行政行政复议申请书范文(（合集14篇））由网友“odan”投稿提供，下面是小编整理过的行政行政复议申请书范文，希望对大家有所帮助。
篇1：行政复议申请书
申请人：姓名 性别 年龄 职业
住址：（法人或者其他组织名称住所法定代表人或者主要负责人姓名职务）
法定（委托）代理人：姓名 单位住址
联系电话：
被申请人：
名称地址
申请人不服被申请人 （具体行政行为） 现申请行政复议。
行政复议请求：
事实和理由：
此 致
敬礼
申请人：（签名或盖章）
年 月 日
篇2：行政复议申请书
证件名称及号码：
工作单位：
住所： 联系方式：
邮政编码：
委托代理人：姓名 性别： 年龄：
证件名称及号码：
工作单位：联系方式：
被申请人名称：
一、行政复议请求
……
二、申请行政复议的主要事实和理由
……
申请人（签名）
申请日期： 年 月 日
篇3：行政复议申请书
申请人：李连寿，男，汉族，――――出生，住西安市莲湖区――-号。
被申请人：西安市房屋征收管理办公室主任：余森宝
复议请求：依法撤销被申请人7月31日作出的《拆迁安置裁决书》市征裁字1号
申请理由：
被申请人207月31日作出的《拆迁安置裁决书》市征裁字（2012）1号，违反了相关法律规定，理由如下：
第一本案不具备拆迁裁决必备的前提条件――不是国有土地上房屋拆迁
《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第一条规定，“为了规范城市房屋拆迁行政裁决行为，维护拆迁当事人的合法权益，根据《城市房屋拆迁管理条例》，制定本工作规程。”这说明《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》制定的依据即法源，是《城市房屋拆迁管理条例》。
《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第二条规定，“按照《城市房屋拆迁管理条例》的规定，因拆迁人与被拆迁人就搬迁期限、补偿方式、补偿标准以及搬迁过渡方式、过渡期限等原因达不成协议，当事人申请裁决的，适用本规程。”据此，裁决程序的适用，其前提条件也必须是“按照《城市房屋拆迁管理条例》的规定”。《城市房屋拆迁管理条例》第二条规定，“在城市规划区内国有土地上实施房屋拆迁，并需要对被拆迁人补偿、安置的，适用本条例。”申请人的房屋，是建在潘家村集体土地上的，因而，其拆迁不能适用《城市房屋拆迁管理条例》的规定，其裁决，亦不能适用《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》。
第二被申请人不具备裁决的主体资格――不是市、县人民政府城市房屋拆迁管理部门
《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第三条规定，“市、县人民政府城市房屋拆迁管理部门负责本行政区域内城市房屋拆迁行政裁决工作。”西安市负责城市房屋拆迁管理的政府工作部门是西安市住房保障和房屋管理局，因此，被申请人不具备作出《拆迁安置裁决书》市征裁字（2012）1号的行政职权。依据公权力“法无授权即禁止”的.基本原则，被申请人2012年7月31日作出《拆迁安置裁决书》市征裁字（2012）1号的具体行政行为，明显与法相悖。
第三裁决缺少法定的依据――《评估报告》和《地房地产专家评估委员会鉴定意见》，补偿标准不合理
《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第十条第（四）项规定，“核实补偿安置标准。当事人对评估结果有异议，且未经房屋所在地房地产专家评估委员会鉴定的，房屋拆迁管理部门应当委托专家评估委员会进行鉴定，并以鉴定后的估价结果作为裁决依据。”被申请人2012年7月31日作出的《拆迁安置裁决书》市征裁字（2012）1号，连必须依据的《评估报告》都没有，《地房地产专家评估委员会鉴定意见》，更无从谈起。
没有《评估报告》，没有《地房地产专家评估委员会鉴定意见》，所谓的补偿，就只能是被申请人杜撰的结果。
第四剥夺了申请人的补偿选择权
《城市房屋拆迁管理条例》第二十三条规定，“拆迁补偿的方式可以实行货币补偿，也可以实行房屋产权调换。除本条例第二十五条第二款、第二十七条第二款规定的外，被拆迁人可以选择拆迁补偿方式。”申请人的房屋不属于第二十五条第二款、第二十七条第二款规定的情形，所以，假设可以适用《城市房屋拆迁管理条例》，那么，申请人有权选择货币补偿或者房屋产权调换。被申请人2012年7月31日作出的《拆迁安置裁决书》市征裁字（2012）1号，载明“如该户选择货币安置也可以按政策予以货币补偿”，按什么政策？补偿多少？申请人如何选择？
第五裁决的程序违法
1、被申请人在受理裁决申请前没有依职权组织听证
《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第七条规定，“未达成拆迁补偿安置协议户数较多或比例较高的，房屋拆迁管理部门在受理裁决申请前，应当进行听证。”本案中，被申请人在受理裁决申请前，未达成拆迁补偿安置协议的户数较多，而被申请人没有依职权组织听证，程序违法，理应予以纠正。
