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入住养老院申请书

时间：2024-02-16 07:29:12 申请书收藏本文下载本文

入住养老院申请书（精选15篇）由网友“爱你深圳”投稿提供，下面是小编给大家带来的入住养老院申请书，以供大家参考，我们一起来看看吧!

入住养老院申请书

篇1：入住养老院申请书

xxx领导：

我叫xxx，现年xx岁，是xx街xxx号的`居民，于xx年退休，每月退休金共计元，由于我没有子女，没有老伴，每月的退休费很难维持生活，依靠政府低保救济。最近，我的身体多病，自已很难再照顾自已了，现申请到敬老院生活，能够在敬老院里与其他老人共同生活，有专门的人员来照顾我们的起居，使自已能够安渡晚年。

现正式提出申请，请领导能够给予批准，非常地感谢。

附：本人收入证明

本人户籍证明

申请人：xxx

xx年xx月xx日

篇2：入住养老院申请书

XXX镇人民政府:

本人名叫XXX，男，7XX岁，是XXXXXX村人。XX年，XXX镇人民政府考虑到我年老，家庭困难的实际情况，批准我为五保供养对象。我现在孤身一人，无劳动能力，无生活来源，生活能基本自理，身体基本健康，无传染性疾病入住养老院申请书范文3篇申请书。因此申请入住敬老院。

此致

敬礼

申请人:

XX年XX月XX日

篇3：入住养老院申请书

（一）申请对象：凡愿意入住我镇敬老院的老人。

（二）费用：自费入住镇敬老院的须缴交保证金5000元，每月支付生活费750元（特殊护理的'费用另计）。

（三）注意事项：

1、经过身体检查，发现有传染病、严重痴呆、暴力倾向的老人，镇敬老院有权拒绝其入住。

2、老人外出须经过院方同意或家属陪同及书面同意书。

3、老人必须遵守院方一切规章制度，如有违反，并多次劝导无效，在与家属面谈后终止协议退回。

（四）协议书领取地点：常平镇敬老院。

（五）常平镇敬老院地址：东莞市常平镇木市场旁

万佛湖镇汪湾二级敬老院在上级有关部门的大力支持下，关心弱势群体，体现民生工程，目前，敬老院建设已竣工，准备安排人员入住。经xx年1月10日村民代表大会通过，决定以下三十位五保老人入住。

年畈：张先义、王甫明、陶友申；石岗：朱学奎、阙义和、朱学柱、方贤青；炮岭：韦发明、方贤发；高场：班代来；龙庙：刘自福；安口：张得政、贾正如；韦冲：周言增；塘埂：韦发传、方光法；贾冲：汪昌明；冒石：毛方安；兴塘：陶友胜；龙树：潘安才；陈岭：贾大存、贾大会；双塘：吕国山；李洼：朱涌云；付坝：储世珍、梅白怀；后畈：徐德稳；老庄：王甫明、贾正怀；相畈：叶志贤。

妥否，请批示。

申请人：xxx

xx年x月x日

篇4：入住养老院申请书

XXX镇人民政府：

本人名叫XXX，女，71岁，是XXXXXX村人，收养1个女儿(现已外嫁)。，XXX镇人民政府考虑到我年老、家庭困难的实际情况，批准我为五保供养对象。我现在老伴已逝世只有孤身一人无劳动能力;无生活来源;生活能基本自理;身体基本健康，无传染性疾病。因此申请入住敬老院。

此致

敬礼

申请人：

年月日

篇5：入住养老院申请书

***领导：

我叫***，现年**岁，是**街***号的居民，于***年退休，每月退休金共计元，由于我没有子女，没有老伴，每月的退休费很难维持生活，依靠政府低保救济。最近，我的身体多病，自已很难再照顾自已了，现申请到敬老院生活，能够在敬老院里与其他老人共同生活，有专门的人员来照顾我们的起居，使自已能够安渡晚年，这是共产党的政策好啊。

现正式提出申请，请领导能够给予批准，非常地感谢。

附：本人收入证明

本人户籍证明

申请人：***

年月日

篇6：入住养老院申请书通用

入住养老院申请书通用例文

敬老院入住申请书

xxx镇人民政府：

本人名叫xxx，女，71岁，是xxxxxx村人，收养1个女儿（现已外嫁）。XX年，xxx镇人民政府考虑到我年老、家庭困难的实际情况，批准我为五保供养对象。我现在老伴已逝世只有孤身一人无劳动能力；无生活来源；生活能基本自理；身体基本健康，无传染性疾病。因此申请入住敬老院。

