应当制作调解协议书（共13篇）由网友“成都在逃兔脑壳”投稿提供，下面小编给大家整理后的应当制作调解协议书，希望大家喜欢!
篇1：应当制作调解协议书
应当制作调解协议书
甲方：邹××，男，19xx年4月13日出生，汉族，兰州××有限责任公司职工，现住兰州市××路××号
乙方：兰州××大酒楼，地址兰州市××路××号。
负责人：张××，该酒楼经理。
丙方：兰州××物业管理有限公司，地址兰州市××路××号。
法定代表人：刘××，该公司董事长。
二0XX年×月××日凌晨，兰州××酒楼雇员肖××、曾××、王××、曹××与人斗殴误将在酒楼就餐的邹××打伤，造成邹××右眼永久性失明。事件发生后，肖××等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹××伤害赔偿事宜达成以下协议条款：
一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。
二、乙方的`赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。
三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金×万元，其中五天内先付×万元（含以前已交付部分），余下×万元六月底前付清。七月×日前付×万元，八月×日前付×万元，九月×日前付完最后×万元。逾期未付，乙方应该承担未付部分的违约金每日千分之一。
四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。
五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。
六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。
七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。
八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）
乙方（盖章）
丙方（盖章）
调解员（签字）
人民调解委员会（盖章）
20xx年X月X日
篇2：调解协议书应当载明哪些事项
调解协议书应当载明哪些事项
一、人民调解协议应当载明下列事项：
（1）双方当事人基本情况。包括双方当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业单位或住址等自然情况。
（2）纠纷简要事实、争议事项及双方责任。即当事人双方产生纠纷的主要原因、过程，所争议的具体事项及内容，以及在该纠纷中双方当事人各自承担什么样的责任。
（3）双方当事人的权利和义务。即通过人民调解委员会的调解，当事人在互谅互让、平等协商的基础上，就如何解决纠纷所达成的一致意见。
（4）履行协议的方式、地点、期限。明确写出调解协议的履行方式、地点、期限、有利于协议的实际履行，保护当事人的权益。
（5）当事人签名、调解主持人签名、人民调解委员会印章。这样表明双方当事人对该协议的认可，是双方真实意思的表示，表明该协议是在人民调解委员会的主持下达成的。调解协议制作完成后，由纠纷当事人各执一份，人民调解委员会留存一份。
二、注意事项
1、调解协议内容超出诉讼请求的，人民法院可以准许。（《调解规定》第9条）
2、调解协议约定一方不履行协议应当承担民事责任的，应予准许。
调解协议约定一方不履行协议，另一方可以请求人民法院对案件作出裁判的条款，人民法院不予准许。（《调解规定》第10条）
3、调解协议约定一方提供担保或者案外人同意为当事人提供担保的，人民法院应当准许。
案外人提供担保的.，人民法院制作调解书应当列明担保人，并将调解书送交担保人。担保人不签收调解书的，不影响调解书生效。当事人或者案外人提供的担保符合担保法规定的条件时生效。（《调解规定》第11条）
4、人民法院不予确认的调解协议的法定情形；（《调解规定》第12条）
（1）侵害国家利益、社会公共利益的；
（2）侵害案外人利益的；
（3）违背当事人真实意思的；
（4）违反法律、行政法规禁止性规定的。
篇3：如何制作劳动争议调解协议书
如何制作劳动争议调解协议书
劳动争议调解协议书是劳动争议的双方当事人在企业劳动争议调解委员会的主持下，就解决争议的有关事项，达成了一致意见，并由双方签名、盖章后而形成的法律文书。
制作调解协议书应当注意的问题是:
第一，调解是在企业劳动争议调解委员会的主持下进行的，因此，该法律文书的主体是争议的双方当事人和企业劳动争议调解委员会，调解书上必须有三方的签名盖章确认后方为有效。
第二，在企业劳动争议调解委员会的组成上，应当由职工代表、企业代表、企业工会代表组成。职工代表由职工代表大会选举产生，企业代表由厂长、经理指定，企业工会代表由企业工会委员会指定。
调解委员会组成人员的具体人数由职工代表大会提出并与厂长、经理协商确定，企业代表的人数不得超过委员会人数的三分之一。调解委员会主任由企业工会代表担任。
第三，根据有关规定，当事人如果要将纠纷提交企业调解委员会调解的.，应当在知道或者应当知道其权利被侵犯之日起30日内提出申请。
第四，企业调解委员会的调解不是必经程序，而且，只有在争议的双方当事人都同意由企业调解委员会调解时，调解委员会才可以主持调解。
第五，调解委员会在查明事实、分清是非的基础上主持调解，调解达成协议的，制作协议书。协议书中应当写明当事人的姓名(或者企业全称及法定代表人)、争议事项、调解结果等，然后由调解委员会负责人和双方当事人签名盖章，加盖调解委员会的公章。协议书一式三份:调解委员会、双方当事人各执一份。
第六，双方当事人达成调解协议后，当事人应当自觉履行协议书中规定的内容，企业调解委员会也应当督促当事人双方履行协议。协议没有法律约束力，即如果一方拒不履行协议内容，另一方当事人只能向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
第七，企业的劳动争议调解委员会同样存在申请回避的情形。根据有关规定，当调解委员会成员是争议双方当事人或者当事人的近亲属时、与劳动争议有利害关系时、与劳动争议有其他关系，可能影响公正调解时，当事人均有权申请其回避。