2、被申请人没有依法中止裁决程序
《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第十二条第一款规定，“有下列情形之一的，中止裁决并书面告知当事人：……（二）裁决需要以相关裁决或法院判决结果为依据的，而相关案件未结案的”。裁决的依据，是《房屋拆迁许可证》合法，而《房屋拆迁许可证》合法的依据是核发规划许可证的行政行为合法，此前，申请人已经就西安市规划局核发规划许可证的具体行政行为的合法性提起行政诉讼，请求人民法院依法予以撤销，现在，该案尚在立案审查过程中。依据“裁决需要以相关裁决或法院判决结果为依据的，而相关案件未结案的”应该中止裁决的规定，被申请人应中止裁决。
综上所述，依据《行政复议法》第二十八条第一款第三项规定，申请人特提出以上复议请求，请贵厅依法予以支持。
此致
陕西省住房和城乡建设厅
申请人：
2012年8月16日
篇4：行政复议申请书
麻城市人民政府不作为，对我的信息公开申请置若罔闻；请求黄冈市人民政府责令麻城市人民政府对我的申请作出明确的书面回复并向我道歉。
事实和理由：
2012年9月26日，本人向麻城市人民政府邮寄了信息公开申请书，据邮局短信可知麻城市政府在9月30日就收到了我的申请书，但直到2012年10月22日才电话通知我收到了我的'邮件 ，同时我告知对方尽快书面回复我的申请，但时至今日麻城市政府没有任何回复。实际上，我在书面邮件上明确注明希望通过书面邮寄的方式获取相关信息，事后我还给麻城市政府打电话，但依旧无果，望贵政府能给我一个说法！
根据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十条、第十二条和第十三条，我的信息公开申请完全合法；根据《中华人民共和国行政复议法》第六条第十一款，麻城市此种不作为的行政行为已然侵犯到我的合法权益，我向贵政府申请行政复议又是完全合法的，希望贵政府能尽快给予我回复！
为保护申请人的合法权益，鼓励更多的公民监督政府，请查明有关事实，依法支持申请人的请求！
此致
黄冈市人民政府
申请人：
2012年11月7日
篇5：行政复议申请书
申请人（自然人）：（姓名）__________性别__________出生年月__________住所（联系地址）__________身份证号码__________电话__________
申请人（法人或者其他组织）：（名称）住所（联系地址）__________
法定代表人（姓名）_____职务_____
委托代理人：（姓名）_____电话_____
被申请人：（作为行政行业的机关名称）_____
第三人：（姓名）_____性别_____出生年月_____住所（联系地址）__________身份证号码__________电话__________
行政复议请求：1、撤销某某单位作出的行政行为。2、确认某某单位的行政行为违法。3、责令履行某某法定职责。等等。
事实和理由：____________________。
此致
_____市人民政府
附件：1、申请书副本_____份
2、申请人身份证明材料复议件
3、其他有关材料_____份
4、授权委托书(有委托代理人的)
申请人：_____
年_____月_____日
篇6：如何写行政复议申请书
申请人___，男，____年____月____日出生，汉族，农民，住___县___镇___村。
被申请人___县公安交通警察大队。
申请事项:
1、依法撤销被申请人作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》;
2、依法认定___承担本次道路交通事故的全部责任;
3、责令被申请人转送___县公安局对肇事人赵俊杰依法进行行政拘留和罚款。
事实与理由:
申请人不服被申请人____年____月____日作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下:
一、___应负本次事故的全部责任
1、根据责任认定书的认定，肇事人___属于无驾驶证驾驶机动车辆，并且在经过路口时未按规定减速行驶，这是造成本次事故的全部原因。
2、___未经过培训从而未取得驾驶证，因而不具有驾驶机动车的资格，不具备驾驶机动车的技术，不熟悉道路交通规则，这样一个人上路驾驶机动车辆，是一个典型的“公路杀手”!违反法律规定强行上路行驶，是发生本次事故的根源;如果___遵守无证不得上路驾驶的规定，此次事故根本就不会发生!因此___应负该事故的全部责任。
3、如果___熟知交通规则，严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶，事故也可以完全避免的!违反此条规定，其起源还在于___未取得驾驶资格，不熟悉交通规则所致!