此致

敬礼

申请人：

年月日

（一）申请对象：凡愿意入住我镇敬老院的老人。

（二）费用：自费入住镇敬老院的须缴交保证金5000元，每月支付生活费750元（特殊护理的'费用另计）。

（三）注意事项：

1、经过身体检查，发现有传染病、严重痴呆、暴力倾向的老人，镇敬老院有权拒绝其入住。

2、老人外出须经过院方同意或家属陪同及书面同意书。

3、老人必须遵守院方一切规章制度，如有违反，并多次劝导无效，在与家属面谈后终止协议退回。

（四）协议书领取地点：常平镇敬老院。

（五）常平镇敬老院地址：东莞市常平镇木棆市场旁

万佛湖镇汪湾二级敬老院在上级有关部门的大力支持下，关心弱势群体，体现民生工程，目前，敬老院建设已竣工，准备安排人员入住。经XX年1月10日村民代表大会通过，决定以下三十位五保老人入住。

妥否，请批示。

篇7：养老院入住协议书

老年人入院须由本人提出申请，由老人家属或所在单位护送，并签订如下协议：

一、入院应预交医疗押金1000元及3个月生活管理费。

二、已经填写“养老院入住申请表”；已经按照“养老院入住须知”提供老人相关材料；同意“养老院入院老人管理制度”

三、根据“养老院服务等级分类表”确定老人服务等级为xx级。

四、外出请假，私自外出，或食用院外食品，发生事故等，后果自负。

五、老人患病需要检查、住院者，由家属接回检查、住院治疗。

六、老人在院期间，楼内、院内跌倒发生骨折或者突然死亡（猝死、突发性心脏病、脑溢血及其他无法预料的原因）院方应及时通知家属，由家属负责解决，除此以外，院方不承担其他任何责任。老人在院期间，因病死亡，后事料理由家属负责。

入院老人签字：

送养人签字：

养老院

年月日

篇8：养老院入住协议书

甲方(养老院)：____________________

法定代表人：________________________

住所地：____________________________

电话：______________________________

乙方(入住老人)

姓名：______________________________

年龄：______________________________

性别________________________________

身份证号：__________________________

原单位：____________________________

丙方(亲属或本市担保人)

亲属姓名：__________________________

与入住人的关系：____________________

工作单位：__________________________

身份证号：__________________________

住所地：____________________________

联系电话：__________________________

担保人姓名：________________________

协议总则

一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。

二、各方签约表明：

甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。

乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。

丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。

三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。

三、情形变迁时，得订立补充协议。

任何一方认为有必要，可订立补充条款。

协议分则

甲方的基本权利和义务

一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员(无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治)。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净;

二、生活照料的义务。按照入住老人的身体状况(自理、介助、介护)提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡;

三、医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班，保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务。

四、满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。

五、对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。

乙方的基本权利和义务

一、遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。

二、遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合，因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

三、及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。

四、乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同;

五、家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承担由此引起的一切后果。

丙方义务

一、丙方应保证至少星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金______元。

二、丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅。

三、丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。

四、丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。

五、丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。

三方安全义务

一、甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记;

二、乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任;

三、在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任;

四、未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。

五、乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：

1.在房间内保管贵重物品;

2.会见可能有纠纷的客人;

3.认为自身安全受到他人威胁;

4.对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果;

5.服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问;

6.对于某种器材或设备的使用方法不明;

六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。

七、甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意;

八、甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责;

九、乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排;

十、在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任;

十一、乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任。

十二、非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。

十三、乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任。

服务费用

乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：________________________。

一、乙方需向甲方支付如下固定费用：

1.床位费每月 ______元。

2.伙食费每月 ______元。

3.冬季取暖费每月 ______元。

5.交纳押金 ______元。

6.电费(指自带家用电器并经同意者)，根据家电功率核定每月的收费。

7.其他约定的服务收费计 ______元。

8.每月交纳的费用，如乙方原因不在寓内住宿连续10天以上不在养老院内就餐，餐费按天退还，床位费不予退还。

二、固定费用按月收费须由乙方在费用发生5日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法;

三、乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取;

