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社区人民调解协议书

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社区人民调解协议书(（合集13篇））由网友“春日fa蝴蝶”投稿提供，小编在这里给大家带来社区人民调解协议书，希望大家喜欢!

社区人民调解协议书

篇1：人民调解协议书

200 ____年____月____日，某镇某村村民们都兴高采烈地燃放鞭炮欢度春节。村民刘甲、孟乙觉得总是老一套玩法，没什么意思，想玩得有刺激性。这时，他们发现本村村民高丙家的大黄牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在打吨，他们便把一挂500响的鞭炮系在牛的尾巴上，然后点燃鞭炮，牛受到惊吓，挣脱绳索，横冲直撞。妇女黄丁去邻居家串门，躲闪不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。经医院治疗痊愈，但花去医疗费、护理费等共8000元，因病休息90天，经鉴定为十级伤残。黄丁向当地人民调解委员会提出申请，要求高丙赔偿。调委会受理了纠纷，确定调解人员进行了初步调查，通知黄、高、刘、孟四人进行调解。黄丁认为：她是被高丙的牛撞伤的，要高丙赔偿。高丙辩说：虽是我的牛撞伤，但我把牛拴在树上，如果不是刘、孟二人挑逗，根本不会伤人。刘、孟二人则说：牛是高丙的，我们仅是系上鞭炮玩玩，又没让牛撞人。

【问题】黄丁所受的损害应该由谁负责?

【分析】黄丁所受损害应由刘甲、孟乙二人负责，《中华人民共和国民法通则》第127条规定：“饲养动物造成他人损坏的，动物的饲养人或者管理人承担民事责任。由于受害人的`过错造成损害的，动物的饲养人或者管理人不承担民事责任。由于第三人的过错造成损害的，第三人应承担民事责任。”本案中，饲养的动物造成侵害的民事责任事实存在，在饲养人或管理人完全尽到职责，没有过错的情况下，要考虑饲养人或管理人免责的情况。也就是，损害是由谁的过错引起，就由谁承担责任。牛虽是高丙的，但高丙把牛拴在自家的空宅基地，不是公共场所，所以，高丙对牛伤人的后果没有过错，所以高丙不应承担责任。受害人黄丁去邻居家串门，正常行走，也没有过错。刘甲、孟乙为寻求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上点燃，致使牛受惊而撞伤人，所以，刘甲、孟乙对黄丁的受伤是有过错的，因而本案应由刘甲、孟乙对黄丁的损害承担赔偿责任。

通过过细的思想工作，刘甲、孟乙承认了自己的过错，愿意接受赔偿。调委会进行赔偿额计算：1.治疗费8000元;2.误工费卯天，农村居民每天标准26.53元共2387.7元;3.伤残费：农村居民每年6660元10%=13320元;总计23807.7元。

根据当事人所达成的一致协议，我们调解人员要求制作如下协议书：

人民调解协议书

新民调字01号

当事人甲：刘某，男29岁，汉，农民，某镇某村

当事人乙：孟某，男33岁，汉，农民，某镇某村

当事人丙：高某，男56岁，汉，农民，某镇某村

当事人丁：黄某，女49岁，汉，农民，某镇某村

200 ___年___月___日，村民刘甲、孟乙发现本村村民高丙家的大黄牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在睡觉，他们便把一串500响的鞭炮系在牛的尾巴上，然后点燃鞭炮，牛受到惊吓，挣脱绳索，横冲直撞。妇女黄丁去邻居家串门，躲闪不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。经医院治疗痊愈，但花去医疗费、护理费等共8000元，因病休息90天，经鉴定为十级伤残。5月10日村人民调解委员会召集当事人进行调解，经过依法、公正、自愿协商特达成协议如下：

一、牛是高丙家的，但高丙将牛拴在自家的空宅基地，没有过错，不负赔偿责任。

二、刘甲、孟乙为寻求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上点燃，致使牛受惊而撞伤人，对黄丁的受伤存在过错，应由刘甲、孟乙对黄丁的损害承担赔偿责任。经商定刘甲承担赔偿人民币11900元，孟乙承担赔偿人民币11907.7元。