4、在交通肇事后，___不是积极提供费用治疗受害者，而是避而不见，致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难，继续治疗难以维持!这也是被申请人责任认定应当参考的情节!
二、申请人在本次事故中无责任
被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由，就认定申请应负事故的同等责任，不符合《道路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为，但违章行为与交通事故无因果关系的，不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析，___应当承担本次事故的全部责任!
如果肇事人___严格遵守法律规定，不强行无证上路行驶，即使申请人有前述违章行为，也不可能造成此次事故。因此，即使申请人违章，也不是造成事故的原因，与此次事故无因果关系，依法不应负交通事故责任!
三、未正确认定车辆所有人和驾驶员责任
根据《道路交通管理条例》第二十六条第(三)项的规定，机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫A-___号桑塔纳轿车的'所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的___驾驶，与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说，如果车辆不交给___驾驶，此次事故完全可以避免!根据《道路交通事故处理办法》第十七条和第十九条的规定，被申请人应当依法认定豫___号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员在本次事故应负的责任。
四、适用法律错误
因本案中涉及第三人责任问题，因此被申请人仅仅适用《道路交通事故处理办法》第十七条规定作出责任认定不当，还应当同时引用该办法第十八条和第十九条的规定，对应当引用而未引用相关法律根据的，属于适用法律错误。
五、告知事项错误
最高人民法院公报____年第____期和____年第____期公布的《李治芳不服交通事故责任重新认定决定案》和《罗伦富不服道路交通事故责任认定案》以及相关高级、中级法院的判例很明确的说明，不服道路交通事故责任认定，当事人可以提起行政诉讼。因此，被申请人应当依法告知申请提起行政诉讼的权利。被申请人未告知起诉权利的行为是错误的。
在能够提起行政诉讼的同时，相应地对责任认定不服可以申请重新认定即申请行政复议。《中华人民共和国行政复议法》第九条规定:“公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起六十日内提出行政复议申请;但是法律规定的申请期限超过六十日的除外。”第四十二条规定:“本法施行前公布的法律有关行政复议的规定与本法的规定不一致的，以本法的规定为准。”因此当事人申请重新认定即申请行政复议的期限也应该为六十日，不是十五日。被申请人在《道路交通事故责任认定书》中告知当事人在十五日内申请行政复议是错误的。
为保护申请人合法权益，维护正常安全的交通秩序，依法严惩无证驾驶人员，特提出重新认定申请，请查明事实，依法支持申请人的请求!
