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生育保险待遇审核、复核经办流程介绍

时间：2023-08-23 08:02:03 其他范文收藏本文下载本文

生育保险待遇审核、复核经办流程介绍（精选10篇）由网友“STAYC林珍娜”投稿提供，下面小编为大家整理后的生育保险待遇审核、复核经办流程介绍，希望能帮助大家!

生育保险待遇审核、复核经办流程介绍

篇1：生育保险待遇审核、复核经办流程介绍

一、生育保险待遇审核

(一)定点医疗机构医疗费用审核

1.申报登记

(1)申报登记岗受理定点医疗机构报送的医疗费用申报资料，确认申报资料的真实、准确和有效性。填写《医疗费用申报交接单》一式两份，经申报、接收双方签字后，一份留存，另一份交定点医疗机构。

(2)依据定点医疗机构提交的申报资料，查对信息系统上传的数据信息，在规定的时间内完成初审。

定点医疗机构在申报时需提供《乌鲁木齐市生育保险医疗费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育保险产前产后检查费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育保险门诊医疗费用申报汇总单》《乌鲁木齐市生育保险住院医疗费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育保险并发症住院费用申报单》。

申报资料包括：

①生育住院：出生医学证明复印件、出院证明书或诊断证明书原件、住院费用结算统一票据、生育出院结算单(加盖医院专用章)。

②生育门诊：医院门诊统一票据原件、医院门诊统一票据对应明细、生育门诊结算单(加盖医院专用章)。

③生育并发症：出院证明书或诊断证明书原件、住院费用结算统一票据原件、住院费用清单、住院病历。

(3)对申报资料进行分类登记，将申报材料交待遇审核岗审核。

2.费用审核

(1)生育审核岗依据定点医疗机构申报的资料，认真核对社保系统内医疗机构住院及门诊上传信息;严格按照《自治区基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录》范围及标准审核参保人员就医的医疗费用、住院天数、费用明细等数据信息。审核无异议的，建立对应的医疗费用支付审核帐;对审核存在疑义的，提交科室讨论或书面告知稽查审计科协助实地核查。

(2)经审核准予支付的费用，打印《医疗费用审核单》一式两份，由审核人签字并加盖“生育保险待遇审核章”，同时将《医疗费用审核单》及申报资料一并提交工伤、生育保险待遇复核科复核。审核未通过的及时与定点医疗机构沟通了解情况，对确属违规的费用，填写《医疗费用拒付通知书》，按拒付处理。

(3)按申报单位建立相应医疗费用审核台帐，同时做好记录。审核中要求每笔医疗费用的申报汇总金额、拒付金额、结算支付金额等数据要逐一对应。

(二)个人现金医疗费用审核

对参保单位、托管单位或个人申报的住院、门诊等医疗费用，通过审查资料和查询系统内相关信息，符合初审条件的予以申报受理。对不符合现金申报条件的，应拒绝受理并告知政策规定。对不完全符合报销政策，医疗费用异常等有疑问的费用，申报后提交生育专家会议确定。符合规定的医疗费用，按报销规定及经办流程予以支付结算。

1.申报登记。申报登记岗对管理单位或申报人提交的就诊发票及对应清单、住院发票、费用清单、出院诊断证明，参保缴费、医疗备案等信息进行审查，手续齐全且符合规定的，由工伤、生育保险待遇审核科及时办理。

2.费用审核。生育审核岗对申报材料进行审核，对符合“生育目录”范围的医疗费用，建立审核帐，对有疑问的医疗费用，提交科室讨论或书面提交生育专家医疗费用会审会议确定。打印《医疗费用审核单》一式两份，由审核人签字并加盖待遇审核章，交申报登记岗登记并将《医疗费用审核单》及申报材料一并提交工伤、生育保险待遇复核科。审核未通过的，填写《医疗费用拒付通知书》，将申报材料退回管理单位、社区或个人，并说明理由，给予拒付处理。

二、生育保险待遇复核

(一)生育待遇复核受理

工伤、生育保险待遇复核科对审核部门提交的生育费用证明材料进行复核，发现审核有误的费用，应将有关凭证资料退回待遇审核部门重新审核，复核内容如下：

1.参保人员申报资料是否齐全;申报是否超过期限;申报资料的个人信息与社保信息系统的个人信息是否一致。

2.查看申报的生育医疗费用与已支付的记录是否重叠;就医的医疗机构是否生育定点医疗机构;报销的生育医疗费用人员是否符合政策规定范围;特殊情况报销生育费用有无审批依据。

