事故责任认定书范本（合集12篇）由网友“囡囡南崽”投稿提供，下面是小编为大家整理后的事故责任认定书范本，以供大家参考借鉴!
篇1：事故责任认定书范本
时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分许 天气：晴 地点：XXXXXXXXXXX
交通事故当事方基本情况
XXXX，男，40岁，1971年3月生，山西省大同市XXXX人，身份证号：XXXXXXXXXXX，初领执照日期XXXX年XXXX月，准驾车型XXXX，档案编号XXXXXXX，肇事车型及牌号晋XXXXX豪泺牌重型半挂牵引车，托车为晋XXXXX挂杨嘉牌重型厢式半挂车，车主XXXXXX公司。
XXXX，男，XXX岁，1973年2月生，山西省大同市XXXX人，身份证号XXXXXXXXX，初领执照日期XXXX年XXX月，准驾车型C1，档案编号XXXX，肇事车型及牌号：晋XXXX6五菱小型普通客车，车主XXXX。
XXXX，男，37岁，1973年12月生，河北省邢台市临西县老官寨乡东水波村人，身份证号XXXXXXXXX7，行人。
中国联合网络通信有限公司大同市分公司云冈分公司。
交通事故基本事实：
XXXXXX年XXXX月XXX日XXX时XXX分许，曹海驾驶晋XXXX和晋XXXX半挂车，沿109线由西向东行至高山镇入口处，将中国联合网络通信有限公司大同市分公司云冈分公司网线挂断后，网线将由西向东在路口内停放的晋XXXX车碰撞，并将在路边说话的XXXX、XXXX两人碰伤，造成了晋XXXX、晋XXXX半挂车、晋XXXX车辆损坏，并造成XXXX\XXXX两人受伤，并将中国联合网络通信有限公司大同市分公司云冈分公司的网线及线杆损坏的交通事故。
交通事故当事人违法行为、过错及责任：
曹海驾驶机动车超速行驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条前款： “机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高明速，在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。”的过错行为是引起事故的原因。
晋XXXX车及XXXX、XXXX、中国联合网络通信有限公司大同市分公司云冈分公司在事故中无过错。
根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条：“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”和《中华人民共和国道路交通事故处理程序规定》第四十五条：“(一)因一方当事人的过错导致交通事故的，承担全部责任。”之规定：
曹海负事故全部责任。
交通警察(签名或盖章)
(公安机关交通管理部门印章)
20xx年x月x日
接到此认定书后，对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起诉讼，交通事故损害赔偿权利人、义务人一致请求公安机关交通管理部门调解损害赔偿的，应当在收到交通事故认定书之日起十日内向公安机关交通管理部门提出书现申请。
篇2：事故责任认定书范本
交通事故时间 ：8月1日9时 天气：中雨
交通事故地点：方虎公路397公里+80米
当事人、车辆、道路和交通环境等基本情况：
吴**，男，52岁，现住密山市密山镇**村5组，黑R*****号轿车驾驶人。
王*文，男，27岁，现住虎林市**镇**村，黑G*****号轿车。
王*贤，男，43岁，现住鸡东县鸡东镇，乘坐黑G*****号轿车。
韩*，女，41岁，现住856农场场部，黑R*****号轿车。
刘*山，男，55岁，现住856农场场部，黑R*****号轿车。
王*新，男，47岁，现住856农场场部，黑R*****号轿车。
黑R*****号金冠牌轿车，车主为黑龙*农垦牡丹*分局车队，检验有效期至1月，投保交通事故强制保险。
黑G*****号系捷达牌(非营运)轿车。
现场道路为东西走向，省级公路，水泥路面，路面*直，视线良好。
道路交通事故发生经过：
吴**驾驶黑R*****号丰田牌吉普轿车，沿方虎公路由东向西行驶至397+80米处，与由西向东由王*文驾驶的黑G*****号捷达牌(非营运)小型轿车相撞，造成双方车辆损坏，乘车人王*贤受伤，乘车人韩*、刘*山、王*新受伤，驾驶员王*文当场死亡的重大交通事故。