四、乙方损坏甲方物品，应照价赔偿;

五、乙方必须遵守甲方的各项规定和制度;

六、在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：

1.医疗费用;

2.丧葬费用;

3.违反己方义务，造成自身或他人伤害或损失;

七、丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。

协议附则

单方协议解除

一、以下情况下甲方可解除协议：

1.甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力;

2.乙方患传染博?精神病;

3.乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉;

4.乙方涉案刑事犯罪;损害社会公共利益;

5.乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金;

6.乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。

二、如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议;

三、任何一方解除合同，须至少半个月前通知对方;

四、合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用;

五、如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还;

六、合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。

违约责任

除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金_________________元，因违约给对方造成损失的，应承担赔偿责任。

解决争议的办法

各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。

其他条款

一、协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力;

二、本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。

补充条款

(不足可附页)

甲方：(盖章)___________________

法定代表人：_____________________

委托人：_________________________

乙方：(签名)___________________

姓名：___________________________

丙方：(亲属签名)_______________

亲属姓名：_______________________

担保人姓名(签名)：_____________

签订时间：_______________________

篇9：养老院入住协议书

甲方：乡镇(街道)人民政府(以下简称甲方)

乙方：敬老院(以下简称乙方)

丙方：院民(以下简称丙方)

丁方：村(居)民委员会(以下简称丁方)根据国务院《农村五保供养工作条例》和重庆市人民政府关于

贯彻《农村五保供养工作条例》的实施意见的规定，为切实做好五保供养工作，维护五保供养、托养对象合法权益，经甲、乙、丙、丁四方协商，就丙方入住乙方事宜，订立如下协议：

一、甲方的权利和义务

1、将五保供养工作列入重要议事日程定期研究，加强敬老院建设，增添必要的设施设备，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服务工作，确保集中供养五保对象入住安全;

2、按照农村五保供养政策的相关规定，建立五保、托养对象集中供养专帐，按时将五保供养金、管理服务经费划拨敬老院，定期与不定期地检查敬老院帐目;

3、建立五保、托养老人集中供养的管理运行机制，与丁方建立五保供养、托养联系制度;

4、处理敬老院管理、建设中的有关问题;

5、按照规定配备敬老院管理服务人员。

二、乙方的权利和义务

1、为入住敬老院院民提供相应的生活起居、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障丙方生活环境舒适、洁净;

2、建立完善的管理规章和服务流程，为入住者提供相应服务。积极发展院办经济，不断提高供养人员的生活水平;

3、对入住者实行试住一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回原居住地的，经乙方劝导无效或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作秩序或其他供养对象正常生活的，乙方有权终止协议，并通知丁方接回原居住地供养;

4、不接收精神病、传染性疾病患者入院。

5、入住院民在入住期间患重大疾病，应及时通知丁方。有义务根据新型农村合作医疗和城乡医疗救助政策，协助丁方为丙方办理相关手续。

6、下列款项、物品由乙方按规定统一管理使用。

①上级下拨的五保供养金;

②社会各界人士、社会组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项;③院民接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。

7、为保证院民有购买日用品的能力，丙方每月的养老保险金归自己支配，乙方不再向丙方发放零花钱。

8、乙方根据丙方入住时的身体状况建立健康档案。

三、丙方的权利和义务

1、提交入住乙方的书面申请和一周内经区县级以上医院的体检表，签订入住协议。享有乙方提供的所有服务的权利，有参与敬老院民主管理的权利，并有出院的自由;

2、所在村组的耕地、经济林、宅基地等归所在村民小组集体所有;

3、遵守院内各项管理制度，外出必须向管理人员请、销假。遵守纪律，服从管理，积极参加敬老院组织的义务劳动;

4、讲文明礼貌，不打人骂人，不说粗话脏话，自觉遵守公共道德。讲团结互助，自觉遵守作息时间，不得影响他人生活。讲究清洁卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物，不乱倒污水，不随地大小便，共同维护居住环境;

5、维护集体荣誉，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。爱护集体财产，不得损坏公共财物;

6、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交敬老院工作人员代为保管，凡自己保管发生丢失责任自负;

7、未经乙方同意，不得擅自在房间内安装其它设备或改变电源线路，不得擅自生火煮饭和取暖;