3.核查《生育医疗待遇审核单》，《生育保险住院医疗费用汇总表》审核人员是否签字盖章。

(二)生育医疗费用复核

1.待遇复核岗依据《生育医疗费用申报交接单》、《生育保险住院医疗费用汇总表》、《生育待遇医疗审核单》及申报材料进行复核，检查生育人员基本信息、发票和诊断证明注明的生育和计划生育手术类别的真实性，确认凭证材料无误。

2.待遇复核岗复核人员在《生育待遇医疗审核单》、《生育保险住院医疗费用汇总表》上签字，建立支付计划，打印《生育待遇医疗支付计划单》一式两份，由复核人、科长签字并加盖生育保险待遇复核专用章。将支付计划单及一份待遇审核单交生育定点医疗机构办理结算手续。

3.工伤、生育保险待遇复核科在20个工作日内完成复核，生育定点医疗机构每月的20日至30日，凭《生育医疗费用申报交接单》到工伤、生育保险待遇复核科领取《生育待遇医疗支付计划单》办理财务结算业务。

(三)生育津贴待遇复核

1.按照《乌鲁木齐市城镇职工生育保险待遇及费用结算有关问题的通知》(乌劳[]119号)的要求，每月1号到10号协助生育保险处、审核科、稽查科到街道办事处、社保分局、生育定点医疗机构对申报材料的完整性，个人生育保险待遇电子发放信息的准确性，发票和诊断证明上注明的生育和计划生育手术类别的真实性进行抽查核实。

2.根据工伤、生育保险待遇审核科提交的《生育待遇津贴批量审核单》进行交接和批量复核工作，待遇复核人员依据《生育待遇津贴批量审核单》检查生育人员基本信息、单位缴费、单位上一年度基数等信息确认无误后，复核人员在《生育待遇津贴批量复核单》上签字，建立支付计划，打印《生育待遇津贴批量支付计划单》一式两份，由复核人、科长签字并加盖生育保险待遇复核专用章。

3.将《生育待遇津贴批量支付计划单》提交基金管理科做批量发放，将支付计划单及一份待遇审核单交单位或个人留存。

(四)资料凭证交接及内审档案管理

1.复核登记岗将《生育待遇支付计划单》、《生育待遇津贴批量复核单》、《生育待遇医疗审核单》及有关申报材料进行登记后，与科室档案管理员交接。

2.档案管理岗对档案材料进行内审，内审无疑义的整理装订后，按时移交档案管理科。

3.每月待遇复核岗与待遇审核岗核对生育待遇享受人数及发放金额，并与基金管理科对帐，建立《生育保险待遇支付台帐》，做好当月《生育保险金支付平衡表》。

(五)支付结算基金管理科支付结算(发放)岗依据工伤、生育待遇复核科提交的《支付计划批量汇总单》或《生育待遇支付计划单》，《生育待遇医疗支付计划单》，做生育保险待遇的支付结算及发放。打印《交接单》或《交接汇总表》一式两份，由经办人、科长签字，报分管领导签字后，方可将生育待遇提交做支付结算和发放处理。

[生育保险待遇审核、复核经办流程介绍]

篇2：生育保险待遇申报流程

生育保险待遇申报流程

(一)分娩

1、生育医疗费。办理入院手续时提交生育就医确认资料，由医院直接进行费用申报减免。

2、生育津贴。产后报销时间：生产后半年内提交以下资料，由参保单位安排待遇申领。

产后报销资料：(报销审核后资料可退回)

1、医院病历原件和复印件(广州分娩不需要，异地分娩需要)

2、医院诊断证明原件和复印件

3、财税部门印制的医疗费用专用收据或发票

4、与收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单(或有医院印章的手工记录清单)

5、《生育证》、《准生证》或《计划生育服务证》原件和复印件(各地名称不一样)

6、出生证

7、医院盖章的等级证明(分娩医院)

8、出院小结

9、独生子女父母光荣证(可视个人情况放弃独生子女待遇)

待遇审核时间：一般3个月左右。

(二)流产报备资料：

1、准生证(有街道办一孩报备章)