道路交通事故证据及事故形成原因分析：
主要证据：1、现场勘查笔录;2、现场草图;3、现场照片;4、司法鉴定意见书;5、鉴定报告书;6、吴**的询问笔录、7、贤的询问笔录;8韩*的询问笔录;9刘*山的询问笔录;10、王*新的询问笔录。
道路交通事故形成的原因：吴**驾驶机动车未按规定右通行及未保持安全车速是导致此事故发生的重要原因，王*文未保持安全车速是导致此起事故发生次要原因。
当事人导致交通事故的过错及责任或者意外原因：
吴**的行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条“机动车、非机动车实行右侧通行。”及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十六条第三项“机动车行驶中遇有下列情况之一的，最高行驶速度不得超过每小时30公里，其中拖拉机、电瓶车、轮式专用机械车不得超过每小时15公里：(三)遇雾、雨、雪、沙尘、冰雹，能见度在50米以内时;”之规定，此起事故由吴**负主要责任。
王*文的行为违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十六条第三项“机动车行驶中遇有下列情况之一的，最高行驶速度不得超过每小时30公里，其中拖拉机、电瓶车、轮式专用机械车不得超过每小时15公里：(三)遇雾、雨、雪、沙尘、冰雹，能见度在50米以内时;”之规定，此起事故由王*文负次要责任。
乘车人王*贤、韩*、刘*山、王*新无责任。>交通警察：>二0一一年八月二十四日
当事人对交通事故认定有异议，可自本认定书送达之日起三日内，向上一级公安机关交通管理部门提出 书面复核申请，复核申请中应当载明复核请求及其理由和主要证据。对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。交通事故损害赔偿权利人、义务人一致请求公电脑机关交通管理部门调解赔偿的，应当在收到道路交通事故认定书或者上一级公安机关交通管理部门维持原道路交通事故认定的复核结论之日起十日内向公安机关交通管理部门提出书面调解申请。
篇3：事故责任认定书
一、事故责任的种类与划分
(一)安全责任的设定
目前，我国的法律法规对安全责任的设定主要有：行政首长负责制;层级责任制;岗位责任制;技术责任制四种。
(二)事故责任的种类与划分
1、按违法行为的性质、产生危害后果的大小来划分有行政责任、民事责任和刑事责任。
(1)行政责任
行政责任是指行为人有违反有关安全生产管理的法律法规规定，但尚未构成犯罪的行为所依法应当承担的法律后果。行政责任制裁的方式有行政处分和行政处罚两种。
a) 行政处分: 行政处分又称纪律处分，是指行政机关、企事业单位根据行政隶属关系，依据有关行政法规或内部规章对犯有违法失职和违纪行为的下属人员给予的一种行政制裁。 b) 行政处罚：行政处罚是由特定的行政机关或法律法规授权或行政机关委托授权的管理机构对违反有关安全生产管理的法律法规或规章尚未构成犯罪的公民、法人或其他组织所给予的一种行政制裁。
(2)民事责任
民事责任是指民事主体因违反合同或不履行其法律义务，侵害国家、集体或他人的财产，他人的人身权利而依法应当承担的民事法律后果，即违反民事规范和不履行民事义务的法律后果。生产安全事故的民事责任属于侵权民事责任，主要是财产损失赔偿责任和人身伤害民事责任。
(3)刑事责任
刑事责任是违反刑事法律规定已构成犯罪所依法应当承担的法律后果。
2、按事故发生的因果关系来划分有直接责任和间接责任。
(1)直接责任
直接责任是指行为人的行为与事故有着直接的因果关系。一般根据事故发生的直接原因确定直接责任者。
(2)间接责任
间接责任是指行为人的行为与事故有着间接的因果关系。一般根据事故发生的间接原因确定间接责任者。
3、按事故责任人的过错严重程度来划分有主要责任与次要(重要)责任，全部责任与同等责任。
(1)主要责任
主要责任是指行为人的行为导致事故的直接发生，对事故的发生起主要作用。一般由肇事者或有关人员负主要责任。
(2)次要(重要)责任
次要(重要)责任是指行为人的行为不一定导致事故的发生，但由于不履行或不正确履行其职责，对事故的发生起重要作用或间接作用。
(3)全部责任
全部责任是指行为人的行为导致事故的直接发生，与其他行为人的行为无关。
(4)同等责任
