工伤赔偿仲裁申请书-仲裁申请书（精选14篇）由网友“许又之”投稿提供，以下是小编精心整理的工伤赔偿仲裁申请书-仲裁申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
篇1：工伤赔偿仲裁申请书
申请人：王**，男，xxx年5月11出生，汉族，xx市朝阳区**公司职工，住xx市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********
被申请人：xx市******有限责任公司
地址：xx市朝阳区***街道***号
法定代表人：李** 职务：董事长
电话：******** 邮编：1xxxx
申请事项和理由：
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的.款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
xx市**区人民法院
申请人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判决书1份
篇2：工伤赔偿仲裁申请书格式
申请人:杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号:xxxxxxxxxxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，
被申请人:xxx宁海XX建材有限公司，住xxx市宋跳工业区振兴路X号 。
法定代表人:徐XX。
请求事项:
1、请求被申请人为申请人补办xxx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由:
申请人于xxx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏xxx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏xxx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为:右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx年5月17日xxx市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
此致
xxx市劳动人事争议仲裁委员会
申请人:杨某
xxx年 9月 12日
工伤赔偿的相关知识：
一、医疗保险待遇
(一)医疗费 第29条第3款
1、标准：从工伤保险基金支付
2、要求：(1)在签有服务服务协议的医疗机构治疗;(2) 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准
(二) 伙食补助费 第4款
1、标准：本单位因公出差伙食补助标准的70%。
2、要求： 住院期间。
(三)食宿交通费 第4款
1、标准： 本单位职工因公出差标准报销
2、要求：(1)工伤职工到统筹地区以外就医的`;(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。
(四)康复治疗费 第6款
1、标准：从工伤保险基金支付。
2、要求：( 1)签订服务协议的医疗机构进行;(2)符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准
(五)辅助器具费 第30条
1、标准：按照国家规定的标准从工伤保险基金支付
2、要求：( 1)因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认;(2)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具
(六) 停工留薪 第31条
1、标准： 原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
(七)生活护理费 第31条
1、标准： 完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%
大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%
部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%
2、要求：(1)在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;(2)已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费
(八)工伤复发的费用 第36条
1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。
2、要求：工伤职工工伤复发确认需要治疗的
二、伤残保险待遇
(一)伤残补助金
1、标准：一级 24个月的本人工资 二级 22个月的本人工资 三级 20个月的本人工资 四级 18个月的本人工资
2、要求：(1)评定伤残等级后，停发医疗待遇。(2)致残被鉴定一至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位。(3)从工伤保险基金按伤残等级一次性支付
(二)伤残津贴
1、标准：一级 本人工资的90% ; 二级 本人工资的85% ;三级 本人工资的80% ;四级 本人工资的75%。
2、要求：(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额 。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
篇3：工伤赔偿仲裁申请书
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。
被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由207月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：
年月
附：相关证据材料
1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
申请人：
20xx年xx月xx日
篇4：工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：xxx，男，汉族，x年x月x日出生
身份证号：xxxxxxxxxxxxxxx
工作单位：xxxxxxxxxxxx
住 址：xxxxxxxxxxxx
电 话：xxxxxxxx
被申请人：xxxxxxxxx
地 址：xxxxxxxxx
法定代表人：xxx
电 话：xxxxxxxx
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为x级伤残，平均工资为x元/月，申请人住院x天，停工留薪x月，x年x月x日入职至x年x月x日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：x月xx元/月=x元
3.一次性就业补助金为：x月xx元/月=x元
4.一次性伤残补助金为：x月xx元/月=x元
5.住院伙食补助为：x天xx元/天=x元
6.住院护理费为：x天xx元/天=x元
7.停工留薪为：x月xx元/月=x元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：x月xx元/月=x元
事实与理由：
x年x月x日x分左右，员工xxx在xx工作时，不慎xxxxxxxxxxxxx。当天送入xxxxxx医院进行救治，x年x月x日办理了，共住院x天。出院诊断为：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
x年x月x日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
x年x月x日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会
申请人：
年 月 日
篇5：工伤赔偿仲裁申请书
申请人：xxxx，男，生于1965年3月3日，汉族，宁夏中卫市人，初中文化，农民，住宁夏中卫市沙坡头区柔远镇莫楼村四队033。身份证号码：xxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxx。
被申请人：xxxxxxxxxxxx。
住所地：中卫市沙坡头区香山西街。
法定代表人：廖礼琴，职务总经理，电话：xxxxxxxxx。
申请事项：