三、赔偿款于5月10日下午5时前一次性交村人民调解委员会，由村人民调解委员会当面交给黄丁。

四、本协议自签字盖章时起生效，具有民事合同效力。协议一式五份，当事人、村人民调解委员会各存一份。

当事人甲：__________

当事人乙：__________

当事人丙：__________

当事人丁：__________

村人民调解委员会印章

调解员签名：________

______年____月____日

篇2：人民调解协议书格式

编号：临()民0619号

当事人：

朱玉花、性别、年龄、民族、职业、单位或住址基本情况

朱继日、性别、年龄、民族、职业、单位或住址基本情况纠纷简要情况：

朱宝天与其长子朱继日立了遗赠抚养协议，约定朱继日承担朱宝天生养死葬义务，享有接受遗赠1万元的权利，后朱继日未尽到义务，朱玉花照顾了祖父朱宝天，并与祖父到公证处办理了遗赠抚养协议公证，协议规定，朱宝天死后，其自有房屋三间归朱玉花所有。朱宝天病危中，在村委会干部见证下，朱宝天将1万元赠给朱玉花，朱继日却认为这1万元是父亲给自己的，双方发生争执。

根据《继承法》相关规定，朱宝天与朱继日是父母与子女的关系，所以他们之间立的遗赠抚养协议是无效的，而朱玉花是朱宝天的孙女，他们之间的遗赠抚养协议合法有效。

朱宝天赠给朱玉花的1万元是其真实意思表示，并有第三人见证，符合法律规定，是有效的。经调解，自愿达成如下协议：

一、朱继日的主张，没有法律根据，无权取得朱宝天的1万元遗产。

二、朱玉花尽了赡养朱宝天的义务，依据法律的规定，取得朱宝天的三间房屋和1万元。

履行协议的'方式、地点、期限：

本协议自签字之日起生效，生效后立即执行。

本协议一式叁份，双方当事人、宋集镇人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)：

公证人：

调解员：李新启、韩金夫

二0一六年六月十九日

篇3：人民调解协议书格式

双方当事人：

谢毛果，男，65岁，小溪村18组

谢国华，男，30岁，小溪村18组

达成协议：

一、原来的口头协议山场调换作废、无效

二、雷竹岭山场谢根宝拨出两个人口给谢毛果户

三、刘家山场归谢根宝户管理

四、谢根宝户一次性补偿给谢毛果户人民币贰仟壹佰元整

五、刘家山场地界由原来两户确定的地界中间为界(现场确定)

六、本协议书达成一致不得反悔，否则后果自负绍濂乡：市县乡村四级联调成功化解一起三十余年的林地纠纷

3月28日，市司法局汪林华处长，县司法局局长胡琦凯，纪检书记潘红专一行6人，会同绍濂乡调委会和小溪村干部成功调处了谢毛果和谢根宝户一起三十余年的林地纠纷。小溪村谢毛果和谢根宝堂兄弟因83年山场分到户时都是一家人，在山场面积和地界划分上划分不清晰，后因山场产生经济效益、两家关系不和而产生矛盾纠纷，自纠纷发生以来，历经村、乡林业站和乡政府多次调处、签订协议书，后均未能切实履行或达成实质性协议。市县司法局首先通过翻阅以往调解卷宗和笔录、召集双方当事人及家属座谈，了解整个案件的基本情况及双方意图，并到双方存在争议的山场实地查看，以事实为依据、以法律为准绳，晓之以理、动之以情，最终使双方达成一致意见，并签署协议。

在纠纷调解后，市县司法局领导在乡司法所召开座谈会，乡党委副书记曹文磊汇报了近年来绍濂乡司法行政工作情况，市司法局领导肯定绍濂乡工作的同时，对矛盾纠纷调处、社区矫正、安置帮教等工作提出了具体要求。县司法局胡琦凯要求绍濂乡司法所提高建设规范化水平，县司法局将设备上配备上给予大力支持，改善办公条件。

篇4：人民调解协议书

人民调解协议书

当事人姓名______性别______民族______年龄______

职业或职务______联系方式______

单位或住址______

当事人姓名______性别______民族______年龄______

职业或职务______联系方式______

单位或住址______

纠纷主要事实、争议事项：

_______________________________________________

经调解，自愿达成如下协议：

_______________________________________________

履行方式、时限：________________

本协议一式______份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名盖章或按指印):______ 人民调解员(签名):______

当事人(签名盖章或按指印):______ 记录人(签名):______

篇5：人民调解协议书

人民调解协议书(工伤)

申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂操作工。

被申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂经营者。

纠纷简要情况：____年____月____日晚7时左右，____在____厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计____万余元。____拒绝为其支付医疗费用。____在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由____承担所有的医疗费用;

2)____一次性补偿____误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____万____仟元;

3)____与____即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由____一次性支付给申请人____现金____万____仟元。2)在____年____月____日前，由____为____付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人：________(签名或盖章)