同等责任是指两个或两个以上行为人的行为共同导致事故的发生，对事故的发生起同等的作用，承担相同的责任。
4、按领导的隶属关系或管理与被管理的关系来划分有直接领导责任与领导责任。
(1)直接领导责任
直接领导责任是指事故行为人的直接领导者对事故的发生应当承担的责任。
(2)领导责任
领导责任是指除事故行为人的直接领导外的有层级管理关系的其他领导者对事故的发生应当承担的责任。
5、按行政机关、职能部门、管理机构的职责来划分有监管不力责任。行政机关、职能部门、管理机构对职责范围的安全生产有监管职责，如果工作不力或玩忽职守就要负监管不力责任。
1.直接责任
间接责任的对称。民事主体对自己不法行为后果依法应当直接承担的民事责任。自近代始，英美法和大陆法民法均奉行以下基本规则：任何有行为能力的人均应直接承担自己的行为后果;谁的行为造成不法侵害，就由谁直接承担民事责任。学理上称为“自己责任原则”。
但是在近代各国法律中，这一原则又受到监护制度、代理制度、保险制度、连带责任制度和其他特别法制度的限制。由此形成了直接责任与间接责任并列的法律状况。根据不同国家法律的特别规定，与行为人有特定联系的间接责任人可负无条件替代责任、先行偿付责任或补充责任。 2. 主要负责人
主要负责人的具表现形式很多，根据习惯，凡是在单位负主要责任的领导在法律上统称为主要负责人。不过，如何理解主要负责人的涵义，只能本单位的性质，以及本单位的实际情况来具体确定主要负责人。这个名词具体所指的对象会因所在的行业的差异有细微的区别，所以应该参照该领域的法律和行业不成文的规则或是本单位的规定。
3. 领导责任分为主要领导责任和重要领导责任。
直接责任者是指在职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对造成的损失起决定性作用的人员。主要领导责任者是指在职责范围内，对直接主管的工作不负责任，不履行或不正确履行职责，对造成的损失负直接领导责任的人员。重要领导责任者是指在职责范围内，对应管的工作或者参与决定的工作不履行或不正确履行职责，对造成的损失负次要领导责任的人员。
事故责任划分的依据是建立在事故原因分析的基础上的。也就是说，当我们知道了事故发生的原因，就可以根据原因找到这个原因造成的人，这个人(包括相关的各类人员)就是事故的责任人。
根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442—86) ，属于下列情况者为直接原因：一是机械、物质或环境的不安全状态;二是人的不安全行为。属下列情况者为间接原因：1、技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题;2、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识; 3、劳动组织不合理;4、对现场工作缺乏检查或指导错误;
5、没有安全操作规程或不健全; 6、没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;7、其它。
事故责任分析的依据是：根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者;在直接责任和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者。
一般情况下，凡因“人的不安全行为”造成的事故，这个“不安全行为”的实施人，就是直接责任人，承担直接责任;而“机械、物质或环境的不安全状态”造成的事故，直接责任人就是造成“不安全状态”的人;凡是因为上面所列的“间接原因”造成的事故，一律追究领导责任。
很多情况下，直接责任人不一定承担主要责任。比如某工地一工人肩扛一根近3米长的钢筋在工地行走时，碰到了工地架空电缆，并将电缆拉断，引起现场另一名工人触电。这起事故的直接责任人就是扛钢筋的工人，但主要责任人应该是设置架空线的人(违反了架空电缆高度要求)。同时，有关领导和有关人员显然应该承担教育、检查不够，管理混乱的责任。
另外，《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》(国发[]2号) 还要求，要“真查处各类事故，坚持事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过的“四不放过”原则，不仅要追究事故直接责任人的责任，同时要追究有关负责人的领导责任。这里所说的”同时“追究领导责任，包括单位主要负责人和地方政府的主要领导。