劳动争议调解协议书范本
申请人： 姓名(或用人单位名称)、性别、地址、职务(岗位)
法定代表人：职务
委托代理人
被申请人： 姓名、性别、地址、职务(岗位)
法定代表人：职务
委托代理人：
(事由)
上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
(协议内容)
1、×××××××××。
2、×××××××××。
3、×××××××××。
双方当事人(签名)
调解委员会主任(签名)
劳动争议委员会(公章)
年 月 日
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篇4：怎样制作治安调解协议书
怎样制作治安调解协议书
治安调解协议书的适用范围
公安派出所对因民间纠纷引起的治安案件的调解，称为治安调解，属于行政调解范畴。治安调解是有范围的，并不是所有的治安案件都适用治安调解和制作调解协议书，必须严格按照《中华人民共和国治安管理处罚法》第九条、第一百五十三条和第一百五十四条以及《公安机关治安调解工作规范》的规定来确定制作治安调解协议书的范围；对不符合上述规定的治安案件，不能制作治安调解协议书。
治安调解协议书的.主要内容
首部应当写明主持人姓名、单位及职务、调解地点及双方当事人、调解见证人的基本情况。主持人一般为派出所民警二人或以上；调解地点一般为派出所或居委会、村委会；双方当事人中，被侵害人在出具委托书的情况下可以委托其他人参加调解，但违法嫌疑人不得委托其他人参加调解，不过，在实际操作中，如果在违法嫌疑人亲自参加的前提下，邀请其他人一起参加治安调解的，应予准许；见证人可以是当事人居住地居委会、村委会工作人员或者双方当事人都熟悉且信赖的人员，但不能是双方当事人近亲属、与本案有利害关系的人员或者本派出所的协、辅警等工作人员。
正文主要包括案件的主要事实、调解的法律依据、双方当事人的主张和理由及达成的协议内容。主要事实应包括案件发生的时间、地点、人员、起因、经过、结果等要素，在主要事实的结尾处应注明，此次调解是双方当事人主动申请公安机关进行的，而不是公安机关及其人民警察采用威胁、引诱、欺骗等非法方式进行的，注明这段内容既是对双方当事人的依法告知，也是对调解主持民警自身的保护，绝不能省略。
在协议内容部分，建议一般以下述三条为模板：第一条是精神方面，由违法嫌疑人向被侵害人赔礼道歉，被侵害人对违法嫌疑人表示谅解，不再追究违法嫌疑人的法律责任；第二条是物质方面，违法嫌疑人自愿对被侵害人进行经济赔偿（补偿）的名目、数额、履行方式及期限，被侵害人对此予以认可；第三条是违约责任，双方不得再因此事找对方生事，如有违法行为公安机关将依法处理。笔者认为，上述三条言简意赅，可操作性强，且不易被人抓住把柄、断章取义。
尾部主要包括告知双方当事人应当履行调解协议的义务和依法所享有的权利，双方当事人、调解主持人、见证人的署名，加盖调解机关的印章，调解协议书的留存方式和制作日期。值得注意的是，当事人署名一栏中，不仅包括签名（盖章），也包括当事人对本次调解的意见，建议统一书写为：本人同意接受上述调解，XXX[签名（盖章）]；见证人署名一栏建议统一书写为：调解过程中本人一直在场见证，XXX（签名）。协议书制作日期一般在受案后3个工作日以内；对需要进行伤情鉴定或者价值认定的治安案件，应在鉴定意见出具后的3个工作日以内；第二次调解协议书的制作日期应在第一次调解后的7个工作日以内。
篇5：调解协议书
甲方：______ 法定监护人：______
乙方：______ 法定监护人：______
经双方协商一致，现 （甲方）与 （乙方）就 年 月 日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币 元，此赔偿款直接由公司从甲方监护人工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：________（签字） 乙方：________（签字） 见证人：________
____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日
篇6：调解协议书
协议书：
协议双方系母子关系，母亲刘xx与次子赵zx因土地使用问题，经双方友好协商达成以下协议：
一、由于赵zx承包使用土地较少，其母亲愿意从其耕地中分出0.6亩给其子使用。
二、该0.6亩地坐落在韩赵庄东头路北沿，北临蔡口行政村耕地，东临赵惠民耕地，西邻赵广太耕地，南邻泊油路。该地块总面积两亩五分，自该地块南头，坟以南分六分地。
三、该六分地分出后由赵zx管理使用，他人不得干涉。
四、上述协议条款，双方严格遵守。
协议当事人：刘xx
赵zx
见证单位：x县司法局xx法律服务所
篇7：调解协议书
甲方：中铁建电气化局集团南方工程有限公司神朔项目部
乙方：
为加快神朔铁路建设进度，确保神朔铁路扩能建设顺利进行，由中铁建电
气化局集团南方工程有限公司神朔项目部承建的三岔站站场既有电力线路改造
工程。为使沿线群众经济不受损失，经双方共同协商，达成以下赔偿协议：
一、赔偿标准：
1、电杆坑：耕地元/个非耕地 元/个
2、拉线坑：耕地元/个非耕地 元/个
3、青苗补偿：农作物玉米元/亩；农作物大豆元/亩
4、砍伐树木赔偿，普通树胸径在10cm以上 元/棵，胸径在10cm以下元/棵。已挂果的果树元/棵，未挂果的果树元/棵。
荒田、河道等不能种植的地方电杆坑、拉线不赔偿。
二、付款方式：
按照甲方在施工中损坏的青苗，树木和草地、电杆坑，拉线坑的实际数量，由甲乙双方共同丈量，清点。待甲方施工结束后，甲方用现金一次性给予付清并填好赔偿清单，乙方收到赔偿款后应及时给甲方出具收据和甲方需要的相关手续。
三、甲乙双方的责任和义务：
甲方在施工过程中，应尽量保护好乙方的庄稼，努力做到使村名的损失降低到最低限度。乙方应积极配合好甲方施工，不得随意刁难甲方，确保甲方施工顺利进行。如发现问题双方领导共同协商解决。
四、补偿款结清后，此协议自行生效。
五、以上协议双方共同遵守，此协议一式四份，甲乙双方各两份，从签字之日起生效。
