概况：年月，乙方一直有神经性疾病，甲方玩笑用手碰了乙方肩膀导致乙方旧病复发，经过拍片、彩超诊断，乙方组织器官完好，疾病，乙方并未住院。双方友好协商达成如下协议：

1、甲方应支付元给乙方，乙方放弃追究甲方责任。

2、上述费用支付给乙方后，由乙方自行分配处理，其分配处理的方式、后果与甲方无任何关系。

3、甲方支付约定的所有金额后，乙方就此事保证不再以任何形式和任何理由，就乙方受伤一事向甲方要求其他任何费用。

4、甲方履行支付义务后，就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利和义务。有此事衍生的结果亦由甲乙双方自行承担。甲乙双方对此不再承担任何责任。

5、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方明此协议所涉及的内容，甲乙双方对此处理结果完全满意，现一次性了断。

7、本协议为一次性终结处理协议。因本协议产生的一切纠纷，双方一致选择由北京仲裁委员会仲裁。

8、本协议自甲乙双方签字生效。本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

篇6：工伤赔偿款分配协议

工伤赔偿款分配协议

甲方(用人单位)：________________________

乙方(工人)：________________，男，________岁，身份证号：________________

乙方于________年________月________日在________________施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________元(大写：________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：________________乙方签字：________________

________年________月________日________年________月________日

篇7：工伤赔偿协议可撤销吗

工伤赔偿协议可撤销吗

工伤赔偿协议可撤销吗?通过下面的案例为你解答！

【案情】

朱某系某公司员工，根据劳动合同的约定，朱某的工资标准为每月3000元，年 4月15日，朱某在生产车间被机器砸伤。同年6月28日，朱某与公司达成赔偿协议，约定双方解除劳动关系，公司于当日向朱某支付一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金等各项费用共计5万元，双方不得就此再向对方主张任何权利。后朱某的工伤被鉴定为伤残十级。同年11月，朱某向劳动争议仲裁委员会申请：撤销其与公司达成的赔偿协议，并要求公司支付工伤保险待遇7万余元。劳动争议仲裁委驳回了朱某的请求，朱某遂诉至法院，诉如前请。

【分歧】

第一种意见认为，该工伤赔偿协议应认定为有效。第一，在签订工伤赔偿协议的过程中，不存在欺诈、胁迫或者乘人之危的情形，签订协议是双方当事人的真实意思表示。第二，结合赔偿协议金额及法定赔偿标准来看，不存在重大误解或显失公平的情况。

第二种意见认为，该工伤赔偿协议可以撤销。因为在工伤认定和劳动能力鉴定之前，劳动者对自己受到损害的大小并不能确定，用人单位可能欺骗或误导劳动者，或从经济上胁迫劳动者，导致劳动者与用人单位的权利义务严重失衡。故工伤赔偿协议约定的金额只要低于法定标准，就应具有可撤销性。现劳动者在一年撤销期内请求撤销，应予支持。

【评析】

笔者同意第一种意见，理由如下：

1.协议是否具有可撤销性的法定标准。《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三)》第十条规定：“劳动者与用人单位就解除或者终止劳动合同办理相关手续、支付工资报酬、加班费、经济补偿或者赔偿金达成的协议，不违反法律、行政法规的强制性规定，且不存在欺诈、胁迫或者乘人之危情形的，应当认定有效，

前款协议存在重大误解或者显失公平情形，当事人请求撤销的，人民法院应予支持。”由此可见，劳动者与用人单位签订的工伤赔偿协议是否具有可撤销性，关键要看其是否存在重大误解或显失公平的情形。虽然在劳动能力鉴定之前，双方对法定赔偿标准还不能完全确定，但有时当事人可依据生活常识或咨询专业意见，对伤残等级和赔偿标准有基本判断。如本案中，双方在约定赔偿金额时就参照了十级伤残的赔偿标准。而从赔偿协议的内容来看，不仅约定了总的金额，还列明了工伤赔偿的具体项目，这说明双方当事人对工伤赔偿的法定标准知情，故不能认定劳动者在订立协议时存在重大误解。