篇4：交通事故责任认定书
道路交通事故认定书
X公交认字(20XX)第311号
交通事故时间:20XX年9月XX日7时35分许 天气:晴
交通事故地点:XX路赵庄村口
当事人基本情况:
张X，男，37岁，身份证号:*******，北京市丰台区人，持A2型驾驶证驾驶京H*****号小轿车。车主:张X，住址:北京市*******。
李X，男，52岁，身份证号:*******，河北省XX市人，骑河北省A******号两轮电动自行车。
交通事故基本事实:
张X驾驶京H*****号小轿车沿XX路由南向北行驶至赵庄村口;后逢李X骑河北省A******号两轮电动自行车，沿XX路由南向北的非机动车道由北向南行驶至此处，李X在由东北方向向西南方向横穿道路的过程中，两车发生碰撞，造成李X当场死亡的交通事故。
交通事故形成原因及当事人责任或者意外原因:
张X驾驶车辆上道路行驶时，未保持安全车速，是造成该事故的原因之一，具有同等过错。故违反《XX人民共和国交通安全法》第四十二条“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。”之规定，张X负该事故同等责任。
李X骑两轮电动自行车在东北方向向西南方向横过道路的过程中，未确保安全，未按照正确的行驶路线下车推行，是造成该事故的另一重要原因，具有同等过错。故违反《XX人民共和国交通安全法实施条例》第七十条:“驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道，应当下车推行，有人行横道或者行人过街设施的，应当从人行横道或者行人过街设施通过;没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的，在确认安全后直行通过。”之规定，李X负该事故同等责任。
交通警察(签字):
20XX年9月XX日
篇5：交通事故责任认定书
时间19××年 5 月17日 12 时 30分地 点××市××路××路口××市××有限公司司机王××驾驶“桑塔纳”小客车，在××路由西向东通过××路口时，适有××市××出租汽车公司司机李××驾驶“切诺基”吉普车以八十多公里时速由南向北通过路口。李××临近路口发现前方横穿的小客车后虽踩了紧急刹车，但由于车速快,停车不及,吉普车前部撞在小客车右部，造成小客车内乘车人赵××当场死亡、两车均损坏的重大交通事故。
发生交通事故原因是：王××驾车通过路口时，未让干路车先行，属违反《道路交通管理条例》第四十三条“车辆通过没有交通信号或交通标志控制的交叉路口，必须遵守下列规定依次让行：(一)支路车让干路车先行……”的规定，李××驾车通过路口时，未减速慢行，属违反《道路交通管理条例》第三十五条机动车遇道路宽阔、空闲、视线良好，在保证交通安全的原则下，最高时速规定城市街道为七十公里的规定。
根据《道路交通事故处理办法》第十九条的规定，王××负事故主要责任，李××负事故次要责任，赵××不负责任。
(公章)
承办人：宋××郭××19××年5月27日
此认定书，已于19××年5月28日向当事各方宣布，当事人不服的，可在接到认定书后十五日内向××市交警支队申请重新认定。
篇6：法律知识：制作交通事故责任认定书要多久？
制作交通事故责任认定书要多久
勘察现场5日内委托鉴定，检验鉴定的时间一般20日内，特殊情况可以延长10日，检验鉴定结果确定后5日内出具事故认定书。所以事故认定总的时间最长不超过40日。
相关法律知识
根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十三条 公安机关交通管理部门对经过勘验、检查现场的交通事故应当在勘查现场之日起10日内制作交通事故认定书。对需要进行检验、鉴定的，应当在检验、鉴定结果确定之日起5日内制作交通事故认定。
《交通事故处理程序规定》第三十九条 公安机关交通管理部门对当事人生理、精神状况、人体损伤、尸体、车辆及其行驶速度、痕迹、物品以及现场的道路状况等需要进行检验、鉴定的，应当在勘查现场之日起五日内指派或者委托专业技术人员、具备资格的鉴定机构进行检验、鉴定。
检验、鉴定应当在二十日内完成;需要延期的，经设区的市公安机关交通管理部门批准可以延长十日。检验、鉴定周期超过时限的，须报经省级人民政府公安机关交通管理部门批准。
