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急危重症护理病历范文

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急危重症护理病历范文（通用14篇）由网友“大不刘比扣”投稿提供，以下是小编为大家汇总后的急危重症护理病历范文，欢迎参阅，希望可以帮助到有需要的朋友。

急危重症护理病历范文

篇1：急危重症护理学论文

【关键词】急危重症病人；心理护理

急危病人面临生命威胁，心理处于高度应激状态。近十年来，随着抢救护理科学的形成和发展，人们越来越认识到对急重症患者也同样需要进行心理护理。此时，如果做好心理护理，就会缓解紧张情绪，有助于转危为安。否则，如果在患者心理上高度紧张之时，再加上抢救时的种种劣性刺激，就会加重病情，甚至造成严重后果。因此，医护人员要善于具体分析每个急危重症病人的心理状态，以便有针对性地做好心理护理。本文结合工作体会进行探讨。

1对急危病人心理护理存在的误区

1.1忽视病人的心理护理认为急危病人需要尽快抢救，轻视心理护理。应认识到急危重病人由于病情重、急，发展快，病人完全无心理适应，容易造成紧张、焦虑、恐惧，这样造成后果是病人不愿意合作，还可以导致医患纠纷，所以心理护理不容忽视。

1.2忽视非语言信息的作用认为心理护理就是和病人沟通过程中，发现并解决病人的心理问题，但在抢救室没有时间或无法进行语言沟通。这样就容易忽视非语言信息的作用。如果这时抚摸病人的手或轻拍肩膀或给病人一个微笑等非语言行为，会使病人心情舒服，增加战胜疾病的信心。

1.3忽视家属的心理需求家属的情绪直接影响病人的情绪，家属的心理反应比病人复杂，充分理解家属心情，做好抢救的同时，同时也要稳定家属情绪，使其了解病人的病情，配合医护人员，使抢救顺利进行。

2心理护理技巧

由于急重症患者的主导心理活动是恐惧，因此，心理护理的中心任务是增强患者的安全感。

2.1使患者有亲切感急重症患者大都求医心切，一旦进入医院顿有绝路逢生感。护士应当做到紧张而热情地接诊，亲切而又耐心地询问，悉心体贴，关怀周到，使患者感到在危难之时遇到了救命的亲人。这种护患关系，对抢救过程能否顺利进行有极大的影响，直接影响抢救和治疗效果。

2.2使患者有信任感护士娴熟的医疗操作技术和严谨的工作作风，不仅是赢得时间使患者转危为安的保证，同时对患者来说又是心照不宣的支持鼓舞和依靠力量，使患者感到可信、可敬，从而获得安全感。

2.3使患者有安全感护士的医德和技术是患者获得安全感的基础。对病人要高度同情，周到热情，谨慎地服务。运用护理心理学知识，了解患者、家属的不同心态，通过安慰、鼓励、解释、疏导，使患者减轻精神压力，消除思想顾虑与紧张状态，还应针对患者的具体情况做好心理疏导工作，减轻他们的心理上的压力。对急重症患者，无论预后如何，原则上都应给予肯定性保证，支持和鼓励，尽量避免消极的暗示，尤其是来自家属方面的积极暗示，使患者能够身心放松，感到安全。

2.4增加责任心病人脱离危险后，面临着较长时间的恢复阶段，此期由于病人角色的转换，与社会生活脱离时间较长，病人迫切希望早日康复，脱离医院环境。此期要求护理人员要有较强的责任心，服务态度好，并着重加强生活护理，建立良好的治疗环境。尤其对不能起床的患者，要注意保持其肢体的功能位置和卧位的舒适，以减轻病人的痛苦和不适，预防并发症的发生，协助病人解决生活中的难题，或安排替代的办法，改善不良的心境。同时还要保持病室安静、清洁、整齐，减少噪音等不良因素的刺激，加上护理人员热情、周到的服务，诚恳的笑容，必定会维持病人良好的心境，缩短治疗过程，促进病人早日康复。

总之，在给急危病人实施心理护理时应轻重缓急，根据个体的心理特点，解除病人心理负担。使患者产生安全感、信任感和舒适感的同时更要全方面地观察了解患者的个人心理状态，及早发现其心理异常，做好说服、解释工作，使患者的心理恢复正常，积极配合治疗，促进患者早日康复。

篇2：急危重症护理学论文

1研究对象与方法

1.1研究对象

将级高职护理1班学生89人作为实验组，2班93人作为对照组，两组护生均为高考后经全国统一招生录取入学，选用统一的教材，由同一位教师授课，具有可比性。

1.2方法

1.2.1实验组教学方法

实验组采用视频导入法，教师课前做好充分准备，搜集与题材密切联系的视频资料，如“院外急救”内容用德国医疗救援联动剧《112》导入、“急诊科护理”用美国《MiamiMedical》导入、“重症医学科”用我国著名“三甲”医院ICU宣传片导入等，基本上每个内容均能在互联网上搜到相关视频，也可将视频资料融合在多媒体课件当中。下面以“中毒概述”的教学为例，具体过程如下。环节1，视频播放：播放“4岁儿童吃炸鸡腿后死亡”（3分钟）、“清华女生铊中毒”（7分钟）两个视频片段，护生观看后颇有感触。环节2，提出问题：导致他们中毒的物质是什么，有什么特点？中毒的表现各有不同，如何判断？如何快速识别中毒并做好抢救工作？环节3，学习新知：就教材中的知识点与同学共同学习，强调重点，突破难点。环节4，总结归纳：再次回顾视频中的关键点，鼓励护生积极发言，各抒己见，用专业医务人员的角度重新审视中毒问题，避免悲剧的再次发生。

1.2.2对照组教学方法

对照组采用复习导入等传统的课堂导入方法，多媒体课件与实验组相同。

1.3效果评价

采取学院督导组专家评课和教学对象问卷调查的方式，参照“护理教学评价体系”中的内容自制调查表，调查护生对教学质量的评价。评价问卷由班主任在课程结束后集中发放，护生当场填写，当场收回，有效回收率100%。

2 结果

问卷和专家意见表明：在教学效果、方法和学生的兴趣与主动性方面比较，实验组明显优于对照组（P＜0.05或P＜0.01），充分说明视频导入法教学质量优于传统教学导入法。