2.协议是否显失公平的裁量标准。赔偿协议是否显失公平本属法院自由裁量的范围，但为统一法律适用，可参照合同法司法解释(二)的相关规定。根据合同法司法解释(二)第十九条第二款的规定，转让价格达不到交易时交易地的指导价或者市场交易价百分之七十的，一般可以视为明显不合理的低价。而从司法实践来看，很多工伤赔偿案件司法调解的结果，一般也是在法定赔偿标准的基础上打七八折(有的甚至更低)。故以不低于法定赔偿标准的百分之七十作为认定赔偿协议是否显示公平的标准，较为合理。本案中，赔偿协议约定的.金额为5万元，而法定赔偿标准约为6.5万元，并未低于法定标准的百分之七十，故不宜认定为显失公平。

3.本案协议认定有效的社会效果。有观点认为，只要协议约定的金额低于法定标准，协议就可撤销。这看似对劳动者有利，实则不利于保护劳动者的利益。实践中，很多劳动者之所以会选择在工伤认定之前就与单位签订赔偿协议，是为了及时缓解因工伤所带来的经济压力;单位之所以会同意提前支付给劳动者一笔费用，是因为提前支付的费用一般都会低于法定赔偿标准。如果法院认为，只要赔偿协议约定的金额低于法定赔偿标准，赔偿协议就可撤销，则易导致单位不愿再与工伤职工签订赔偿协议，劳动者将不得不经过冗长而繁杂的诉讼程序才能得到法院的最终判决。从实践来看，工伤赔偿案件劳动者在一、二审宣判前选择“多得不如现得”的情形并不鲜见，同理，法院不应剥夺劳动者在劳动能力鉴定前选择“多得不如现得”的权利。

篇8：工伤怎么赔偿

工伤怎么赔偿?

一、先申请工伤认定。单位应自事故伤害发生之日起30日内，受伤害职工在事故伤害发生之日起1年内，可以直接提出工伤认定申请。工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交：

(1)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;(如果是事实劳动关系，用人单位不承认，则应向劳动争议仲裁委员会申请确认事实劳动关系)。

(2)医疗机构出具的受伤后诊断证明书等。

二、劳动能力鉴定(伤残等级鉴定)。工伤职工停工留薪期满或期内伤情处于相对稳定状态，可提出劳动能力鉴定申请，填写《工伤职工劳动能力鉴定(确认)表》，提交：(1)工伤认定决定书或《工伤证》的复印件1份;(2)被鉴定人的身份证复印件1份、一寸照片2张;(3)被鉴定人的病历、诊断证明、理化检验报告、ct、x光片等诊疗资料的复印件;(4)其他。

三、工伤待遇。伤残包括：⑴医疗费，⑵住院伙食补助费，⑶护理费，⑷一次性伤残补助金：劳动者月工资×法定月份数(不同的伤残等级月份数不等)，⑸一次性医疗补助金：重庆职工平均月工资标准×法定月份数(不同的伤残等级对应不同的月份数)，⑹一次性伤残就业补助金或伤残津贴，⑺停工留薪期工资：治疗时间(不同伤情时间不同)×劳动者受伤前12个月平均工资，⑻后续治疗费，⑼残疾辅助器具费，⑽交通费等。

篇9：工伤事故赔偿合同协议范本

甲方：________

乙方：________，身份证号码：____________

乙方系甲方职工，____年____月____日在工作期间发生工伤事故，事故发生后甲方对乙方采取了积极的医救措施，并承担了乙方医疗期间所发生的医疗、护理及其他相关费用。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商的原则，依据有关法律规定，经协商达成以下协议，共同遵守：

第一条、乙方确认甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条、乙方主动要求继续留在甲方工作，甲方承诺提供合适的岗位给乙方，并按以下第三、第四条的约定分次补偿乙方，直到乙方主动要求离职。

第三条、于本协议签订之日起三日内，甲方支付乙方工伤补偿金金额共计____元(人民币____元整)，乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第四条、在乙方主动甲方解除劳动关系，或者出现劳动合同法规定甲方可解除劳动关系的情况，或者因为甲方经营不善或者不可抗拒原因导致关闭时，甲方再一次性支付乙方补偿费用____元(人民币____元整)，乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第五条、本协议赔偿数额由双方根据现行工伤标准协商确定，属双方自愿一次性了断。协议生效后，除双方在本协议中约定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其因本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，也不再主张与其他劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他争议。

第六条、违约责任：甲方延迟付款，乙方有权要求甲方及时付清款项，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七条、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自签字之日起生效

甲方：________ 乙方：________

代表人(签字)：________

时间：____年____月____日

工伤事故赔偿合同协议范本

篇10：用人单位不愿履行工伤赔偿协议

劳动争议发生后，当事人应当协商解决;不愿协商或者协商不成的，可以向本企业劳动争议调解委员会申请调解;调解不成的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。当事人也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可以向人民法院起诉。

工伤事故发生后，用人单位与劳动者就工伤赔偿达成协议后，用人单位却不履行协议时，劳动者该怎么维护自己的权益呢?