调解员：________(签名)

____年____月____日(人民调解委员会印)

篇6：人民调解协议书

人民调解协议书(继承遗产纠纷)

申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：____ 职业：____ 住址：________________ 身份证号码：___________联系方式：_______________ 系被继承人的____________

被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：____ 职业：____ 住址：________________ 身份证号码：___________联系方式：_______________ 系被继承人的____________

纠纷的主要事实和争议事项：被继承人________于____年____月____日死亡。遗产范围及存放保管地点：____________________ ___________________________。

________与被继承人系________关系，____________与被继承人系____________关系，____________与被继承人系____________关系。确定____________________为法定继承，________ 为遗嘱继承，遗嘱内容________________________________________ ，

________声明放弃继承。________有身孕，应保留胎儿的遗产份额。因________提出__________________ ，引起纠纷，申请调解。

本案各方当事人自愿将继承遗产纠纷申请________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____ 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

1、申请人继承遗产所占份额________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

2、申请人继承遗产所占份额________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

3、被申请人继承遗产所占份额________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

4、被申请人继承遗产所占份额________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

5、被申请人继承遗产所占份额________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

6、________没有继承权。

本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

本协议一式____ 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

申请人(签名)___________ 被申请人(签名)____________

____ 年____月____日 ____年____月____日

调解员(签名)____________ 记录人(签名)________________

人民调解委员会(盖章)

____年____月____日

篇7：人民调解协议书

当事人：

兰xx(继母，继承人)，女，19**年**月**日生，汉族，现住上海市**区**路**弄**室。

佘xx(继子，继承人)，男，19**年**月**日生，汉族，现住上海市**区**路**弄**室。

佘xx(继女，继承人)，女，19**年**月**日生，汉族，现住上海市**区**路**弄**室。

原西北工业学院毕业、xxxx年元月退休于**解放军****工厂的佘xx(兰xx丈夫、佘xx和佘xx父亲)，xxxx年11月18日过世。佘xx生前所立自书遗嘱内容包括：一是安葬费、工作单位有关补助，均由兰xx领去;二是大光路58号29幢208室归佘xx，但须交15万元于兰xx以作补偿;三是吴康四村49号208室房产，可让兰xx居住到过世后归还，否则应按房价升值和原有购房出资比例，扣去其用于我治病费用后分给兰xx全权处理;四是我原工作单位有关对老职工福利分房的处理，由兰xx与佘xx、佘xx共同商议处理。

现三方当事人对如何落实被继承人佘xx遗嘱意见有悖，请求居委会等有关调解组织给予调解。调解人员指出，首先，该遗嘱形式要件构成齐全，内容大部合法有效。其次，吴康四村49号208室房产，由于权利人系佘xx和佘xx外孙***，并非佘xx生前合法财产，遗嘱人无权处分，该条内容应属于无效。再次，安葬费、遗嘱人原单位有关补助，亦不是遗嘱人生前合法财产，而且遗嘱只说“领去”，并没有明确权属处置。

经居委会等调解组织主持，三方当事人遵循互谅互让精神，根据被继承人佘xx遗嘱和继承法有关规定，经充分协商达成如下一致意见，供三方共同遵行：

一、被继承人的丧葬补助费、抚恤金、补助费以及被继承人原单位有关补助或者其他不可预见补贴，均由兰xx领取并归兰xx所有。

二、大光路58号29幢208室房屋产权归佘xx所有，兰xx和佘xx应当协助佘xx办妥变更登记手续，所需各项费用由佘xx承担，佘xx支付15万元人民币给兰xx以作补偿。

三、尽管遗嘱人对吴康四村49号208室房产遗嘱处分无效，但佘xx仍自愿支付给兰xx人民币3万元补偿，以表达诚意。该3万元人民币补偿支付后30日内，兰xx搬出该房屋。

四、遗嘱人佘xx所述其原单位福利分房的.期权，如果原单位能够兑现，由兰xx、佘xx、佘xx三人均等出资购买，产权按份共有，各占三分之一，如果出售亦按该比例分割出售所得。