此致
___市公安交通警察支队
申请人:__________
____年____月____日
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篇7：行政复议申请书
申请人李xx，男，汉族，1979年12月21日出生，户籍：安徽省黟县渔亭镇汪村行政村李村组，系中山市横栏镇尚莱特灯饰电器厂业主。
被申请人广东省发展和改革委员会，地址：广州市东风中路305号。
法定代表人：李妙娟，职务：主任。
复议请求：
撤销被申请人作出的《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》(粤发改【XX】788号)的具体行政行为。
事实和理由：
20xx年XX月XX日，申请人知悉，被申请人于XX年XX月XX日作出了《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》(粤发改【XX】788号)的具体行政行为，核准省道s268线中山市歧江路段改建工程项目。因该建设项目用地范围内包括申请人享有合法使用权的厂房，故与申请人存在法律上的利害关系。申请人认为该具体行政行为违法、错误，依法应予撤销。具体理由如下：
篇8：行政复议申请书
(一)、涉案具体行政行为违反有关立项的法律法规。
1、未经用地预审核准立项，程序严重违法。
《国务院关于严格改革深化土地管理的决定》第九条规定，“……发展改革等部门要通过适当方式告知项目单位开展前期工作，项目单位提出用地预审申请后，国土资源部门要依法对建设项目用地进行审查。项目建设单位向发展改革等部门申报核准或审批建设项目时，必须附国土资源部门预审意见;没有预审意见或预审未通过的，不得核准或批准建设项目。”
《广东省企业投资核准暂行办法》第十条规定，“项目申请单位向项目核准机关提交申请报告时，应根据国家和省法律法规规定，附送以下文件：(二)国土资源行政主管部门出具的项目用地预审意见;”
然而，被申请人作出粤发改《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》(粤发改【XX】788号)的具体行政行为前，国土资源行政主管部门并没有出具建设项目用地预审意见，这严重违反上述法律法规规定。
2、欠缺环境影响评价文件、城市规划意见等核准立项的法定要件。
《广东省企业投资核准暂行办法》第十条规定，“项目申请单位向项目核准机关提交申请报告时，应根据国家和省法律法规规定，附送以下文件：(一)环境保护行政主管部门出具的环境影响评价文件审批意见;(三)城市规划行政主管部门出具的城市规划意见;(四)根据法律、法规应提交的其他文件;”
被申请人作出《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》(粤发改【XX】788号)的具体行政行为前，并未取得环境保护行政主管部门出具的环境影响评价文件审批意见和城市规划行政主管部门出具的城市规划意见，属于程序严重违法。
(二)、未履行听证也未告知利害关系人申请听证，违反法定程序。
《中华人民共和国行政许可法》第四十六条规定，“法律、法规、规章规定实施行政许可应当听证的事项，或者行政机关认为需要听证的其他涉及公共利益的重大行政许可事项，行政机关应当向社会公告，并举行听证。”第四十七条规定，“行政许可直接涉及申请人与他人之间重大利益关系的，行政机关在作出行政许可决定前，应当告知申请人、利害关系人享有要求听证的`权利;申请人、利害关系人在被告知听证权利之日起五日内提出听证申请的，行政机关应当在二十日内组织听证。”但广东省发展和改革委员会作出粤发改【XX】788号《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》的具体行政行为时并没有告知利害关系人享有要求听证的权利，程序严重违法。
综上，被申请人作出的《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》(粤发改【XX】788号)的具体行政行为违法、错误，应予撤销。申请人为维护自身合法权益、纠正被申请人的违法行为，特根据《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国行政复议法实施条例》之规定，向贵处申请行政复议，望支持申请人的复议请求。
此致
中华人民共和国国家发展和改革委员会
申请人：XXX
20xx年XX月XX日
篇9：行政复议申请书
申请人：_
性别：男民族：汉族出生年月：_年4月住址：成都市青羊区宁夏街207号电话：_
被申请人：成都市公安局交通管理局第五分局
申请事由：申请人因对成都市公安局交通管理局第五分局在_年12月22日在红星路出具的编号为_的处罚决定不服，特此提出行政复议。
事实与理由：
1、_号处罚决定处罚50元扣1分。处罚依据为“驾驶人未按规定系安全带”。但执行该处罚的警官并没有证据能证明申请人在当时未系安全带。并且申请人认为该警官的处罚依据与事实不符。
2、_号处罚决定书上对当事人的电话与其他联系方式未做询问，也未填写该两栏。由此申请人认为以上的行政处罚所涉及的行政处罚程序不合法。
3、在此次事件中，申请人是在道路上正常行使情况下被警官拦下处罚的。申请人认为这种处罚方式欠妥，并且有违道法精神。另外在警官要求申请人在处罚决定上签字时，申请人说是否可不在上面签字，警官便把此事搁置去处理其他事情，让申请人在一边等待。此种做法是否合适?
复议目的与要求：申请人认为该处罚决定1、证据不足。2、行政处罚程序不合法。要求取消以上成都市公安局交通管理局第五分局出具的_号处罚决定。并衷心希望一线警官能切实提高执法水平也在此对广大交警的辛苦工作表示感谢!