一、用人单位以超过仲裁时效的理由推托拒付工伤赔偿金的理由是不成立的。

《中华人民共和国劳动争议处理条例》第六条规定：“劳动争议发生后，当事人应当协商解决;不愿协商或者协商不成的，可以向本企业劳动争议调解委员会申请调解;调解不成的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。当事人也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可以向人民法院起诉。”

如果双方没有达成协议，那么双方的争议受仲裁时效约束。但是双方已经达成协议了，就不再受仲裁时效的约束了。双方达成了协议，如果对方不履行协议，就相当于违约，可以起诉到法院，这时候的纠纷不是在仲裁委员会的受理范围内了。

二、双方若之前已经达成赔偿协议，无需再仲裁，直接起诉即可。

劳动争议发生后，当事人可以协商解决，这是节约成本、最直接、最快捷的方法。双方达成赔偿协议，说明双方已无争议，债权债务关系已经确定，只待履行即告消灭。一方不履行协议，另一方可以依据该赔偿协议向法院提起诉讼。因工伤赔偿事项已转变为债权债务关系，可以不经过劳争议仲裁程序，自然不受申请仲裁期限的限制。

篇11：工伤赔偿协议书

协议书编号：

兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工_____(□男□女，出生XX年XX月XX日：_____，身份证号码：_____，户籍地址：__________，籍贯：_____。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

_____年__月__日__分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

年月__日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍(伤残)_____级。并于_____年_____月_____日送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____元_____(_____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：

代表：(签字)签署日期：20xx年XX月XX日

劳动者(乙方)：(签字)签署日期：20xx年XX月XX日

篇12：工伤赔偿协议书

甲方：

乙方：

以下简称甲方、乙方

双方同意，签定此协议因20xx年在天元四公司新港龙庭工地，乙方因中午喝酒造成脚部受伤。

经甲、乙双方协商一致，自愿达成协议如下：

1、经双方同意，甲方支付给乙方5000元（人民币大写伍仟元整）误工费。

2、乙方保证一切责任由自己承担，不再追究甲方及天元四公司的任何责任。

3、本协议一式二份，签字生效。

甲方：乙方：

20xx年6月30日

篇13：工伤赔偿协议书

甲方(单位)：

乙方(雇员)：

乙方于20xx年月日在工作期间不慎发生伤害事故，左眼不慎被齿轮崩瞎。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20xx年月日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方（盖章）签字：乙方（手印）签字：中间人签字：

日期：年月日

篇14：工伤赔偿申请报告精选

申请人：王__，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区__公司职工，住北京市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________ 被申请人：北京市______有限责任公司地址：北京市朝阳区___街道___号法定代表人：李__ 职务：董事长电话：________ 邮编：1000__ 申请事项和

申请人：王__，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区__公司职工，住北京市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________

被申请人：北京市______有限责任公司

地址：北京市朝阳区___街道___号

法定代表人：李__ 职务：董事长

电话：________ 邮编：1000__

申请事项和理由：

申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市__区人民法院

申请人：王__

____年__月__日

附件：__人民法院民事判决书1份

篇15：工伤赔偿申请报告精选

尊敬的鹤煤八矿工伤鉴定小组的领导您们好：

我叫师家方，现年59岁，我自1974年参加工作至__年10月退休，期间一直在鹤壁煤业股份有限公司第八煤矿从事井下工作38年零8个月，长期接触矿尘，__年10月到龄退休，并于__年10月14日参加离岗前的身体检查，__年11月18日经鹤壁煤业有限公司总医院诊断为尘肺壹期后经河南省劳动能力鉴定中心专家组鉴定为七级工伤，矿上理应按照国家工伤保险赔偿条例对我给予经济赔偿，然而从__年11月至今我多次找矿上有关科室部门申请工伤赔偿，由于诸多原因至今尚未对我赔付，这几年我的身体经常胸闷气短、呼吸困难、四肢乏力、心情低落。

今日闻悉矿上成立了工伤鉴定赔偿小组，我的心情顿如拨云见日，所以恳请矿工伤鉴定小组的领导们按照国家工伤保险赔偿条例给我办理为盼。

申请人：师家方恳盼

20__年_月_日