五、如被继承人还有其他未列入遗嘱的遗产，一经发现均由兰xx自行处理和所有，与佘xx、佘xx无关。但如果办有关手续需要时，佘xx、佘xx应当给予协助。

以上遗嘱继承分割，三方当事人再无其他争议，主持调解的居委会等调解组织予以支持。三方当事人一致同意将此协议书申请有管辖权的人民法院予以司法确认。

兰xx(签章) xxxx 年月日

佘xx(签章) xxxx年月日

调解组织1(签章) xxxx年月日

调解组织2(签章) xxxx年月日

调解组织3(签章) xxxx年月日

篇8：人民调解协议书

编号：【20xx】洪和自民调字第号

当事人（社会组织名称）：性别：，年龄：，民族：，职业：单位或住址：当事人（社会组织名称）：性别：，年龄：，民族：，职业：单位或住址：

纠纷主要事实、争议事项：

陈女，36岁，陈男，43岁，二人经恋爱于20xx年2月依法登记结婚。婚后陈女发现陈男有恶习，为此，双方经常发生口角。儿子出生后，由于教育理念的差异，双方又经常发生矛盾，为此双方感情日益淡薄。随着时间的推移，陈男的赌瘾越来越大，陈女认为陈男深陷，已对家庭的安全构成了威胁，遂产生了离异的念头。因陈男自知理亏，便表示同意离婚，双方经协商达成离婚协议，并于20xx年8月初在徐汇区婚姻登记机关登记离婚。

离婚协议对离婚及离婚后共有财产的分割，儿子的.抚养权、探视等均做了明确的约定，其中第三条约定：“双方坐落在沪闵路X弄X号X室的房屋一套，价值人民币135万元，现经双方协商归陈女所有，由陈女给付陈男人民币70万元，20xx年8月底支付40万元，余款30万元于20xx年年底付清。房屋的公积金贷款由陈女支付。房内的家用电器及家具等，均归陈女所有。陈男须于本协议生效后15天内迁出上述居住地。

然而双方到期后均未履行各自的义务。期间，陈女与陈男继续同

居，并由陈男承担家庭开支。半年后，陈女觉得这样同居不妥，便主动按照约定给付陈男房款70万元，但陈男在接受了该房款后却拒绝迁出。

经调解，自愿达成如下协议：一、房屋归陈女所有；二、判令陈男协助办理过户手续并迁出房屋。

履行协议的方式、期限：签订本协议的15日内履行协议约定内容。本协议一式四份，双方当事人、人民调解委员会及和平派出所各执一份。

当事人（签订盖章或按指印）：人民调解员（签字）

当事人（签订盖章或按指印）：记录人（签字）

（人民调解委员会印章）

年月日

篇9：人民调解协议书

人民调解协议书（）调字第号

当事人基本情况：人民调解委员会

甲方当事人：程峰，男，77 岁，汉族，农民，住址：浠水县绿杨乡土桥村五队，身份证号：无

袁大娇，女，71岁，汉族，农民，住址同上（系程峰之妻），身份证号：无

乙方当事人：张细娥，女，49岁，汉族，农民，住址：浠水县绿杨乡土桥村六队，身份证号：422127196704091020

上列当事人于______年月日发生遗产纠纷，双方于年月日请求我委调解，我委于年月日开始对纠纷进行调解。调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。经我委调解，各方当事人认同纠纷的简要事实情况如下：张某的丈夫程某因病于20xx年3月去世，当时公婆健在，大女儿已经出嫁，二女儿毕业在家务农，夫妻共同财产为砖瓦房4间，家具一宗，粮食一宗。鉴于当地的风俗和家庭实际情况，当时并没有对程某的遗产进行分割。此后，张某为了晚年有所照应，决定改嫁。他公婆认为，张某改嫁应将四间房无偿留下。张某则认为，自己是程某的妻子，虽然改嫁，但是伺候丈夫和公婆那么多年，有权住在房子里，坚决不同意搬出去，双方矛盾激化。

经调解，各方当事人自愿达成以下协议：

1、张某当场付给两位老人现金5000元，作为老人继承份额的补偿；

2、张某付清补偿款5000元后4间钻瓦房及家具归张

某所有，程××夫妇××日内搬出该房屋。

篇10：人民调解协议书

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。

被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。

纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由×××承担所有的医疗费用;

2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;

3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的`方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)

调解员(签名)

年月日

篇11：人民调解协议书

申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____民族：住址：________ 联系方式：________

被申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____ 民族：住址：________ 联系方式：________

纠纷的主要事实和争议的事项：________________________

申请人____ 与被申请人________ 纠纷一案，各方当事人自愿申请________人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下双方自愿达成如下的协议：