2、发票

3、药费清单

4、出院小结

5、病历

6、结婚证复印件

(三)男方陪产假资料

1、出生证

2、独生子女光荣证

3、准生证

4、剖腹产需提供诊断证明

篇3：职工生育保险待遇申领流程

符合国家计划生育政策的职工参加生育保险并连续缴纳生育保险费满6个月，次月起享受。

女职工申请享受生育医疗费、生育津贴、一次性营养补助费，男职工申请享受生育看护津贴。

申请人持以下材料到社保局办理：

1、生育保险待遇申报表

2、结婚证、计划生育服务证、出生证、夫妻双方身份证、上环证或结扎证、诊断证明、住院费用汇总清单、住院费用发票(原件及复印件);

3、本人社保卡或银行账号复印件。

社保局在受理材料后次月将职工所享受的生育保险待遇拨付到本人社保卡或银行账户上。

篇4：生育保险报销流程介绍

生育保险保销流程分为四个步骤：

1、携带资料申请报销。这个程序可以由女职工本人或者由用人单位，街道或者镇劳动保障服务站工作人员携带材料到区社会劳动保险处生育保险窗口办理。

2、相关部门对申请进行审核。

3、通过审核后，审核部门下发办理凭证。

4、女职工持办理凭证可认领生育津贴。

篇5：生育保险报销流程介绍

(一)生育女职工：

1、计划生育证明(原件及复印件);

2、婴儿出生(死亡)证明(原件及复印件);

3、生育女职工、计划生育手术职工本人身份证(原件及复印件);

4、企业职工生育医疗证审领表;

5、企业职工计划生育手术医疗证申领表;

6、企业职工生育医药费报销申请单;

7、企业职工生育保险待遇核准结算表;

8、企业职工生育保险外地就医申请表;

9、生育医疗费用票据、费用清单、门诊病历、出院小结等原始资料;

10、收款收据。

(二)用人单位：

1、社会保险登记表;

2、参加基本养老、工伤和生育保险人员增减表;

3、企业职工基本养老、工伤和生育保险申报汇总表。

(三)配偶生育的男职工：

1、计划生育部门签发的计划生育证明(原件及复印件);

2、医疗部门出具的婴儿出生(死亡)证明(原件及复印件);

3、男职工本人身份证(原件及复印件)。

生育保险报销需要准备相关的资料到社保机构办理，通过社保机构审核才能领取生育津贴。

1.生育保险报销流程

2.生育保险报销的流程

3.生育保险报销流程和标准介绍

4.北京生育保险报销流程介绍

5.北京生育保险报销流程介绍

6.介绍哈尔滨生育保险报销条件及流程

7.生育保险报销详细流程介绍

8.2014厦门生育保险报销流程介绍

9.南宁生育保险报销流程2014

10.生育保险异地报销流程及手续

篇6：生育保险报销流程介绍

《结婚证》原件一份、复印件两份,生育服务证原件》(外地户口参加生育保险的职工，最好提供北京的生育服务证，如果不能提供，则需要提供外地正规的生育服务证)一份、复印件两份;《出生医学证明》原件一份、复印件两份，《医疗蓝本》原件一份、复印件两份，医院开具的《诊断证明书》原件一份、复印件两份，所有医院的单据原件，《生育报销审批表》两份，加盖公章。

1、医院病历原件和复印件;

2、医院诊断证明原件和复印件;

3、财税部门印制的医疗费用专用收据或发票;

4、与收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单(或有医院印章的手工记录清单);

5、《生育证》原件和复印件或《计划生育服务证》原件和复印件。

另外，以下几种情况需要注意：

1、未办理《广州市企业职工生育保险就医确认凭证》(以下简称《就医凭证》)已急诊流产或分娩，无《生育证》或《计划生育服务证》的需出具夫妇双方街道计生部门证明。

2、异地分娩(已在市医保中心办理异地分娩申请备案手续)，需要提供《广州市企业职工生育保险异地分娩申请表》或《生育保险选择定点医院申请表》。

3、已办《就医凭证》，在非定点医院急诊流产或分娩：①《就医凭证》原件和复印件;②由参保人或其家属出具的书面报告。

4、经市医保中心认定的各种特殊情况的生育保险医疗费用，①由参保人或其家属出具的书面报告;②市医保中心根据各种情况而要求参保人提供的资料。

篇7：生育保险报销流程介绍

在广州市生育的可办理定点医院定点医院就是：在你怀孕满十六周并社保(生育)险购买满一年，由单位为其办理产前检查及分娩定点挂帐的由自己选定的生育定点医院。(广州的定点医院需参考广州定点医院生育医院名录)