3讨论

现阶段，很多职业学院的教师大胆采用PBL、情景模拟、任务驱动等教学方式，大大提高了学生的学习兴趣和能力。而视频导入教学法与此类方法异曲同工，都是将“以教师为中心、学生被动接受教育”转变为“以学生为主体、教师为主导的教育”，激发学生的学习兴趣，调动学生的积极性，充分体现现代教育精神。而急危重症护理学是一门应用性和实践性都很强的学科，更加需要视频导入等方法的灵活应用，使学生由“被动接受”转变为“主动探索”。实践表明，视频导入法虽然优势明显，但使用时仍需要注意以下几点。

第一，适可而止，避免滥用。视频导入的时间最好在10~15分钟内，过长会影响正常的教学秩序。视频是教师更好地向学生传播知识的媒介，而不是某些教师为逃避授课任务转而依赖的工具。

第二，充分准备，有效引导。教师在课前必须做好详尽充分的准备，如视频下载后的截取与拼接，将无关内容删减，并对视频内容深层挖掘、讨论分析。

第三，教无定法，博采众长。带着视频之中的问题去学习，这与PBL等教学方法异曲同工。因此，视频导入只是一种手段，即将问题、任务等放于其中的一种媒介，教师在教学中如能将各种教学法有效融合，博采众长，更好地为学生服务，才能满足现代职业教育的需要。

[急危重症护理学论文]

篇3：急危重症急救管理论文

摘要：目的是观察急危重症患者的急救处理情况，分析提高急危重症患者抢救成功率的有效方法。方法是资料选自11月～11月本院急危重症患者108例，对患者院前急救及院内急救处理措施等情况进行回顾性分析，针对急危重症患者制定有效急救管理措施。结果 108例急危重症患者抢救成功96例，成功率达88.89%，患者在急诊室停留时间平均为(42.6±4.6)min，抢救效率有所提高。结论对急危重症患者采取院前及时抢救、提前介入及完善各种检查等管理方案的实施，可以有效缩短患者停留急诊室时间，提高患者的救治率，值得临床推广应用。

篇4：急危重症急救管理论文

医院急诊室是开展急症救治抢救患者生命的重要场所，加强急诊室对急危重症患者的急救管理能够有效提高医院急救技能的同时展现医院的诊治水平[1]。本文主要对急危重症患者行急救管理的相关措施进行分析，现将结果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

资料选自月～2011月本院108例急危重症患者行急救措施的相关情况进行回顾性分析，其中男女比例52：56，年龄20～68岁，平均年龄(46.3±4.2)岁;其中包括休克36例，脑外伤35例，心肌梗死28，多发伤9例。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：均为急危重症患者;患者家属均在知情并同意情况下参与研究调查[2]。排除标准：严重心、肝、肾等脏器功能障碍者;资料不完全者。

1.3管理方法

1.3.1院前急救工作

120急救中心在接到急救电话后及时处理出车，同时随车出诊医护人员需全程监控患者的生命体征情况及了解患者病情基本情况，及时联系急症室做好接诊人员及药物准备。患者在未到达医院之前，急诊室最好各种抢救物品、人员及设备的准备，确保患者一入院即刻开始救治行为。

1.3.2抢救人员工作

急症室护理人员在抢救患者时需明确分配好工作内容，负责患者呼吸道、循环系统及对外联系管理工作，保证呼吸道通畅是救治工作的基本要求。同时做好患者术前准备工作，专科医师的接到急救指令后协调工作人员的分配，联系专业医师做好接诊准备，必要时需准备好相应的抢救器械并参与患者的抢救工作中。

1.3.3绿色通道协调

医院在处理急危病症患者的救治工作时需本着抢救患者为主的原则，即接受到急危病症患者时可在急诊医师的申请向使用“绿色通道”专用章进行抢救治疗及用药检查等工作，各相关科室需优先处理此类病患以保证最短时间内完成救治工作，保证救治效率。

2结果

2.1急危重症患者急诊室停留时间

根据研究资料显示，患者在急诊室停留时间为30～120min，平均停留时间为(42.6±4.6)min;其中创伤性疾病患者的停留时间为30～120min，平均停留时间为(48.6±4.8)min，非创伤性疾病患者的停留时间为30～100min，平均停留时间为(37.6±3.7)min。见表1。

2.2急危重症患者抢救情况

根据调查资料显示108例急危重症患者抢救成功96例，成功率达88.89%，其中2例放弃治疗，放弃率为1.85%;死亡12例，死亡率为11.11%，其中2例死亡发生于住院24h内。

3 讨论

通过加强医院急诊救治工作中的管理可以完善救治过程中的各项任务分配工作，同时提高医院的整体医疗水平。在处理急危重症患者的急救过程中需要重点注意和解决的是时间问题，可在急危重症患者的救治过程中安排医护人员全程负责。如在急救出车过程中参与的医护人员在患者进入医院急诊室进行急救处理过程中的需全程参与，减少交接过程中出现的浪费时间问题出现[3]。医护人员必须尽力减少患者在急诊室停留的.时间。患者在抢救过程中需要强调黄金1h和白金10min的科学理念。

在研究资料中显示患者在急诊室停留时间为30～120min，平均停留时间为(42.6±4.6)min，即护理人员在院前急救中就联系急诊室准备相关的物品，这样就大大减少了患者到达医院后准备急救时间。通过“绿色通道”及时处理急危重症患者的急救工作，各科室的优先处理配合工作能够缩短患者的急诊室的停留时间。创伤性的患者相关停留时间为30～120min，平均的停留时间为(48.6±4.8)min，非创伤性患者的停留时间为30～100min，平均的停留时间为(37.6±3.7)min，两类急危重症停留时间差别主要是由于患者的病情具体情况不同引起的。在处理创伤性病症过程中需要进行消毒处理等一系列繁琐程序，相应的工作量会较大，所以时间会长一些。据调查资料显示108例急危重症患者抢救成功96例，成功率达88.89%，其中2例放弃治疗，放弃率为1.85%;死亡12例，死亡率为11.11%，其中2例死亡发生于住院24h内。这说明在缩短患者急诊室停留时间的同时，医护人员进一步排除急危重症患者的漏诊及误诊率能够提高患者的救治率。

综上所述，在医院急诊室建立系统的救治管理程序，通过缩短患者急诊室停留时间，有效的加快患者直接进入救治状态，且提高急危重症患者的救治成功率。医院完善急救管理工作，提高整体医疗水平，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]张萍.加强院前急救管理与提高院前急救质量的相关性[J].吉林医学，，35(3)：570.