此致
成都市公安局交通管理局
申请人：_
_年1月9日
篇10：行政复议申请书
申请人：关琳江
性别：男民族：汉族出生年月：1974年4月住址：成都市青羊区宁夏街207号电话：xx34888767786669693
被申请人：成都市公安局交通管理局第五分局
申请事由：申请人因对成都市公安局交通管理局第五分局在20xx年12月22日在红星路出具的编号为01122366495的处罚决定不服，特此提出行政复议。
事实与理由：
1、01122366495号处罚决定处罚50元扣1分。处罚依据为“驾驶
人未按规定系安全带”。但执行该处罚的警官并没有证据能证明申请人在当时未系安全带。并且申请人认为该警官的处罚依据与事实不符。
2、01122366495号处罚决定书上对当事人的电话与其他联系方式
未做询问，也未填写该两栏。由此申请人认为以上的行政处罚所涉及的行政处罚程序不合法。
3、在此次事件中，申请人是在道路上正常行使情况下被警官拦下
处罚的。申请人认为这种处罚方式欠妥，并且有违道法精神。另外在警官要求申请人在处罚决定上签字时，申请人说是否可不在上面签字，警官便把此事搁置去处理其他事情，让申请人在一边等待。此种做法是否合适？
复议目的与要求：申请人认为该处罚决定1、证据不足。2、行政处罚程序不合
法。要求取消以上成都市公安局交通管理局第五分局出具的01122366495号处罚决定。并衷心希望一线警官能切实提高执法水平也在此对广大交警的辛苦工作表示感谢！
此致
成都市公安局交通管理局
申请人：关琳江
20xx年1月9日
【行政复议申请书锦集9篇】
篇11：行政复议申请书
申请人：姓名___________性别___________年龄___________职业______________
住址：__________________________（法人或者其他组织名称______________住所_______________法定代表人或者主要负责人姓名____________职务______________）
法定（委托）代理人：姓名___________单位_____________住址___________
联系电话：______________________
被申请人：名称_______________地址____________________
申请人不服被申请人（具体行政行为）现申请行政复议。
行政复议请求：_________________________
事实和理由：___________________________
此致
（行政复议机关全称）
申请人：（签名或盖章）
_____年_____月_____日
篇12：行政复议申请书
申请人李，男，汉族，1979年12月21日出生，户籍安徽省黟县渔亭镇汪村行政村李村组，系中山市横栏镇尚莱特灯饰电器厂业主。
被申请人广东省发展和改革委员会，地址：广州市东风中路305号。
法定代表人李妙娟，职务：主任。
复议请求：
撤销被申请人作出的《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》（粤发改【x】788号）的具体行政行为。
事实和理由：
20xx年10月19日，申请人知悉，被申请人于XX年9月29日作出了《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》（粤发改788号）的具体行政行为，核准省道s268线中山市歧江路段改建工程项目。因该建设项目用地范围内包括申请人享有合法使用权的厂房，故与申请人存在法律上的利害关系。申请人认为该具体行政行为违法、错误，依法应予撤销。具体理由如下：
一、涉案具体行政行为违反有关立项的法律法规。
1、未经用地预审核准立项，程序严重违法。
《国务院关于严格改革深化土地管理的决定》第九条规定，“……发展改革等部门要通过适当方式告知项目单位开展前期工作，项目单位提出用地预审申请后，国土资源部门要依法对建设项目用地进行审查。项目建设单位向发展改革等部门申报核准或审批建设项目时，必须附国土资源部门预审意见；没有预审意见或预审未通过的，不得核准或批准建设项目。”
《广东省企业投资核准暂行办法》第十条规定，“项目申请单位向项目核准机关提交申请报告时，应根据国家和省法律法规规定，附送以下文件：(二)国土资源行政主管部门出具的项目用地预审意见；”
然而，被申请人作出粤发改《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》（粤发改788号）的具体行政行为前，国土资源行政主管部门并没有出具建设项目用地预审意见，这严重违反上述法律法规规定。
2、欠缺环境影响评价文件、城市规划意见等核准立项的法定要件。