甲方：中铁建电气化局集团南方工程有限公司神朔项目部 代表人：
乙方： 代表人：
年 月 日
篇8：调解协议书
甲方：中南通道ZNTJ—15标项目经理部六分部
乙方：
由于中南通道GSM—R通信工程施工，影响通信铁塔（包括后续铁塔安装调试等）建筑安装需对乙方麦苗等造成损害，由此引起的青苗赔偿事宜，按照鲁价费发{20xx}178号文的相关规定进行补偿，切实保护农民的切身利益；结合现场情况，经甲乙双方协商，达成如下协议：
一、影响地点、范围及赔偿项目
1、地点及范围： 通信基站（ ）铁路征地红线外农
用地共计亩
2、赔偿项目： 通信基站基础和铁塔安装，通信基站光缆引入及设备安装，天馈线安装调试等后续工作。
3、备注：
二、赔偿价款及支付方式：
1、赔偿价款： 共计（大写）________________元整，包干使用。
2、工程竣工后结算，在__3__日内一次付清。
三、甲方权利义务：
1、享有在本协议约定的`赔偿范围内自由从事工程施工所包含的全部内容。
2、按照本协议的约定，按时支付赔偿款。
乙方权利义务：
1、按照约定及时受领赔偿款，并出具相应的收款凭证。
2、保证甲方在本协议约定的赔偿范围内施工不受任何干扰和影响，并提供必要的方便。
四、违约责任：
如因乙方违约造成甲方无法正常施工，由此给甲方造成的一切损失均由乙方负责赔偿，并支付协议总价款的20%作为违约金。
五、争议的解决
本协议签定后，双方应忠实履行，如发生争议，应本着诚信原则协商解决，协商不成的可向当地法院诉讼解决。
七、本协议一式四份，甲方三份，乙方一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方（章）：中南通道ZNTJ—15标 乙方（章）：
项目经理部六分部
委托代理人：
经办人： 代表人：
身份证号码：身份证号码：
联系方式： 联系方式：
双方签订日期： 年 月 日
篇9：调解协议书
受害人：某某，男，汉族，年 月 日出生，身份证号码： 住址：
侵害人：某某，男，汉族， 年 月 日出生，身份证号码： 住址：
年 月 日下午，x某某因纠纷与xx某某发生争执并在争执过程中造成xx某某右手手臂受伤。 年 月 日，x某某因涉嫌故意伤害罪被xxx区公安局治安拘留。
由于x某某的过错行为，已经给受害人xx某某造成了身体上的创伤和财产损失，对此，x某某深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：
1、x某某对自己的违法行为给xx某某造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求xx某某予以宽恕。
2、x某某一次性赔偿梁某某鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币万元。
3、x某某应在本协议签订之日起 日内付清上述赔偿款项。x某某付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁某某也不再以诉讼、非诉等方式追究韩某某的民事责任。
4、xx某某本着化解矛盾、邻里和睦的态度，对x某某的故意伤害行为给予谅解，并同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究x某某故意伤害的刑事责任。
5、如果上述双方有任何一方违约，则：对于受害者有继续追究刑事责任并要求赔偿（包括但不限于上述鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、律师费、诉讼费、保全费）的权利；对于侵害人有要求受害人全额返还已经向受害者支付的上述医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等费用，并有权要求承担上述费用10%的违约责任以及如需律师维权产生的律师费、诉讼费、保全费。如因履行本协议所发生的的争议，由甲乙双方友好协商解决，协商解决不成时，任何一方均有权向本协议签订地法院起诉。
6、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交xx区公安局一份存档一份。
受害人： 签订时间： 年 月 日
侵害人： 签订时间： 年 月 日
签订地点：
二O一X 年 月 日
篇10：调解协议书
申请执行人（下称甲方）：张XX，男，汉族，XX公司职工，xx年 0月23日生，云南省大理市人，住云南省大理市泰安路XX号5栋3-2-2。
被执行人（下称乙方）：李XX，男，汉族，农民，xx年 月 2日生，云南省大理市XX镇人，住云南省大理市XX镇XX村委会XX村XX号。
甲方与乙方为交通事故赔偿纠纷一案，经大理市人民法 院（XX）XX民一初字第XXX号民事判决，判决生效后，双方自愿协商，达成和解协议，共同信守，决不反悔。
一、XX市XX区人民法院（XX）XX民一初字第X号民事判决书判令：乙方赔偿甲方因交通事故造成的经济损失XX元，并承担案件受理费XX元，诉讼保全费XX元，合计XXX元。现乙方一次性支付给甲方XXX元即案结事了，其他费用均由甲方负责，甲方完全同意，并自愿放弃不足部份。
二、上述款项在签订本协议书时当场付清，双方不得再为此事发生纠纷。
三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。
四、本协议书一式三份，甲、乙双方各执一份，报XXX人民法院终结本案执行程序一份，内容相同，具有同等效力。
甲方：张XX 乙方：李XX
20xx年xx月xx日
篇11：调解协议书
甲方：_________医院 地址：_________ 联系电话：_________ 邮政编码：_________
乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____________ 联系电话：_________ 邮政编码：_________
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）