[2]王艳春，崔明淑，刘希娟.护理流程管理在危重症患者抢救中的应用[J].中国当代医药，，19(15)：95-96.

[3]叶晓明.院前急救管理的加强与提高院前急救质量的相关性[J].吉林医学，2012，55(18)：3968.

篇5：危重症护理培训心得体会

我院为内蒙古自治区重症监护（ICU）专科护士培训基地，负责培训来自我区东部地区三级医院及二级医院的ICU专科护士。现已圆满完成三期专科培训工作。

一、做好培训前的准备工作

1、1领导重视，政策支持接到组建专科培训基地的任务，我院领导非常重视。组成由院长为组长的基地委员会，由医院办公室、总务科、科教科、质控科、财务科、伙食科及一线临床科室主任等组成的领导小组参与此项工作。购置了教学器材、多媒体设备及教学资料等，教学参考书老师及学员人手一册。周密安排学员的食宿，充分考虑到学员来自基层医院，在住宿条件上既保证学员有安全、安静的学习环境，费用上又能够接受，使学员能够圆满地完成学业。

1、2制定周密的教学实施计划我们多次组织教师及基地委员会成员学习贯彻落实《中国护理事业发展规划纲要（20xx~20xx年）》，并加强医院临床专业化护理骨干的培训，提高专业护理水平，结合内蒙古自治区卫生厅《专科护理领域护士培训大纲》要求，特制定《专科护士培训大纲》、《专科护士技术培训考核标准》、《专科护士理论考评标准》、《专科护士临床实践方案》等，在教学工作中不断地修改及完善，从而保证了基地培训工作。

1、3配置专职人员，分工负责，加强管理护理部设专科培训办公室，由1名护理部副主任负责专科培训工作兼任办公室主任，全面负责基地工作。配置4名辅导员，负责学员学习、生活、教室、教具模型等管理，作为基地、护理部、学员之间的桥梁。财务科专人专帐管理。师资由医院的专科主任、护士长、护理骨干组成，医院任命具有较高专科水平的临床科主任、医生担任临床基础教学工作。

二、加强临床技能培训

我院成立临床操作技能培训小组，抽出具有丰富临床经验的护士长及护理骨干参与临床技能培训。以ICU、CCU科室为单位，分成小组，分期分批进行专项操作培训，制定了完善的技能培训计划。临床操作技能是专科护士临床实践能力的重要组成部分，是专业化培训的关键项目。对八项必考项目必须人人掌握，对我院没开展的项目要求在理论上掌握。呼吸机的使用、心脏电复律、心肺复苏以及各种仪器设备的使用等操作技能，由专门人员进行规范培训，强化记忆，人人掌握。同时还制定了技能考核临床实践表，进行培训考核。学员对此表如实填写，对技能培训中存在的问题进行总结。而且三期学员都提出了很好建议，对我院临床实践技能培训工作的提高起到了促进作用。经过我基地培训的学员操作考核成绩均为优秀。

三、培养专科护士的评判性思维、急救实践能力

3、1组织学员参加危重患者抢救学员大部分来自基层三级医院或二级医院，在基层护理工作中危重患者不是很多，甚至一年也不能抢救几个危重患者。我基地提供让学员参加危重患者抢救的机会，提高其急救配合能力和积极反应能力。抢救结束后，组织学员自己写出抢救危重患者的体会及收获，然后对照规范流程和要求进行学习。

3、2培养专科护士的评判性思维启发护士将所学到的知识运用到临床实际工作中去，激发专科护士的想象力，锻炼专科护士独立分析问题和解决问题的能力，学会从多角度、多层面考虑问题，养成科学的临床思维习惯。

3、3培养专科护士的实践能力临床实践能力一方面为临床动手能力，主要通过亲自操作来完成；另一方面临床思维能力及创新能力的培养也很重要，深入思考、认真总结、进行反复实践达到理论操作或技术上创新，是临床实践能力的深层次体现。我们在教学中把动手能力与思维判断能力相结合，通过实践获取知识，从而使基地培养从传统的被教育对象转变为教育服务对象，临床教师从教育者转变为教育服务者。制定基地学员临床能力考核评价表，对学员进行能力综合评价。

四、采取灵活多样的培训方法

4、1根据不同年限进行培训2～5年专科护士是培训重点，采用三基培训与专科护理培训相结合的方法，这是护士实现从基础理论向临床实践过渡的重要环节。首先制定培训计划：包括培训项目、拟达到的目标、所需时间、指导老师等内容。教学方法采用个体化的带教制。可将需培训的专科护士分配给一名固定的指导老师或将需培训护士的训练分为几个部分，各个部分由不同老师负责指导和评价。5年以上专科护士以继续教育为主，同时要培养她们的教学能力，课题要精选实例，如典型病例、身边实例、反面举例等，使讲课内容具有感染力、吸引力。

4、2参加专题讲座、教学查房学习内容以新理论、新知识、新技术和新方法为主。我院每月都有临床护理教学查房。沟通交流，健康教育，全部融入查房中去，通过参加教学查房，学员一致反映内容丰富，是学习的好课堂。制定教学查房质量评价表，查房后由学员填写，并进行查房等级评分。

4、3培养专业论文写作能力在临床实践中对学员论文书写进行指导，教会学员论文书写的简单方法。对学员书写的论文先进行科内交流、全体学员内交流，然后参加内蒙古自治区卫生厅组织的'论文答辩。

4、4授课方法灵活多样在实践中采用教学查房、观摩、专题讨论、专题讲座、护理会诊等方法，要求学员参加到临床实践中去，在理论和实践相结合中提高能力。

ICU是危重患者集中监护和治疗的重要场所，监护人员素质的优劣对患者的病情转归有着直接的影响，按专业化标准培养符合现代监护要求的ICU专科护士，已成为ICU护理工作的一个重要发展方向。我院共培训三期81名学员，经过理论考试、技能考核、论文答辩、综合素质考评，全部取得专科护士培训证书。在毕业座谈会上，学员感到收获很大，提高较快，一致认为专科培训是提高和培养专科护士专业水平的有效的教育方法。

篇6：体验式教学急危重症护理学论文

体验式教学急危重症护理学论文

一、资料与方法

1.一般资料

选取我校60名级护理专业本科生为研究对象，其中男2名，女58名，年龄为23至25岁。所有学生均参加实验考核。

2.方法

（1）分组。将学生随机分为两个团队，每队30名，学生自行选出一名总指挥来负责整个实验的组织。再将每个团队分成4组，分别是现场、院前、院内急救，以及重症监护，每组7-8名，并选出一名小组长来负责，小组成员共同查阅、收集资料。每个团队的总指挥及组长根据收集到的资料对病例进行编写，并制定处理方案。完成病例编写后，组员进行讨论，并交由老师进行角色分配、练习、实施、总结汇报。同时，选派4-5名教师对每个团队进行临床指导。