需回老家生育的需要由单位为其办理异地分娩。异地分娩在怀孕满十六周且社保(生育)险购买满一年的情况下如需在广州进行产检的由单位为其办理定点医院检查，同时为其办理异地分娩凭证。异地分娩的医院一定要具备生育定点的等级，小门诊是不可以作为定点生育医院的。

篇8：生育保险报销流程介绍

生育保险的报销范围包括生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术费用、国家和本市规定的`其他费用。生育津贴为女职工产假期间的工资，生育津贴低于本人工资标准的，差额部分由企业补足。生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数计算。

生育保险报销的适用人员是所在城市常住户口的职工和持有所在城市工作居住证的外埠人员;及在北京工作并参加生育保险的外埠人员。

女职工生育按照法律、法规的规定享受产假。产假期间的生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发，由生育保险基金支付。女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。超出规定的医疗服务费和药费(含自费药品和营养药品的药费)由职工个人负担。

女职工生育出院后，因生育引起疾病的医疗费，由生育保险基金支付;其他疾病的医疗费，按照医疗保险待遇的规定办理。女职工产假期满后，因病需要休息治疗的，按照有关病假待遇和医疗保险待遇规定办理。

女职工生育或流产后，由本人或所在企业持当地计划生育部门签发的计划生育证明，婴儿出生、死亡或流产证明，到当地社会保险经办机构办理手续，领取生育津贴和报销生育医疗费。

篇9：生育保险报销流程介绍

1、女职工怀孕后、流产或计划生育手术前，由用人单位或街道、镇劳动保障服务站工作人员携带申报材料到区社会劳动保险处生育保险窗口;

2、工作人员受理核准后，签发医疗证;

3、生育女职工产假满30天内，由用人单位或街道、镇劳动保障服务站工作人员携带申报材料到区社会劳动保险处生育保险窗口办理待遇结算;

4、工作人员受理核准后，支付生育医疗费和生育津贴。

参保职工在同时具备下列条件时，可按规定享受生育保险待遇：

(1)符合国家、省、市计划生育政策规定。

(2)分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续足额缴纳生育保险费满12个月。

(3)产前检查费和生产费用，当事人携带结婚证、社保卡(市民卡)及街道开具的计生证明到生育保险定点医院直接刷卡结算。

(4)申报生育津贴和一次性营养补贴，需填写《生育保险待遇申报表》并加盖单位公章，提供结婚证、独生子女证(孩子的)、出院小结等材料，于每月1-10日之间的工作日前往市医保中心生育科办理申报手续。(相关手续应在分娩后一年内办理)

篇10：郑州生育保险待遇申请流程调整

【最新消息】全市生育保险待遇申请流程调整了!昨日，记者从郑州市人社局获悉，今后，在定点医院生育的参保职工和农民工，需在住院前由所在单位前往郑州市社保局生育处窗口办理登记手续。此前，参保者是在产假后才申报生育保险相关待遇报销和补贴。

据介绍，今年五一期间，郑州市社会保险“五险合一”新信息管理系统正式上线，生育保险业务系统因此进行了升级。升级后，生育保险办理程序改为“住院前登记”。即在定点医院生育的职工(包括正常参保女职工、停保女职工、男职工配偶)和农民工，都需要在住院前，由所在单位到社保局生育处窗口办理登记手续，单位经办人需要携带职工的身份证、社会保障卡和生育证原件、复印件。另外，需要注意的是，男职工配偶另需结婚证原件复印件、男职工单位和女方社区出具的女方无业证明;停保女职工，另需女方社区出具的女方无业证明。

“去年10月，市人社部门就进一步简化了职工生育保险办理手续，取消了生育保险登记卡办理。即参保职工自缴费次月起，就可在郑州市任一生育保险定点医疗机构结算住院生育医疗费，并且不再办理生育保险登记卡。”市人社局相关负责人表示： “下一步，人社部门将专为参保单位提供企业端软件，满足网上申报、自助办理等功能。不远的将来，单位社保专管员也不需再前往社保办事大厅现场申报，在自己单位通过网络就能线上办理业务。”