因此，在这方面我国法律也有详细的介绍，大家需要知道具体的时间规定。我们在发生交通事故之后就要做好这方面的了解，这也是实际中比较重要的事情，对于这点本文也有详细的阐述，每个驾驶员都需要了解清楚。
篇7：交通事故认定书
道路交通事故责任认定书属制作式文书，主要由首部、认定内容、尾部三部分组成。
(一)首部
1. 标题
在文书顶端正中写明“道路交通事故责任认定书”字样。
2. 编号
在标题正下方注出案件编号“第××号”。
3.责任认定的时间及地点
如：“时间：10月28日下午2时30分
地点：××市××街南段”
4.案由过渡语
继时间和地点之后，另起一行写明下一段文字：
“对于19××年×月×日×时×分发生在××(写明事故发生的路段)的×××(事故一方人姓名)和×××(事故另一方人姓名)交通事故，经本机关现场调查，分析研究后，做出如下责任认定。”
(二)认定内容
这是该责任认定书的关键项目，应用分条分项的方式一一写明分析认定的具体内容。分析应依据交通现场勘查、询问见证人及车辆检验等情况进行推论，说明负有责任的一方因何原因，违反了交通管理法规的哪一条，以致造成了该交通事故，据此应负此起事故的什么责任。分析应入情入理，合理公正，提出的违章依据与后面的责任认定结果要紧密关联，互为因果，严密无间。
继认定结果之后用“特此认定”公文落款语结尾，右下角加盖认定机关公章，并注明承办人姓名、年月日，并加盖承办单位公章。
(三)尾部
根据交通法规有关规定，当事人对交通事故责任认定书不服的'，有权向做出该责任认定书的上一级交警部门申请重新认定。据此在尾部应写明“此认定书，已于××××年×月×日向当事人各方宣布，当事人不服的，可在接到认定书后15日内向××交警大队申请重新认定”。
最后写明本责任认定书分送的形式：(一式两份，一份交当事人，一份存档)。
篇8：交通事故认定书
道路交通事故认定书
第××××号
时间19××年5月17日12时30分地点××市××路××路口××市××有限公司司机王××驾驶“桑塔纳”小客车，在××路由西向东通过××路口时，适有××市××出租汽车公司司机李××驾驶“切诺基”吉普车以八十多公里时速由南向北通过路口。李××临近路口发现前方横穿的小客车后虽踩了紧急刹车，但由于车速快,停车不及,吉普车前部撞在小客车右部，造成小客车内乘车人赵××当场死亡、两车均损坏的重大交通事故。
发生交通事故原因是：王××驾车通过路口时，未让干路车先行，属违反《道路交通管理条例》第四十三条“车辆通过没有交通信号或交通标志控制的交叉路口，必须遵守下列规定依次让行：(一)支路车让干路车先行……”的规定，李××驾车通过路口时，未减速慢行，属违反《道路交通管理条例》第三十五条机动车遇道路宽阔、空闲、视线良好，在保证交通安全的原则下，最高时速规定城市街道为七十公里的规定。
根据《道路交通事故处理办法》第十九条的规定，王××负事故主要责任，李××负事故次要责任，赵××不负责任。
(公章)
承办人：宋××郭××20××年5月27日
此认定书，已于19××年5月28日向当事各方宣布，当事人不服的，可在接到认定书后十五日内向××市交警支队申请重新认定。
(一式二份，一份交当事人，一份存档)
篇9：道路交通事故认定书
X公交认字(20XX)第311号
交通事故时间:20XX年9月XX日7时35分许 天气:晴
交通事故地点:XX路赵庄村口
当事人基本情况:
张X，男，37岁，身份证号:*******，北京市丰台区人，持A2型驾驶证驾驶京H*****号小轿车。车主:张X，住址:北京市*******。
李X，男，52岁，身份证号:*******，河北省XX市人，骑河北省A******号两轮电动自行车。
交通事故基本事实:
张X驾驶京H*****号小轿车沿XX路由南向北行驶至赵庄村口;后逢李X骑河北省A******号两轮电动自行车，沿XX路由南向北的非机动车道由北向南行驶至此处，李X在由东北方向向西南方向横穿道路的过程中，两车发生碰撞，造成李X当场死亡的交通事故。
交通事故形成原因及当事人责任或者意外原因:
张X驾驶车辆上道路行驶时，未保持安全车速，是造成该事故的原因之一，具有同等过错。故违反《XX人民共和国交通安全法》第四十二条“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。”之规定，张X负该事故同等责任。