（2）安排时间。体验式课程安排在学生进入临床实习前一个月，学生此时已完成急危重症护理学的所有课程。教师在第三年开学时，将体验式教学的设计及相关要求详细告知学生，并让学生自行到医院对整个的急救流程进行观察，再查阅文献，设计出病例。学生在设计病例过程中，应充分结合急危重症护理学理论知识与急救技术，并通过设置情境、角色扮演等完成此项探究性实验。

（3）体验式教学的内容。理论知识方面，要求学生熟练运用危急重症、内科、外科等护理学科及基础护理学等相关的理论知识；技能操作方面，会使用简易呼吸器与心电监护仪，会心肺复苏术、气管插管术，熟练掌握外伤止血、包扎、搬运，患者生命体征的监测以及静脉输液、吸氧等操作。

（4）总结汇报。结束实验后，以团队为单位写一份实验报告，并针对患者的具体病情发展绘制相应的概念图。

3.效果评价

采用学校设计的调查问卷表对学生对体验式教学效果的评价进行调查。调查主要包括理论知识巩固，急救意识增强、急救技能提升等项目，且每个项目均设有帮助很大、较大帮助、不确定及极少帮助4个选项。共发放60份调查问卷，有效回收率为100％。

二、结果

超过92％的学生认为体验式教学方式在理论知识巩固，急救技能、应变能力、沟通能力、团队协作能力的提高方面，具有比较大或非常大的帮助。

三、结论

通过体验式教学的应用，可以有效的提高学生对急危重症护理技术掌握和了解，能够提高学生的实践操作能力。在急危重症护理学中的应用具有较大的意义。

1.可以有效提高学生急救的'综合能力。体验式教学主要是将理论知识和实践技能相互结合起来进行教学的，并通过合理的优化和演练，学生的急救意识在不断的增强。同时，增加了对ENSS知识，对急危重症救护技术的训练。通过本研究的实践表明，学生的急救意识和知识以及实践技能的培养有了很大提高。

2.可以有效促进学生之间的沟通和交流，有效的培养学生团结合作的素质。体验式教学整个流程需要将EMSS进行完整的演练，其中需要涉及到较多的内容，其操作比较复杂，参与到教学活动中来的人员比较多，其教学场所比较广，学生在整个实验的设计、准备、演练以及反思的环节中，需要进行反复的讨论和修改，通过不断的练习和思考，以便更好的完成实验任务。在整个的教学过程中，学生会扮演到不同的角色，同时，还需要进行大量信息的沟通和交流，在一定程度上可以有效的培养学生的沟通能力。体验式教学主要是以团队式的方式进行的，考核的形式也是采用团队和个人相结合的方式来完成的，因此，在进行教学活动的过程中，学生之间进行沟通和共同的努力，可以有效的促进学生团结合作素质的提高。

3.能够激发学生学习的积极性。体验式教学的方式，主要是以学生自主学习和亲自试验为主，在学生试验的过程中，通过自己查找资料了解试验步骤、注意事项、可能发生的突发事件等内容，在不断的探索过程中学习知识。同时，学生通过分析问题、思考问题、观察问题以及解决问题等学习的过程，可以有效的激发出学生学习的积极性和兴趣，使得学生将注意力投入到教学的过程中，能够有效的提高学习效率。综上所述，在急危重症护理学中开展体验式教学，可将学生学习热情充分激发出来，在培养其自主学习、综合急救、交流沟通、人文关怀团结协作等能力方面，发挥出了重要作用。

篇7：急危重症护理学文献阅读书面报告要求

急危重症护理学文献阅读书面报告要求

-第二学期

杭州师范大学医学院护理系

急危重症护理学

文献阅读报告

课程名称:____________________

题目:____________________

姓名: ____________________

学号: ____________________

.03

1. 报告写作提纲

? 中文题目和摘要英文题目和摘要引言：讨论什么问题，有何意义，应用领域或前景，有待解决的问题等正文：文献综述的主要内容，可根据具体情况分节结论：归纳报告的`主要内容，可提出自己的见解文献清单：期刊论文、会议论文、网址、学位论文、书籍

2. 基本要求：

? 必须独立完成，阅读文献基础上进行分析、综合，根据自己理解用简明扼要语言进行归纳要充分阅读文献，应包括近期文献和高层次文献，要有代表性，要有足够的国际文献要列出6篇以上文献，其中至少2篇外文文献要在正文中标明对文献的引用

3. 文献报告格式要求

? 用A4纸，通栏排版页边距：上2.2厘米，下2厘米，左2.7厘米，右2.3厘米必须插入居中页码行距：1.5倍行距字体：中文一律用宋体，英文和数字一律用Times New Roman 字号：一律小四号，段前段后不留空行缩进：每段文字首行缩进约2个字符标题：加粗报告篇幅：不少于500字

4. 评分依据

? 阅读文献是否充分，有无近期文献，所选文献有无代表性是否在理解文献基础上用自己的语言进行了清晰的归纳和叙述结构是否合理，文字是否通顺，格式是否规范

5. 文献格式举例：列出所阅读文献的清单。给出完整信息：作者，题目，期刊，卷期，页码等。在报告正文中标明文献引用情况

参考文献

[1]

[2] Foster, C. and Fenlon, D. Recovery and self-management support following primary cancer treatment. British Journal of Cancer, . 105(S1): S21 - S28. 肖永红, 张翠敏,朱贵东, 肺癌患者生存质量影响因素的通径分析. 中国卫生统计, 2011.

28(3): 253-255.

6.交稿要求：书面和电子形式、5月1日之前由科代表统一上交至第八实验楼一楼内外科护理学教研室及邮箱 337258922@qq.com.