8、在院生活时，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活动造成的任何意外事故或伤亡，乙方概不负责，一切后果自负。患突发性疾病应服从乙方安排，生前有权决定去逝后回原居住地以及遗物处置的权利。

9、在外欠款自行承担。

10、去逝后决定由处理后事。

四、丁方的权利和义务

1、有探视丙方的权利和义务。同意作为丙方供养期间的担保人;

2、丙方去逝后，必须实行火化。一旦接到乙方通知后，应及时安排人员根据入住者去逝后要求处理安葬等事宜。逾时不到者，由此所造成开销、责任均由丁方全部承担。若亲属要求乙方为其举办丧事，其费用由亲属承担。

3、对不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后应及时接回原居住地供养;

4、丙方去逝后，如有现金或银行存款，应用于丧葬费用，剩余部分，则归敬老院所有;

5、协助做好入住五保对象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户生活。

6、同意丙方去逝后由安葬，并承担相应费用。

四、本协议一式四份，甲、乙、丙、丁四方各执一份，享有同等的法律效力。

五、本协议经甲、乙、丙、丁四方自签定之日起生效。

甲方：乡镇(街道)人民政府(盖章)

20XX年X月XX日

乙方：敬老院(盖章)

20XX年X月XX日

丙方：院民签字(捺印)

20XX年X月XX日

丁方：村(居)委会(盖章)

20XX年X月XX日

篇10：养老院入住协议书

合同编号

签约地点

签约时间

协议订立方：

甲方：磐石市石嘴镇夕阳红托老院(简称甲方) 法定代表人：崔旭东

地址：磐石市石嘴镇河东街联系电话：13804447515

乙方：入住老人(简称乙方)：姓名：年龄：性别：身体状况：

身份证号：生活来源：原工作单位：

丙方：入住人员家属或本市担保人(简称丙方)

亲属(担保人)姓名：与入住老人关系：身份证：

工作单位：常住地址：

常用电话：紧急电话：

为解决日常生活起居和护理上的困难以安度晚年，乙方及丙方特委托甲方给予托老院入院护理和服务。现甲方同意乙方入住磐石市夕阳红托老院，为明确三方的权利和义务，互相配合，经三方自愿协商，特订立如下条款，共同遵守。

一、月收费标准及结算方法

入住费用为每月元整(人民币)，包括床位费、伙食费和护理费。按乙方、丙方要求增加的特护费用及其他附带费用不包括在内。

结算方法为每半年交费一次。即乙方在入住时一次性交清六个月所需的全部费用，以现金或打卡形式均可。

入住时间按天计算，如有病事假超过5天按每天每人返还7元伙食费。床位费、护理费不予退还。特殊情况另行协商。

二、甲、乙、丙三方的权利和义务

(一)甲方的权利和义务

1、负责按照中华人民共和国行业标准的要求，为入住人员提供生活、起居、膳食、康复护理及所需的服务，并视老人的身体状况和要求、开展健康有益丰富多彩的文化娱乐生活。

2、乙方入住时，甲方免费为乙方进行身体体检，建立健康档案。根据乙方的身体状况、自理能力确定护理等级，并按规定的收费标准收取费用(护理等级随着乙方身体状况的变化而科学的调整)。

3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情变化需要临床治疗时，甲方直接为乙方提供住院等医疗服务，并不再收取医药费。

4、乙方入住后，甲方发现并确认乙方(或丙方)所述乙方的病情严重不符，或确认乙方有其他传染病、癔病等精神障碍方面的疾病时，甲方有权单方终止协议的进行。如乙方隐瞒上述病情，所发生的一切后果，均有乙方及丙方负责。丙方接到甲方通知后应立即为乙方办理退院和结算手续，最迟不超过三天，如丙方接到通知后超过三天仍未为乙方办理退房手续，甲方可将乙方送至丙方并扣除所需费用。

5、乙方病情加重，甲方认为需要转院治疗时，乙方(或丙方)应积极配合，因配合不及时耽误乙方治疗，造成的一切后果，均由乙方和丙方自行承担。

6、如乙方或丙方不能按时交纳有关费用，甲方在经多次催促无效的情况下，甲方有权单方终止协议的执行，并不再承担对乙方的护理义务。

7、如乙方入住后不服从甲方规章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡觉时从床上摔下，丙方确认乙方能自理的老人在房间、楼梯、走廊、厕所、浴池等地方摔伤，或外出病事假造成走失伤亡等，后果均由乙方(或丙方)负责。