李X骑两轮电动自行车在东北方向向西南方向横过道路的过程中，未确保安全，未按照正确的行驶路线下车推行，是造成该事故的另一重要原因，具有同等过错。故违反《XX人民共和国交通安全法实施条例》第七十条:“驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道，应当下车推行，有人行横道或者行人过街设施的，应当从人行横道或者行人过街设施通过;没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的，在确认安全后直行通过。”之规定，李X负该事故同等责任。
交通警察(签字):
20XX年9月XX日
篇10：道路交通事故认定书
(一)道路交通事故当事人、车辆、道路和交通环境等基本情况;
(二)道路交通事故发生经过;
(三)道路交通事故证据及事故形成原因的分析;
(四)当事人导致道路交通事故的过错及责任或者意外原因;
(五)作出道路交通事故认定的公安机关交通管理部门名称和日期。
未查获交通肇事逃逸人和车辆，交通事故损害赔偿当事人要求出具交通事故认定书的，公安机关交通管理部门可以在接到交通事故损害赔偿当事人的书面申请后十日内制作交通事故认定书，载明交通事故发生的时间、地点、受害人情况及调查得到的'事实，有证据证明受害人有过错的，确定受害人的责任;无证据证明受害人有过错的，确定受害人无责任。并送达交通事故损害赔偿当事人。
对无法查证交通事故事实的， 公安机关交通管理部门制作交通事故认定书， 载明交通事故发生的时 间、地点、当事人情况及调查得到的事实，分别送达当事人。
篇11：事故责任协议书
事故责任协议书一：安全事故责任认定协议书
甲方：
乙方： 为了明确甲乙双方在试验过程中应承担的安全责任，经双方协商，达成以下协议。
一、协议内容
1、在全部试验期间，甲方应服从乙方对试验现场的安全管理;
2、甲方必须严格按照乙方的技术及安全保护要求进行各项操作，对未按乙方技术及安全保护要求操作造成的损失，由甲方承担全部责任;
3、试验过程中，如甲方未按乙方要求操作，或未在乙方监督下进行操作而造成的乙方工作人员轻伤、重伤或其他伤亡事故，由甲方承担全部责任;
4、如试验过程中因甲方产品质量问题而造成的乙方设备损失及人员伤亡事故，由甲方承担全部责任。
二、附则
1、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份;
2、本协议书自双方签字之日起生效，直至试验全部完成甲方及其产品撤出本试验室后自行终止。
甲方责任人： 乙方责任人：
(加盖公章) (加盖公章)
事故责任协议书二：事故处理协议书
凿后浇带时跌落(注在开工时甲方多次警言注意安全)受伤后立即送入第六医治疗。医院诊断： 本人要求一次性解决回家休闲，为妥善解决此次受伤事故经双方协商达成如下协议。
1、甲方宁波建设建筑劳动有限公司，乙方伤者号 。
2、在乙方签订本协议之前所有的医疗费、车旅费、护理费等费用共计肆万元，小写40000元，全是甲方付清，在协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索要前期所发生的任何费用。
3、除上述费用，甲方再一次性补偿乙方人民币柒万元整(小写：70000.00元)，作为终结处理乙方受伤的全部费用(其中包含乙方的一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、后期手术费、后期医疗费、护理费、营养费、后续住院伙食补助金等等)一切所需费用;
4、上述两项费用总计为壹拾壹万元整(小写：110000.00元)，由甲方全部付清。甲乙双方签定本协议后，再无任何关系。同时乙方承诺不得再以任何形式、任何理由向甲方要求任何费用或承担任何责任;
5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意愿的表达，并且公平、合理;
6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并完全理解，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意;
7、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，总包方执一份作为见证，协议自甲乙双方签字付款后即起法律效应;