篇8：医院护理病历(完整版)

病人资料王某，女性，29岁，财务主管。关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊sle，入院治疗。既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无sle病人。已婚未育，采用安全套避孕。生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对sle的治疗，预后和对*生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。身体评估；t：37℃p：68/min

，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。诊断：系统性红斑狼疮。目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。预期目标

病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。客观资料：腕膝关节压痛。

预期目标

病人主诉疼痛减轻或消失。（

三）知识缺乏与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。1诊断依据主观资料：希望知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。客观资料：没有有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。预期目标

病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。护理措施对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的.重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。2协助病人维持正确的体位和姿势。知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识2知道病人*休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。护理评价病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价）这就是论文的模式

篇9：口腔病历书写规范：（急）诊病历书写要求及内容

第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。来源：

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。来源：

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。来源：

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊室观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

篇10：幼儿急疹常识及其家庭护理

宝宝急疹，就是人们常说的“烧疹子”，是由病毒感染引起的，通过呼吸道传染，冬春季节最常见。如果您的宝宝在6-11个月之间，而且是出生后第一次发莫名高烧，那么90%的可能是患了幼儿急疹。幼儿急疹是婴幼儿常见病，多发于两岁以下婴幼儿，发病年龄一般为生后6个月到两岁，6-10个月为发病高峰期。它虽然是传染性的疾病，却很安全，不会象麻疹、水痘那样广泛传染，家中成员同时患上的机会不大。幼儿急疹的特点是无明显诱因突然高热，而且热度经常会到39度甚至以上。如何判断发高烧的宝宝是不是急疹呢？一是宝宝没有感冒或严重腹泻等其他症状，二是宝宝精神好、可玩耍，食欲有下降。关键是看宝宝精神好不好。如果精神好，就不必担心。幼儿急疹根据宝宝体质差异，一般持续3-5天高烧，烧退后出疹，预后良好。

幼儿急疹的潜伏期大约是10~15天，宝宝急疹的特点是“烧退疹出”。患儿突然高烧，体温可升至39--41度。患儿虽有高烧，但精神很好，有的可有轻微咳嗽、呕吐、腹泻等症状。高烧一般持续3--5天，体温便突然下降，在体温下降后出现皮疹，即热退疹出或疹出热退。疹子的特点是全身散在小红斑点，躯干较多，面部、肘膝以下较少。皮疹在24小时以内出齐，经过1--2天就可以完全消退，疹退后不留痕迹。出疹子的同时伴有脖子、耳后、枕后的淋巴结肿大，但无压痛，热退后持续数周逐渐消退。

家长了解了幼儿急疹的特点后，就会觉得幼儿急疹并不可怕，当6个月至2岁的小儿有不明原因的高热时，要想到有幼儿急疹的可能性。不必因高热不退而频繁的去医院，避免交叉感染上其它疾病。要注意让患儿多喝水，吃易消化的流食，高热时及时服用退烧药，以防发生惊厥。当疹子出来后，病也就算好了。

一般在这个年龄段，只要宝宝突然发烧两天的，都可以怀疑宝宝得了小儿急疹。宝宝发烧不用急，先物理降温，用冷毛巾给小家伙降温。一般出汗后，就容易温度降了。如果温度回复正常体温后出红点点，就一定是小儿急疹了。这时妈妈们就不用担心了。因为这种病是一出疹，病就是快好的了。

幼儿急疹的家庭护理应注意：

1、慎用退烧药。急疹需要烧够一定的时间，才可出疹。一般用过退烧药后，体温还是会很快上升。宝宝在发烧达39度左右时可应用退烧药（泰诺林、美林、臣功再欣等），但一天一夜不可超过3次。

2、多用物理降温。用冷毛巾敷额头，或稀释50%—75%酒精擦拭腋下、四肢，注意不要擦胸前和动脉血管处。要保持皮肤的清洁卫生，经常给孩子擦去身上的汗渍，以免着凉。让患儿休息，病室内要安静，空气要新鲜，被子不能盖得太厚太多。

3、多给宝宝喝水、喝果汁。水能排毒，而且这时宝宝一般会想喝水。如果宝宝食欲不太好，不必强迫他喝奶、吃饭，多喝水，可吃些流质食物，如米汤。

4、不要用抗生素，更不必挂水。幼儿急疹是病毒引起，应用抗生素是无效的，只能让宝宝徒然增加痛苦。许多mm在宝宝得急疹时去挂水，结果宝宝好了，其实是到了应该痊愈的时间而已。而且副作用还大，会造成宝宝腹泻和口疮。

5、用药方面，可口服板蓝根冲剂，一天3次，一次半包。

篇11：基础护理学知识点辅导：护理病历一

病人入院基本资料

姓名：张×× 科别：内／外／妇病室：13 床号：8 住院号：1234567

（说明：请在符合的项目后打“ ”没有符合的项目可以不选择）

1.1 一般资料

姓名张×× 性别男女年龄 55岁职业教师

民族汉籍贯辽宁婚姻已婚文化程度高中毕业

联系地址北京东城区蒋宅口902号电话

主管医师王×× 责任护士孙×× 收集资料时间 1995.12.1

入院时间 1995.12.1 入院方式：步行扶行轮椅平车担架背入

入院诊断肺炎（性质待查）

入院原因（主诉＋简要现病史）三天来高烧，最高达40℃，服退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天，无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。

既往疾病史（医疗诊断＋时间＋是否治愈）40年前患过结核已治愈，做过阑尾切除术，无心脏病与糖尿病史

目前用药情况：无有过敏性：无有

药物名称剂量用法末次用药剂量和时间青霉素400万单位bid静点11月30日4pm，400万单位过敏原过敏反应药物：食物：其它：家族史：高血压病冠心病中风糖尿病肿瘤病结肠癌癫痫精神病传染病遗传病其它无