8、由乙方原因造成甲方及他人人身伤害(如殴打工作人员，殴打其他入住老人)和财产损失，乙方承担全部责任，同时，丙方承担由此造成的经济连带清偿责任。

(二)乙方的权利和义务

1、遵守甲方的各项规章制度，服从甲方管理。

2、如实反映入院前所患病症及病情，并提供相应的诊断及治疗资料，不得隐瞒病情。

3、按期交纳所需的费用。逾期(三天)不交者，按乙方自动离院处理，甲方不再提供任何服务。

4、乙方不得携带现金及贵重物品，否则若有遗失，甲方概不负责。

5、乙方入住后因病接受甲方住院等医疗服务时，应按甲方规定范围进行(具体见免费医疗范围)。

6、凡因护理等级改变而调整收费标准时，应以甲方等级收费规定为准，乙方或丙方应及时支付。

7、因乙方原因导致甲方财产损失的，乙方应予以赔偿，丙方应代为赔偿。

(三)丙方的权利和义务

1、丙方在乙方入院前，应如实向甲方提供乙方的身体情况的病历及有关体检单。

2、乙方在入院期间，经诊断患有传染病、精神分裂症、慢性病反复加重、危及生命等不适宜集体居住的疾病时，丙方应及时领回。

3、丙方在接到甲方关于乙方突发疾病或病情严重的通知时，应及时将乙方送上级医院治疗，因丙方耽误时间而导致乙方死亡的，由丙方负责。

4、丙方在乙方没有经济能力或其他原因不能交纳入住费用时，要负责乙方入住的全部费用。

5、乙方故逝后，丙方应及时处理善后事宜。

6、丙方作为乙方的监护人，有权利监督甲方履行义务。如甲方不能按国家规定的行业标准为入住人员提供服务，丙方有权利向有关部门投诉。

7、乙方的权利义务可由丙方代签。

三、事件处理原则

(一)对于乙方自备携带的日常医用药品及保健品，需报经甲方管理人员同意后方可服用。未经批准擅自服药的，造成的一切后果由乙方承担。

(二)生活完全不能自理，意识障碍以及长期卧床不起的老人，其家属及老人必须理解并配合院方所采取的各种防护措施，以防止老人误服药、坠床、电击伤、烫伤、器械伤、溺水甚至自杀等意外事件发生，否则后果自负。

(三)生活能半自理和自理意识清醒的老人，因个人原因摔伤，坠床、自服过量药、烫伤、电击伤、器械伤、溺水、斗殴甚至自杀的意外事件，责任由当事人负责。

(四)入住老人原则上不准使用个人电器。如确要使用磁疗器、按摩椅、电热毯等均按用电量另收费用，且丙方必须证实老人是否有自行使用以上电器的能力。如因此发生的电伤害，电起火，等事故责任均由乙方(或丙方)承担，由此造成的经济赔偿由丙方赔偿。

(五)乙方未经批准，自行擅离外出造成的走失、摔伤、意外车祸、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何异议和无理要求，甲方不负任何责任。

四、特殊待遇及特殊约定：

(一)乙方的身体状况，科学确定护理等级，根据护理分配居住楼层和房间，护理等级和房间不同收费标准不同，如乙方因身体健康状况或经济等原因，自行要求入住指定楼层和房间的，应在本条款的最后特殊注明，注明后视为自动接受哪个楼层对应的护理服务等级，由此因乙方自身原因导致的一切后果，由乙方自行承担。

特殊注明：乙方要求入住楼房间，本人签名

(二)乙方入住后，必须团结室友，不得因个性、生活习惯、个人喜好等原因排斥他人，影响团结，也不得因上述原因对本院提任何无理要求。确须因团结因素更换房间或床位，由院方合理调配。如院方无法满足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返还剩余费用。