8、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为据，全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠。乙方从今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方确认签字： 乙方确认签字：
年 月 日 乙方指印：
年 月 日
证明人签字证明： 乙方身份证复印件
年 月 日
事故责任协议书三：交通事故处理协议书
甲方： 车牌号：
乙方：刘 英 身份证号：
事件概括：XXX年9月3日18时许，甲方**所有的小轿车车牌从小溪桥边的商业长廊口左转往新区方向行驶时候，与乙方所骑的电瓶车自小溪桥往新区方向左转时候相刮蹭，造成乙方受伤。虽然乙方左转时未发现自己左边有车辆，但是由于电瓶车与汽车相撞，按照道路交通法的判定，应由甲方担任事故主要责任。事后甲方积极带领乙方去医院进行检查，并承担医疗费用，经医院检查，乙方只是简单擦伤，并无大碍，拿了消肿止疼药及外敷药后乙方刘英要求回家修养，不在医院住院观察，目前乙方刘英已经基本痊愈。现(甲方)与(乙方)就此交通事故赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、乙方的伤情及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。
二、甲方协议之前已替乙方支付了所有医疗费及检查费用。
三、甲方同意乙方的要求，一次性再付给乙方包括后续治疗费、误工费，交通费、生活补贴等赔偿款总计1000元人民币整(大写：壹仟元)，同时甲方车辆维护费用由甲方自行承担。
四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。
五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关最终的索赔的费用和全部赔偿数额。
六、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互相不再追究由此引起的一切责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议，一经签字，双方均不得反悔。
十、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式二份，甲乙双方每人各执一份。
甲 方： 年 月 日
乙 方： 年 月 日
篇12：事故责任协议书范本
事故一次性了断协议书
甲方：浙江一建建设集团有限公司绿城·百合公寓十标段工程项目部 乙方:何汉德(事故当事人、以下简称乙方)
家庭住址： 身份证号：
丙方：张春(分项工程分包负责人、以下简称丙方)
家庭住址： 身份证号：
北京绿城·百合公寓十标段工程的钢筋分项工程、由张春(丙方)分包施工，何汉德(乙方)为张春施工队内的工人。2008年2月3日晚，在21#楼地下车库底板搬运钢筋施工时，不慎从基坑边滑入基坑内，背部与钢筋碰撞，造成脊骨轻度损伤，当晚即送入医院进行治疗，近日基本治愈出院(治愈程度达95℅以上)。共用医疗费壹万壹千元(11000元)，现经甲、乙、丙三方协商后达成一致，同意以下善后条款。
1、乙方在医院所用(所有)的医疗费用均有丙方承担。
2、因本次工伤而产生的误工费、营养费、精神损失费、家庭补偿费、后期治疗费等所有费用，一次性给于了断，以后不管出现任何有关身体健康的事情，均于甲方无关。一次性了断补助费用合计为壹万元整(10000元)，由甲方一次性支付给乙方。
3、乙方收到甲方壹万元(10000元)补偿费后，保证将自己承担以后的一切后果。不得再向甲方追讨任何费用，同时放弃向甲方追索任何有关法律责任的权利。
4、丙方作为施工承包人、同意今后不再因本次工伤事故向甲方提出任何赔偿要求。同时保证做好乙方的善后工作。
5、同时这几项条款经三方协商受法律保护，如有任何一方善后补偿后再抵赖，将承担一切法律责任。
上述条款为甲、乙、丙三方共同协商的一致意见，三方签字后生效。 本协议一式三份甲乙丙三方各持一份
甲 方：(签字) 年 月 日
乙 方：(签字) 年 月 日
丙 方：(签字) 年 月 日
★ 调解协议书
★ 一次性赔偿协议书
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