备注：母亲因高血压，脑出血，父亲因结肠癌去世

1.2 生活状况及自理程度

（说明：日常规律用“u”=usual表示，目前状况用“a”=actual表示，没有差别的打“√”）

1. 饮食型态：

基本膳食：普食u 软饭半流食天流食2天a 禁食天餐／日

膳食搭配：平衡膳食u 高蛋白高碳水化合物高脂肪素食

治疗饮食忌食其它

食欲：正常增加亢进天／周／月 a下降／厌食3 天／周／月

近期体重变化：无增加／下降 kg／月

咀嚼困难：无有（原因，持续时间）

其它：

2. 睡眠／休息型态：

休息后体力是否容易恢复：是否（原因）

睡眠：正常入睡困难易醒多梦恶梦失眠

辅助睡眠：无药物催眠术准备睡眠环境其它

其它：偶而用舒乐安定助眠

3. 排泄型态：

排便：u次数 0--1次／天性状软黄正常／便秘／腹泻a（量）其它便失禁造瘘口（类型，能否自理）

应用缓泻剂：无口服灌肠栓剂其它

排尿：4～6次／天颜色浅黄性状清亮量500-800ml／日

尿失禁尿潴留夜尿症（次／夜 ml／夜）排尿时间延长

尿路中断尿路感染尿频尿急留置尿管膀胱造数

其它：发病来大便增多，每天4～5次，稀、无粘液，量不太多，小便量减少。

4. 健康感知／健康管理型态：

吸烟：无偶尔吸烟经常吸烟（年支／日已戒年）

饮酒／酗酒：无偶尔饮酒经常饮酒（年两（ml）／日度已戒年）

药物依赖／药瘾／吸毒：无有（名称年剂量／日）

参与危险的活动项目：无有（项目）

遵循医嘱／健康指导：是否（原因希望能早日恢复健康，不知怎么得的病）

寻求促进健康的信息：无有（阅读有关书籍，多看报上的有关健康的内容）

生活方式：

5. 活动／运动型态：

自理：全部u 障碍a（进食沐浴／卫生穿着／修饰如厕）

活动能力：下床活动u 坐椅子卧床（自行翻身／协助翻身）

活动耐力：正常容易疲劳（描述）

步态：稳不稳（原因）

医疗／疾病限制：医嘱卧床持续静点石膏牵引瘫痪（偏／单／截／交叉瘫）

辅助工具：无u 轮椅拐杖手杖助行器假肢其它

其它：

1.3 体格检查

t39.5℃ p92次／分 r21次／分 bp15/8kp 身高165cm 体重55kg

1. 神经系统：

意识状态：清醒意识模糊嗜睡昏睡瞻妄昏迷

定向力：准确障碍（自我时间地点人物）

语言表达：清楚含糊不流利语言困难失语

其它：

2. 皮肤粘膜

皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染花斑其它

皮肤温度：温凉热冷

皮肤干燥程度：正常干燥潮湿多汗其它

皮肤弹性：正常松弛紧张

完整性：完整皮疹出血点破溃脓疱疖肿皮下结节环形红斑瘢痕

褥疮（ⅰ／ⅱ／ⅲ度）（部位／范围）

伤口外观：敷料清洁干燥渗出物分泌物红／肿缝线反应（部位／范围）

眼睛：清澈流泪发红分泌物多干燥

口腔粘膜：正常充血出血点溃疡糜烂破损干燥白斑

其它：

篇12：基础护理学知识点辅导：护理病历三

护理记录单

姓名：张×× 病室：13 床号：8 住院号：1234567 日期时间护理记录签名 1/12

2/12

2/12 3/12

11：30am

4pm

8am

2pm

6pm

8am 患者高热2天，诊断为肺炎住院，咳嗽时胸痛，肺炎性质不详，已用2天青霉素

＃1p：体温过高：39.5℃表现为脸红，皮肤触之热

i：①遵医嘱静点红霉素1g，bid

②酒精擦浴，头敷冷毛巾

③每4小时测体温

＃2p：有体液不足的危险：与高热及大便次数多，入量少有关

i：①保证今日静点液体ml

②鼓励病人喝果子水2～4杯

③记出入量

＃3p：胸痛：咳嗽时疼痛

i：按医嘱服用镇咳药，指导病人注意体位，放松

＃1○：体温37.8℃，皮肤潮红好转，潮湿有汗。

＃2○：已点液体1200ml，小便量250ml，无脱水征

＃3○：疼痛无变化

患者未再发烧，体温36.8℃，可能红霉素对控制感染有效

小便量正常，腹泻亦已好转，故＃1p＃2p已解决＃3p胸疼仍存在

ⅰ：①指导病人咳嗽时按住胸部，尽量少振动。

②必要时服止痛药（按医嘱）

＃4p：知识缺乏：缺乏与肺炎有关的知识

ⅰ：①教育病人有关咳痰与肺炎的关系，应观察痰的颜色

②肺炎的发病常与应激过多（如疲劳、紧张）有关，应注意自我调节，适当休息

③必要时进行隔离或预防传播

④要坚持用药，以彻底治愈。

○：病人会复述所教育的内容

病人今天无发热，精神好转，大便只有2次，小便量多。

续：等待痰培养结果，明确病原

患者这2夜因病房有人打呼噜，没有睡好，感到疲劳，想睡。

＃5p：睡眠型态紊乱：与病室不安静有关

ⅰ：睡前给以舒乐安定一片

孙××

篇13：归档病历护理记录单存在的问题及对策

【摘要】目的提高归档病历中护理记录单的书写质量。

方法对一年来归档病历护理记录单进行抽查，对抽查存在的问题及时反馈，查找原因，改进并提高护理记录单书写质量。

结果临床护理记录单书写存在的问题频率明显减少，护理记录质量明显提高。

【关键词】护理记录;问题;对策

为了提高全院护士书写护理记录单质量，针对我院一年来归档病历护理记录单进行抽查，对存在的问题及时反馈，采取相应的对策持续有效地改进书写质量。

1 资料与方法

1.1 抽查病历数，一年来归档病历每月组织一次检查，每次抽查20份共抽查病历240份。

1.2 成立检查小组检查人员由护士长和质控员组成依据《病例书写规范》要求及护理文书平分表，对所抽查病历的医嘱单、评估单、一般护理单、及危重护理单进行分析总结。

检测结果如下：

1.2.1 记录重点不突出、不具体、记录描述不确切。

护士往往重操作而轻记录，护理记录简单。

如：只有生命体征的记录，对病情变化的过程记录不够详细，缺乏专业术语。

对患者的意识表现描述不确切，护理记录单中常出现神志不清、一般情况尚好等，应记录具体的意识状态，如：嗜睡、昏迷等。

记录要动态地反应出病情变化的过程、治疗和护理效果。

1.2.2 记录中存在护士的主观判断、记录无连贯性，护理记录应记录患者客观的临床症状和体征，以及各项检查报告的异常结果。

如患者皮肤湿冷、面色苍白、气喘等，而护理记录中有未诉不适等结论性语言，记录中还有连贯性不强的现象，如上一班记录患者胸闷、心慌等症状并且没有记录处理的方法和结果，下一班记录为无明显不适，显然记录无下文。

1.2.3 医护记录不相符记录中有中英文混写。

护理记录单中护士常出现与医师记录不相符的问题。

如医师的病程中记录T：36.8、P：99，R：23，BP：150/90，护理记录单中T：36.3，P：78，R：20，BP：130/80，病程中记录患者胸闷、心慌、气喘、咳嗽加重，夜间不能平卧等，而护理记录时病情为时有咳嗽、气喘未诉明显不适等，这可能与护士询问病史不详及病情不详观察不仔细有关。