一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;
二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元，其中：
1.医药费：1000元;
2.住院伙食补助费：15元/天x17天=255元;
3.护理费：80.3元/天x17天=1365.1元;
4.停工留薪期工资：4800元/月x5月=24000元;
5.一次性伤残补助金：4800元/月x16月=76800元;
6.一次性工伤医疗补助金：4800元/月x19月=91200元
7.一次性伤残就业补助金：4800元/月x19月=91200元;
8.生活费：3个月x4800元/月=14400元;
9.劳动能力鉴定费：260元;
10.交通费：500元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资24000元(5个月x4800元);
四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴5月1日至5月31日期间的养老、失业、医疗保险。
五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。
事实与理由：
申请人于205月份到xxxxxxxx承建的中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班，工作岗位为架子工，月工资4800元。年10月5日，申请人在上白班过程中(7时至18时30分)，约8时，申请人在使用电锯时，双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗，经医院诊断为：
1、左、右、拇指、食指外伤(清创缝合);
2、肌腱吻合术。
201月8日，中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。年1月20日，中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月，2014年4月4日，经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为陆级。事故发生后，被申请人仅支付申请人部分医药费，双方对工伤其它赔偿项目协商未果。
综上，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿，而被申请人推脱不予支付的行为，已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益，特依据我国《工伤保险条例》的规定，向贵委提出申请，望依法秉公裁决。
此致
中卫市人事劳动争议仲裁院
申请人：
时间：
篇6：工伤赔偿仲裁申请书-仲裁申请书
案情简介：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵家传只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。
仲裁申请书
申请人：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：王松柏，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴明，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
申请请求：1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自月8日开始为被申请人施工，203月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会
申请人：赵家传
2008年9月24日
篇7：工伤赔偿仲裁申请书
申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。
被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………(其他申诉要求)
N、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)
篇8：经典工伤赔偿仲裁申请书
申请人：谢xx(又名谢X)，男，汉族，xxx年9月21日出生，xx省xx县人。住xx省xx县XX镇人民政府旁。联系电话：xxxxxxxxxxx
被申请人：xx省xx县XX水泥厂。住所地：xx省xx县小河村。
法定代表人：王开X，该厂负责人。电话：xxxxxxxxxxx
仲裁请求：
1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);
2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按xx省服务行业工资标准61.79元/天计算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费10元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。
事实及理由：
申请人谢xx系被申请人xx县XX水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。xxx年2月8日上午9时许，申请人谢xx被临时安排到xx县X心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢xx在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢xx被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢xx出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，xx县人力资源和社会保障局于xxx年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向xx县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。xxx年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。xxx年9月14日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，xx省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。
此呈：xx县劳动争议仲裁委员会
申请人：谢xx
xxx年5月12日
篇9：工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人 ：某某某，男， 出生，身份证号： ,住 。
被申请人：湖北 工业有限公司，住所地： 。 仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。
2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。 3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。
事实及理由：
4月19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同)，月平均工资2300元。7月4日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到 医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。4月13日， 市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经 市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。204月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医
疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
市人事劳动争议仲裁委员会
申请人： 20xx年7月10日
篇10：工伤赔偿仲裁申请书
关于工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人 ：xxxxx，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：xxxxx
住 址：xxxxx