1、___________________________

2、___________________________

3、___________________________

4、___________________________

…………………………………………

本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。

本协议一式____份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。

申请人（签名）__________被申请人（签名）________

____年____月____日 ____年____月____日

调解员：________________记录员：____________

________人民调解委员会

____年____ 月____ 日

篇12：人民调解协议书

当事人：

兰花玉（继母，继承人），女，19**年**月**日生，汉族，现住上海市**区**路**弄**室。

佘敏方（继子，继承人），男，19**年**月**日生，汉族，现住上海市**区**路**弄**室。

佘亦蓝（继女，继承人），女，19**年**月**日生，汉族，现住上海市**区**路**弄**室。

原西北工业学院毕业、1995年元月退休于**解放军****工厂的佘茂林（兰花玉丈夫、佘敏方和佘亦蓝父亲），20xx年11月18日过世。佘茂林生前所立自书遗嘱内容包括：一是安葬费、工作单位有关补助，均由兰花玉领去；二是大光路58号29幢208室归佘敏方，但须交15万元于兰花玉以作补偿；三是吴康四村49号208室房产，可让兰花玉居住到过世后归还，否则应按房价升值和原有购房出资比例，扣去其用于我治病费用后分给兰花玉全权处理；四是我原工作单位有关对老职工福利分房的处理，由兰花玉与佘敏方、佘亦蓝共同商议处理。

现三方当事人对如何落实被继承人佘茂林遗嘱意见有悖，请求居委会等有关调解组织给予调解。调解人员指出，首先，该遗嘱形式要件构成齐全，内容大部合法有效。其次，吴康四村49号208室房产，由于权利人系佘敏方和佘茂林外孙***，并非佘茂林生前合法财产，遗嘱人无权处分，该条内容应属于无效。再次，安葬费、遗嘱人原单位有关补助，亦不是遗嘱人生前合法财产，而且遗嘱只说“领去”，并没有明确权属处置。

经居委会等调解组织主持，三方当事人遵循互谅互让精神，根据被继承人佘茂林遗嘱和继承法有关规定，经充分协商达成如下一致意见，供三方共同遵行：

一、被继承人的丧葬补助费、抚恤金、补助费以及被继承人原单位有关补助或者其他不可预见补贴，均由兰花玉领取并归兰花玉所有。

二、大光路58号29幢208室房屋产权归佘敏方所有，兰花玉和佘亦蓝应当协助佘敏方办妥变更登记手续，所需各项费用由佘敏方承担，佘敏方支付15万元人民币给兰花玉以作补偿。

三、尽管遗嘱人对吴康四村49号208室房产遗嘱处分无效，但佘亦蓝仍自愿支付给兰花玉人民币3万元补偿，以表达诚意。该3万元人民币补偿支付后30日内，兰花玉搬出该房屋。

四、遗嘱人佘茂林所述其原单位福利分房的期权，如果原单位能够兑现，由兰花玉、佘敏方、佘亦蓝三人均等出资购买，产权按份共有，各占三分之一，如果出售亦按该比例分割出售所得。

五、如被继承人还有其他未列入遗嘱的遗产，一经发现均由兰花玉自行处理和所有，与佘敏方、佘亦蓝无关。但如果办有关手续需要时，佘敏方、佘亦蓝应当给予协助。

兰花玉（签章） 20xx 年月日

佘敏方（签章） 20xx年月日

佘亦蓝（签章） 20xx年月日

调解组织1（签章） 20xx年月日

调解组织2（签章） 20xx年月日

调解组织3（签章） 20xx年月日

篇13：人民调解协议书

申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：________________ 身份证号码：___________联系方式：_______________

被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________

纠纷的主要事实和争议事项：_____年____月____日，被申请人因____________________________________________，向申请人________________借贷(或结欠)_______________________。被申请人____________出具给申请人《借条》(或《欠条》)一张，约定内容：借款金额____________________;借款期限______________;利率______________。并由被申请人_____________提供担保，担保内容_____________________________。逾期后，被申请人还款情况：

_____________，尚余____________________未还。

因_______________________________ ，引起纠纷，申请调解。

本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请____________________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____________主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

1、被申请人________________偿还给申请人________________借款(欠款)本金______________，利息_________，合计________元。还款期限____________，还款方式___________________。

2、被申请人_____________承担但保责任，偿还给申请人____________借款(欠款)本金___________，利息___________，合计___________元。还款期限______________，还款方式____________________。

本协议一式________份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

申请人(签名)____________ 被申请人(签名)____________

_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日

调解员(签名)___________ 记录人(签名)___________

人民调解委员会(盖章)

______年____月____日

★ 社区调解工作职责制度