护理记录单中常出现中英文混写不规范单位符号，护理记录单中应当使用确切的医学术语，规范通用的外文缩写，避免使用习语。

1.2.4 记录中存在字迹潦草、难以辨别及书写格式不对，护理工作复杂繁琐，工作量大，为了加快工作效率，书写时对规范要求过于简单化，难免出现字迹潦草、不工整，时有涂改现象。

记录中书写格式不太正确，如时间日期的格式不对，如.6.20，7PM应该为2012.6.20.19：00使用24小时时间制与平时的习惯有关。

1.2.5 医嘱执行单存在医嘱漏签名的问题及护理记录无宣教内容护士执行医嘱后没有及时签名造成漏签名，容易重复执行或漏执行医嘱，造成医患纠纷，护理记录中大多记录患者病情用药等而对患者的卫生宣教描述少。

2 针对问题采取的对策

2.1 强化护士的法律意识认真做好护理记录，利用晨会时间组织大家学习各项条文，以此提高护士对护理记录的重视程度，是护理人员认识到不认真记录可引起医疗纠纷，通过学习使大家正确理解护理记录的举证作用和维护医患双方合法权益的重要性，提高全院护理人员的法律意识，认识到护理记录的重要性，从而保证记录记录的质量。

2.2 加强业务学习提高书写内容，组织学习相关疾病的理论知识，掌握各种疾病的常见临床变现及特殊表现，掌握临床观察要点、重点、观察方法，根据疾病的症状制定详细的护理计划，评估病人可能发生的情况，制定相关的应急措施。

2.3 加强护理记录质量的质控，提高书写质量，护士长及质控员定期对全院的护理记录进行检查展评、交流、发现问题及时整改，并制定具体的质量监控措施。

对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查，对记录不及时、不整齐、不正确等易引起纠纷的护理记录重点分析，在全院进行护理讲评，促进护理记录书写质量的提高。

2.4 严格培训明确规范要求，组织人员进行广泛地学习培训，宣传政策，掌握标准，学习《病历书写规范》要求大家反复学习领会精神，对护理病历书写每一个细节的要求都能正确掌握。

2.5 制定护理记录标准模式，提高书写质量，倡导全院护士集思广益按《病历书写规范》规定的记录内容逐一制定病程发展、转归不同阶段的标准护理记录模式，供全院护理人员在书写记录时有针对性的参考。

3 结果

护理人员的法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的问题及发生的频率逐渐减少，全院的护理书写记录质量明显提高，护理记录问题发生的原因是多方面的，采取积极有效的对策是提高全院护理记录书写质量的关键。

篇14：归档病历护理记录单存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人在住院期间治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变过程，具有重要的法律效力。

2006年我们通过对护理记录质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，针对存在的问题，采用了相应的对策，取得了良好的效果。

1 存在的问题

1.1 护理记录不能体现护理动态过程：护理记录要求记录的是住院病人在住院期间治疗护理的全过程，但我们在检查中发现护理记录只体现了病人在住院期间的阶段性记录，总结性记录少，未能体现病人在住院期间病情演变的动态过程。

而目前护理记录没有统一的书写标准，没有确定护理记录频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情及护理措施。

1.2 护理记录缺乏连贯性，看不出病情发展的转归：护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一班次，病人采取治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录，但在检查中发现部分护士不能及时记录。

1.3 护理记录不能体现护理行为：护理记录内容没有突出护理专业特点，首次护理记录内容多为病人的病情以及医嘱的内容，护士缺少对病人的体格检查，造成与医疗内容重复，而病人入院后护士对病人实施的护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又很少体现。

1.4 护理记录内容空洞，记录与事实不符：由于护士工作不深入，观察不仔细，加之部分年轻护士业务水平不高，对各种疾病需重点观察记录的内容，心中无数，记录无具体内容，甚至有护理记录与事实不符的现象。

1.5 护理记录对病人精神、情绪等心理状态观察、记录不够：部分护士在观察中多注意躯体、局部的病变，而对心理状态的变化、家庭社会因素的影响等关注不够，进行身心护理的措施不具体，护理记录上只见疾病不见人的记录，影响了护理质量和效果。

1.6 护理记录中护理人员缺乏法律意识：在护理记录中对病人不遵医行为护理人员缺乏法律意识，缺乏自我保护意识，由于在护理记录中无任何体现，一旦病人因此有不良后果，病人或家属可能会否认自己的不遵医行为，给举证带来被动。

2 对策

2.1 加强护理人员的法律意识，提高护理质量：组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规，在懂法的基础上学会用法，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念，鼓励护士参加各种形式的学习，不断提高自己的业务水平，提高护理质量。

2.2 改变管理方式，变结果管理为因素管理、过程管理：(1)加强病历环节质量控制，建立质控网，做到每个护士自查，护士长每日抽查，科室质控员每周查，医院质控科每月和不定期检查结合，做到人人参与质量控制。

(2)加强病历书写培训，提高书写水平。

(3)设计和应用简明扼要的记录表格，如病人病情告知书，住院病人告知书等，尽量使记录既简化又完善。

2.3 规范管理，合理安排班次：护士长在排班时注意合理安排班次，相对固定管床护士，使每个病人都有自己固定的管床护士，保证管床护士与自己所管病人连续性接触，以全面系统地收集病人的资料，管床护士负责任写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录，保证护理记录的连续性。

2.4 交流护理记录经验：护士进行业务学习、业务查房时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，让资历高、业务素质好的护士检查、指导资历低、业务素质较差的护士书写护理记录，对存在的共性问题给予集中讲解，个别书写不合格的记录给予单独指导，对于书写好的护理记录及时表扬并给予展示。

2.5 严格规范医疗护理行为，做到“做、说、写”一致：医疗事故的构成是以医疗护理行为违规违法为前提，规范医疗护理行为是预防医疗事故的关键，护士不但要严格遵守一切护理制度与规程，认真执行与落实好为病人提供的一切护理服务，重视对病人的健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、真实地完成一切护理记录，做到“做、说、写”一致，使护理记录真正成为无过错的有力证据。