(三)其他特殊情况另签特殊护理协议。

五、违约责任

(一)乙方违约视为丙方违约，其他违约责任由丙方负责。

(二)乙方违反协议二条(二)项中的义务视为违约。

(三)丙方违反协议二条(三)项中的义务视为违约。

其中：

1、违反(三)项中2款情形“丙方及时领回”，应双倍承担延期领回产生的各项费用(含期间产生治疗费用)，因延期领回发生死亡事件等后果，由丙方自负全责。

2、违反(三)项中3款情形，出现甲方无法联系或无法通知丙方情况(包括紧急电话无法接通)，甲方已采取适当合理的急救和治疗等措施所产生费用，应由丙方负责。

3、违反(三)项中4款情形，如丙方延期7日交付费用，则应额外承担应交费用的30%滞纳金。如拒绝承担全部费用，立即无条件将乙方领回。

4、违反(三)项中4款情形，如丙方不及时处理善后或恶意挟尸要挟勒索，则甲方有权申报公安等有关部门后按正常风俗习惯安葬死者，所产生的一切费用，由丙方一次性双倍补偿。

(四)乙方入住服务期满或中途无力支付费用或拒绝支付费用，且丙方拒绝将乙方领回，经甲方三次通知仍未果，视为丙方恶意滞留乙方在甲方处，丙方应双倍承担滞留期间费用。

(五)甲方未按国家标准尽职服务，出现恶意、故意侵害乙方行为，应承担违约责任。

六、甲方免责条款

(一)如遇乙方突发疾病或突发意外事件，甲方无法联系或通知不到丙方或丙方紧急电话未开通，甲方根据病情及事件情况采取合理必要并符合常规，常理的措施情况后，乙方依然死亡的，甲方免责。

(二)护理服务期间或入住期间，发生自杀或自然死亡的，甲方免责。

(三)因突发疾病、吸食不当，经抢救无效的，甲方免责。

(四)私自外出或请假未按时归院或超出本院以外的，发生意外伤害事件或死亡的，甲方免责。

七、协议未尽事宜，另行协商解决。协商不成，可通过法律渠道解决。

八、此协议一式三份，经三方签字盖章之日起生效(特别提醒丙方需反复阅读此协议后签字)，甲、乙、丙三方各执一份。

九、此协议附有附件两份，是本协议有效组成部分与本协议具有同等效力。

十、如乙方属于无民事行为能力或无能力签字、阅读、理解本协议，丙方签字视为乙方真实意思表示。

甲方：磐石市夕阳红托老院

代表签字：

乙方签字：

丙方签字：

20XX年X月XX日

篇11：敬老院入住申请书

XXX镇人民政府：

本人名叫XXX，女，71岁，是XXXXXX村人，收养1个女儿（现已外嫁），XXX镇人民政府考虑到我年老、家庭困难的实际情况，批准我为五保供养对象。我现在老伴已逝世只有孤身一人无劳动能力；无生活来源；生活能基本自理；身体基本健康，无传染性疾病。因此申请入住敬老院。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

篇12：敬老院入住申请书

xxx镇人民政府：

本人名叫xxx，女，71岁，是xxxxxx村人，收养1个女儿（现已外嫁）。XX年，xxx镇人民政府考虑到我年老、家庭困难的实际情况，批准我为五保供养对象。我现在老伴已逝世只有孤身一人无劳动能力；无生活来源；生活能基本自理；身体基本健康，无传染性疾玻因此申请入住敬老院。

此致

敬礼

申请人：

年月日

------------

（一）申请对象：凡愿意入住我镇敬老院的老人。

（二）费用：自费入住镇敬老院的须缴交保证金5000元，每月支付生活费750元（特殊护理的`费用另计）。

（三）注意事项：

1、经过身体检查，发现有传染并严重痴呆、暴力倾向的老人，镇敬老院有权拒绝其入祝

2、老人外出须经过院方同意或家属陪同及书面同意书。

3、老人必须遵守院方一切规章制度，如有违反，并多次劝导无效，在与家属面谈后终止协议退回。

（四）协议书领取地点：常平镇敬老院。

（五）常平镇敬老院地址：东莞市常平镇木棆市场旁

万佛湖镇汪湾二级敬老院在上级有关部门的大力支持下，关心弱势群体，体现民生工程，目前，敬老院建设已竣工，准备安排人员入祝经XX年1月10日村民代表大会通过，决定以下三十位五保老人入祝