甲、乙双方就患者__________ （身份证号码：_____________）
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_________在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号__________）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1.（简述治疗经过）______________________________ 。
2.（患者的现状）___________________________________
3.（是否需要继续治疗以及如何治疗）______________________________ 。
4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。
7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。
9.本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：_________（盖章）
乙方：_________（签字）（患者本人）
_________（患者父母）
_________（患者配偶）
_________（患者所有子女）
_________（委托代理人）
____年____月____日
篇12：调解协议书
申请人：姓名（或用人单位名称）性别
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
被申请人：姓名性别
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
（事由）
上列双方因____引起争议，申请人__于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
（协议内容）
1。________×。
2。________×。
3。________×。
双方当事人（签名）
调解委员会主任（签名）
劳动争议委员会（公章）
年月日
————————
当事人基本情况：
当事人方
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
工作单位、职务或出住址
居民身份证或执业证号码
上列当事人于年月日发生纠纷，方于年月日请求我委调解，我委于年月日开始对纠纷进行调解。调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的.权利、义务。经我委调解，各方当事人认同纠纷的简要事实、争议事项、各方责任和纠纷造成损害情况如下：
经调解，各方当事人自愿达成以下协议：
本协议履行的方式为：
本协议履行的地点为：
本协议履行的期限为：
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行臫的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。本协议生效后可能引起的民事诉讼将由签订地基层人民法院管辖，法律另有规定的按照规定。
调解中有关证据、调查笔录等材料共份页，原件保存于本次调解案卷中。
本协议书正本共份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份，送、
备案份，其效力相同。
甲方当事人签名：方当事人签名：方当事人签名：
方人签名：方人签名：方人签名：
其他见证人签名：、签名、签名、签名
主持人民调解员签名：人民调解员签名：签名：
人民调解委员会（公章）
年月日
篇13：调解协议书
编号：(___)___调___号
申请人：刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)
被申请人：哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)
纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;
2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
1.本协议签定之时，由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)________
调解员(签名)________
_______年____月_____日
(人民调解委员会印)
甲方(用人单位)：
乙方(员工)：
甲乙双方当事人就***于20xx年*月**日上班时意外受伤一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议：
1、除甲方已垫付的25000元医疗费外，甲方在 年 月 日前向乙方一次性支付 元(含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费及交通费及经济补偿金、工伤待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。
2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。
3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方劳动关系终止。
4、乙方承诺：乙方不因劳动关系存在的任何问题主张权利。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。
5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。
6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
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