护理病历中存在的问题及防范对策【3】

[摘要] 目的：探讨提高归档护理病案书写质量的对策，进一步提高护理质量。

方法：参照《山东省病历书写规范》实施细则及医院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，就我院2006年1月～2007年1月抽查418份护理归档病案进行持续监控。

结果：护理人员自觉参与质控意识增强，护理文书书写质量明显提高。

结论：对护理病案中存在的问题采取相应的防范措施才能提高护理文书书写质量。

[关键词] 护理病案;问题;对策

护理病例是住院患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文书[1]，为了应对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”等法律规定的需要，探讨护理病历书写存在的问题及防范对策。

我院就2006年1月～2007年1月归档病案中的护理文书进行抽查，现将护理病案中存在的主要问题进行分析并提出相应的对策。

1资料与方法

抽查2006年1月～2007年1月出院病人的病案418份，检查标准按照《山东省病历书写规范》及我院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，检查项目为护理记录单。

2存在的问题及原因分析

2.1护理记录体现护理动态过程不够

护理记录是住院病案的组成部分，它不同于交班报告应该体现出护理的动态性和连续性，采用治疗和护理措施后无论是否交接班,都要及时准确记录。

病人的反应过程和变化结果需要连续记录。

而目前部分病历前一班的治疗和护理措施,接班护士没有其效果的观察记录不符合护理记录的连续性要求。

一般患者护理记录单中，每3～5天一次的记录，不是小结性的记录，比如病人的饮食、睡眠、精神状况、疾病转归等情况的描述，而只记录病人当时的情况，这种护理记录不能完全体现动态过程。

2.2医护记录不相符

病情变化记录时间与医生记录时间不相符,病程长短、发病时间与医生记录不相符。

原因主要是医护双方在收集病人治疗过程中信息来源的误差而产生的，如对病人意识的记录，护士记录病人意识不清，医师可能记录昏迷等。

由于医护缺乏沟通，医护间的记录出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。

2.3错别字涂改字迹潦草

《山东省病历书写规范》规定不得采用刮、粘、涂等方法祛除原来的字迹[2]。

但在书写护理记录出现的错别字或笔误时，护士常用刀片刮去原字迹，甚至在一些关键词句或重要数字上涂改，有些字迹潦草或签名不清楚，无法辨认。

从而严重影响了病历的真实性、规范性、严肃性。

2.4护理记录缺乏真实性凭主观记录

个别护士缺乏责任心，不认真询问病史及观察病情，或凭着对病人的`主观感觉随意记录，导致护理记录上的数据与监护仪上所显示的数据不一致，或照抄上一班的交班内容。

在病情记录上有些护士习惯记录病情稳定，生命体征稳定，没有客观记录症状体征及生命体征数值。

个别护士缺乏书写护理记录的基本功，不是认真请教而是转抄医生的病历。

同一笔迹不同姓名，在记录过程中因各种原因如：错记、漏记等需要重新转抄或补改时，出现了同一个人的笔迹却是完全不同班次的护理记录情况，导致原始记录真实性的降低。

2.5护理记录内容不完整、不连贯、重点不突出、过于简单

重操作轻记录，对病人采取了某项护理措施但无相应的护理记录。

记录不及时，在危重病人多工作繁忙或抢救病人时，未能及时发现其他病人的病情变化并做好记录或未在规定时间记录病人的病情，以致出现漏记补记现象。

2.6 缺乏医学术语、格式不规范、不能使用量化指标记录客观资料

个别新分配的护士对护理文书书写的规范要求未能全面掌握，护理记录中出现错别字、漏字、墨迹不一、语句不通顺、标点符号不规范，而导致记录内容不准确甚至错误，在护理记录中有一些可量化的内容如血压、脉搏、用药速度等都没有用量化指标进行记录，而是用“多”或“少”，“大”或“小”如“患者血压低，按医嘱加快输液速度”而未描述血压和输液速度的具体数值。

3对策

3.1加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识

要提高护士的法律意识，增强证据意识及自我保护意识和能力，自觉履行法律义务。

护理文书实际上是最重要的法律文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据，具有与《民法》、《刑法》相关的法律证据意义。

护理文书的多种法律学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不只是简单地完成护理书写任务。

护理部应定期组织学习《医疗事故处理条例》，《病历书写基本规范》及相关法律法规，树立法律意识，使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据，也反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识,让护士真正理解护理记录是维护双方合法权益的深刻道理。

3.2不断提高护理人员的综合素质

随着医学科学的不断发展，人们的健康观念逐渐增强，护理人员要不断更新知识，提高自身素质，提高观察病情的能力，语言沟通的技巧，使整体护理观念在护理记录中得到体现。

3.3加强医护交流避免出现记录不符

医疗护理记录的不符主要是因为医护双方对病人资料来源的误差及医护沟通不及时造成。

对于关键性的语句及数字护士应先同医生核对后再记录。

发现书写记录中存在不一致时，应及时找医生核对，避免医护记录冲突。

3.4记录时应遵循的原则

注意“三个随时、三个重点、三个不能”。

即有问题时随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记。

重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。

主观描述判断结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。

3.5加强各环节质量监控

层层把关，责任分明，提高护理文书书写质量。

具体实施方法：①个人自查，按照护理文书规范自己检查，每完成一次护理文书后应检查核对一遍，保证每班次每人无误。

②科室质控，护士长每天检查各班次护理记录，及时发现问题并解决，对存在的共性问题组织学习并指导正确书写，杜绝不合格的记录出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书质量，并将结果纳入科室综合质量考评。

③加强护理部三级质控的指导作用，护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出，督促其及时纠正。

对共性问题则利用每月1次的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文书书写质量。

3.6规范护理记录书写标准

护理记录要求客观真实地记录观察的患者情况，不要带有主观性，及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容，记录时间到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6 h内如实补记，并加以注明，要准确记录，避免使用含糊不清的词语，书写内容要精确，与治疗相符，记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需涂改的地方，修改后能辨认原字迹，加强规范培训，护理部定期组织护士进行技能考核，通过不断学习和培训，逐步提高书写能力。

3.7提高护士的观察能力

护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过对护理观察内容和范围的学习，结合专科知识的培训，学会通过观察收集资料写出高质量的护理记录，从根本上提高护士的观察能力和记录水平。

[参考文献]

[1]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件[M].北京：中国法制出版社，2002.44-45.

[2]卫生部，国家中医药管理局.病历书写基本规范(试行)[S].2002.8.

[3]董先雨，刘玉芹.山东省医疗护理文件书写规范[M].济南：山东科学技术出版社，2003.12.