妥否，请批示。

篇13：敬老院入住申请书

xxx镇人民政府：

此致

敬礼

XXX

20xx年XX月XX日

篇14：申办养老院申请书

**村新建敬老院申请书

XX市民政局：

一、项目提要：

项目名称：上集镇关帝村新建敬老院。

项目性质：新建

项目负责人：曹国和

项目总需投资67.1万元，自筹资金6万元，社会捐资4万元，申请财政扶贫资金57.1万元。

项目建设地点：上集镇关帝村

项目主要建设内容：敬老院一座三层33间(内设会议室、图书室、活动室、伙房及住室共33间)。

二、项目背景：

上集镇关帝村敬老院位于淅川、西峡两县交界的边缘深山区，距镇政府15华里，紧靠新建的淅西公路。全村有六个村民小组，九个自然村，198户，786人，总耕地面积394亩，山坡宜林面积6800亩，上年人均纯收入915万元。关

帝敬老院辐射肖山村、草庙沟村、老坟沟村4个行政村。现有五保老人34人。

今天关帝村支部、村委会借十一五扶贫攻坚计划的良时机遇。所以特请示上级政府能让这个村占在十一五扶贫计划的行列中振奋精神，抢抓机遇，创造条件，改造自然，立足达到建一座标准的敬老院。村委会决定在十一五扶贫攻坚阶段发动群众集资6万元，社会捐资4万元，大力度改变敬老院。目前工程已建起，因资金缺口大，包工头拒绝完善扫尾工程，经交涉后现继续完善后期工程。

三、项目建设内容：

敬老院楼房一座三层共33间，①长30米，宽8.7米;②长15米，宽8米。

四、投资概算与资金筹措：

1、投资概算

敬老院楼房一座三层33间，总需投资67.1万元。

2、资金筹措

项目建设总投资67.1万元，自筹资金6万元，社会捐资4万元，申请财政扶贫资金57.1万元。

五、结论：

百年大计，办好敬老院，改善贫困山区五保老人生活，使五保老人老有所养、老有所依、安享晚年。关帝敬老院建成后将使其服务4个行政村的五保老人中心住房，为今后老人晚年的安乐生活打好基础。

此致

敬礼

申请人：xxx

xx年xx月xx日

篇15：申办养老院申请书

XX市民政局：

尊老爱幼一直以来都是我们中华民族的传统美德，然而在今天这个物质愈加丰富的时代里，年轻人的工作也日益繁忙，无暇顾及到身边的父母。特别是当前农村中存在较多的五保户、无子女户、双女户以及空巢老人，他们在吃饭、购物、娱乐、就医等方面无人照料，和当前欣欣向荣的社会形势不和谐。传统的分散供养方式已经无法解决这个问题，举办养老院集中安置这些老人将是解决这些问题的.根本方法。

建立适合我国国情的养老院不仅是人口老龄化发展的必然趋势，而且是加强社会保障工作的客观要求。从我市日前的调查情况看，多数老年人是赞成和欢迎建立养老院的，其态度是积极明确的。我国各大中城市养老院发展的实践证明，兴办养老院确实减轻了家庭养老压力，弥补了家庭养老功能弱化的欠缺，缓解了空巢家庭、独生子女家庭照顾老人的困难，消除了中青年夫妇的后顾之忧，起到了家庭养老所不能起到的作用。同时为下岗待业人员提供了就业机会，有利于安定团结和两个文明建设的发展，有利于加强社会保障工作。养老院不失为解决老年人社会化养老的有效途径和最佳选择之一，是社会化养老的主要方向。

为了减轻家庭养老的负担，提高老年人的生活质量，满足老年人的多种需求，吸引更多老年人选择社会养老，并推动社会养老健康发展，本人决定兴办一所养老院。依照老年人的特点和需求，该院将选

建在XX，总占地12亩，建筑占地5亩，总建筑面积11000平方米，共7层楼房2幢，3层楼房1幢，房间共计224间，计划床位600到800个，配有舒适的居住场所、功能完善的餐厅、诊所、健身房和休闲房等设施。该处既有便利的交通条件，又有优美的环境和清新的空气，是开办养老院的上佳地段。

本院将坚持以“老人为本”的服务宗旨，以“奉若父母，情同亲生”为服务理念，依靠一流的设施和一流的服务，让入住的老人在生活上、身体健康上真正体会到老有所养、老有所为、老有所学、老有所乐。让养老院真正成为老年人的“福地”。

开办养老院是新时期老年人社会化发展的新模式和新趋势，是以人为本的科学发展观的具体体现，也是社会发展的新举措和必然要求，恳请领导尽快予以批准，使这一好事尽快实施。

此致

敬礼

申请人：xx

年月日