电 话：xxxxx
被申请人：xxxx
地 址：xxxx
法定代表人：xxxxx
电话：xxxx
业务人员：xxxxx
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*64天);2、住院期间工资：57810元(2710/30 *64);3、住院期间家人的护理费：2880元(45*64天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);
事实及理由：
6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。207月22日被xxxxxxxx市人力资源和社会保障局会认定为工伤(xxxxxxxx人工
认字〔〕第40731号)。2011年10月28日经xxxxxxxx市劳动能力鉴定委员会鉴定为xxxxxxxx(曲人鉴委字〔2011〕第1046号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
xxxxxxxx劳动仲裁委员会
申诉人：***
二0xx年二月二十日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份; 2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份; 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份; 4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。 5、《身份证》复印件一份
篇11：工伤赔偿仲裁申请书
申请人：宋河，性别，男，年龄，43岁，住贵州省安顺市西秀区轿子山镇夏尔村前寨组，电话：13595313246。
被申请单位：贵州省黔西县黔鑫煤矿
法定代表人：
电话：
申请事实和理由：申请人于3月8日在黔西县黔鑫煤矿参加工作，属合同制，于205月4日晚22时在被申请单位井下掘进头打完锚杆机后，在取下锚杆机套筒时，由于锚杆机突然转动，把宋河右手拇指绞断，事故发生后，由中国人民解放军四十四医院诊断为右手拇指旋转撕脱完全离断伤。经住院治疗43天后于年06月17日出院。申请人于2010年3月8日在黔西黔鑫煤矿参加工作并参加工伤保险，于2010年7月1日被百里杜鹃人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于2010年9月12日在贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会作工伤鉴定，并于2010年10月19日被贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。
请求仲裁：请求被申请仲裁单位黔西县黔鑫煤矿赔偿申请人工伤补助金人民币叁万零捌佰伍拾叁元整(￥：30853.00元);就业补助金人民币伍万伍仟零玖拾伍元整(￥：55095.00元);停工留薪补助金壹万壹仟零壹拾伍元(￥：11015.00元);赔偿护理费、生活费、鉴定费人民币陆仟捌佰柒拾元整(￥6870.00元)，赔偿申请人交通费玖佰元(￥：900.00元)，赔偿申请人合计人民币壹拾伍万玖仟捌佰陆拾捌元整(￥：159868.00元)，并承担本次仲裁费用。(注：申请人在被申请单位月工资人民币肆仟伍佰元(￥：4500.00元)。
申请人：宋河
20xx年11月9日
篇12：工伤赔偿仲裁申请书
申请人：李XX，男，汉族，年月日生，住址：XXX，联系电话：XXX。
被申请人：四川XXX机械设备租赁有限公司，法定代表人：XXXX，地址：XXX，联系电话：XXX。
申请事项：
一、裁决被申请人支付申请人工伤赔偿款95564元(医疗费5356元、伤者住院期间的伙食补助费210元、生活护理费560元、工伤期间的工资19113元、交通食宿费1515元、鉴定费1000元、一次性伤残补助金24850元、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金43070元);
二、裁决被申请人支付申请人经济补偿金7100元;
三、裁决被申请人支付申请人年终奖1xxx元;
四、裁决被申请人解除与申请人的劳动关系。
事实与理由：
申请人从xxx4年2月28日到被申请人处工作，被申请人没有为申请人购买工伤保险，申请人月工资为3550元。申请人于xxx5年4月20日在被申请人处工作时左手指受伤。xxx5年12月1日被成都市人力资源和社会保障局认定为工伤。xxx5年12月29日被成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤十级。申请人多次找被申请人要求工伤赔偿，但被申请人却迟迟不处理。被申请人的行为不仅违反了法律规定，而且使申请人的合法权益受到严重侵犯。
综上，申请人为维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》等法律的相关规定，特诉至贵委，请依法裁决。
此致
成都市劳动仲裁委员会
申请人：
年 月 日
篇13：工伤赔偿仲裁申请书
申请人：赵xx，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴明，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
申请请求：1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工，xxx8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会
申请人：赵xx
xxx8年9月24日
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篇14：工伤赔偿仲裁申请书
申请人：谢仕X(又名谢X)，男，汉族，1xxx年9月21日出生，贵州省桐梓县人。住贵州省桐梓县XX镇人民政府旁。联系电话：1xxxxxxxxxxxxxx2
被申请人：贵州省金沙县XX水泥厂。住所地：贵州省金沙县小河村。
法定代表人：王开X，该厂负责人。电话：1xxxxxxxxxxxx
仲裁请求：
1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);
2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的.部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按贵州省服务行业工资标准61.79元/天计算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费1xxx00元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。
事实及理由：
申请人谢仕X系被申请人金沙县XX水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。xxx0年2月8日上午9时许，申请人谢仕X被临时安排到金沙县X心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢仕X在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢仕X被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢仕X出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，金沙县人力资源和社会保障局于xxx1年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向金沙县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。xxx0年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。xxx1年9月14日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，贵州省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发(xxx6)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。
此呈：金沙县劳动争议仲裁委员会
申请人：谢仕X
xxx2年5月12日
★ 劳动争议案件研究
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