《广东省企业投资核准暂行办法》第十条规定，“项目申请单位向项目核准机关提交申请报告时，应根据国家和省法律法规规定，附送以下文件：(一)环境保护行政主管部门出具的环境影响评价文件审批意见；(三)城市规划行政主管部门出具的城市规划意见；(四)根据法律、法规应提交的其他文件；”
被申请人作出《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》（粤发改788号）的具体行政行为前，并未取得环境保护行政主管部门出具的环境影响评价文件审批意见和城市规划行政主管部门出具的城市规划意见，属于程序严重违法。
二、未履行听证也未告知利害关系人申请听证，违反法定程序。
《中华人民共和国行政许可法》第四十六条规定，“法律、法规、规章规定实施行政许可应当听证的事项，或者行政机关认为需要听证的其他涉及公共利益的重大行政许可事项，行政机关应当向社会公告，并举行听证。”第四十七条规定，“行政许可直接涉及申请人与他人之间重大利益关系的，行政机关在作出行政许可决定前，应当告知申请人、利害关系人享有要求听证的权利；申请人、利害关系人在被告知听证权利之日起五日内提出听证申请的，行政机关应当在二十日内组织听证。”
篇13：行政复议申请书格式
(1)行政复议申请书的首部应写明申请人和被申请人的基本情况。
申请人是自然人的，应写明姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等;申请人是法人或者其他组织，应写明全称、地址、法定代表人的姓名、职务及联系电话等。有共同申请人的，应将每一申请人的基本情况分别写明。有权申请复议的公民为无行为能力或者限制行为能力人的，应写明其法定代理人的基本情况。委托律师代为申请复议的，应写明代理律师的姓名及其所在律师事务所的名称。被申请人的基本情况包括被申请人的名称和详细地址等。
(2)复议书中应写明申请人知道行政机关作出具体行政行为的日期和争议的具体行政行为。
争议的具体行政行为应参照行政复议法有关规定中的分类写，如拘留决定、查封货物决定、不颁发卫生许可决定等。
(3)写明申请复议的目的、要求
即明确提出撤销或者变更或者在一定期限内履行具体行政行为，如：撤销卫生防疫站×字第×号罚款五千元的处罚决定、变更税务局×字第×号罚款一万元的处罚决定。
(4)事实与理由是行政复议申请书的核心部分，这部分应写明三方面的内容：
①事实。应客观地陈述引起具体行政行为的全部案件事实，指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。②证据。为证明所陈述的事实，应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。③理由。应在概括事实的基础上，授引有关法律、法规、规章，经过推理，论证复议请求的合法性。
(5)复议申请书的尾部应写明致送的复议机关名称，由申请人签名或盖章并注明申请日期。
(6)附项中应写明提交的申请书副本的份数和证据的份数。
格式：
申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。
事实及理由：
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：(签名或盖章)
年 月 日
附：1.申请书副本__________份;
2.证据__________份。
[行政复议申请书格式]
篇14：行政复议申请书
申请人：xxxx商贸有限公司
地址：xx区xx路
法定代表人：李xxxx
联系电话：xxxx
委托代理人：xxxx
被申请人：xxxx区国家税务局
法定代表人：xxxx
请求：
责令被申请人退还金税卡，发还发票，赔偿违法行政导致的申请人直接经济损失。事实与理由：
被申请人于xxx年4月对我公司进行纳税评估并提出评估处理建议，因与被申请人的评估建议存在较大分歧，我公司递交了对评估建议的陈述材料，在等待结果期间，被申请人未下达任何文书，未预先通知我公司就于xxx年8月10日收缴了我公司的金税卡，停售我公司的增值税专用发票，导致我公司无法对外开具增值税发票，造成我公司合同违约，产生直接经济损失。
对此，我公司认为：
我公司不存在违法行为，未违反增值税专用发票管理办法的规定，被申请人未出具任何文书，而擅自收走我公司的金税卡，严重违反《税收征收管理法》、国务院令362号《税收征管法实施细则》、《发票管理办法》之规定。
依据《国家赔偿法》第四条的规定，被申请人应对收缴金税卡之日起、退还金税卡之日止给我公司造成的全部直接经济损失xx元给予赔偿。
为此请求贵局依法受理和处理，撤消被申请人的行政行为，以维护申请人的合法权利。
申请人xxxx有限公司
附申请书副本一份
书证五份
xxxx有限公司
二Oxx年xx月十五日
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