医疗机构申请书（推荐15篇）由网友“来了来了来了”投稿提供，以下是小编帮大家整理后的医疗机构申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。
篇1：医疗机构申请书
xx县物价局：
xxx诊所是经xx县卫生局许可、由xxx个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及xx县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。
此致
敬礼！
申请人：
日期：
篇2：医疗机构申请书
xxx卫生局：
本人姓名xxx，性别男。现年xx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。
本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元;设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人：
日期：
篇3：医疗机构执业申请书
设置单位（人） 明朝敬 （章）
组建负责人 王潮勋 （章）
登 记 号
(医疗机构代码)
申请日期 20xx年 10月15 日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码 按照卫办发[20xx]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.
3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1服务对象 填写要求同4。
6、表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的.主管单位的法定代表人的姓名。
7、表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、表5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数出院人数
16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日。
篇4：医疗机构执业申请书
申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。
根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！
申请人：李春亭
二0xx年十月十六日
医疗机构设置报告
1、申请单位名称：李春亭诊所
申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：413xx80054。
2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。
3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。
4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。
5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。
6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务 时间：早晨7点至晚9点 诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位
7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人
8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等
9、与其它医疗机构都在1公里之外
10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患
11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元
12、用房二间，面积25 m2X3间=75m2
二0xx年十月十六日
篇5：医疗机构校验申请书
一、医疗机构校验申请书怎么写
医疗机构校验申请书(范文)
申请单位 XX医院 盖章
法定代表人 王XX 盖章
(主要负责人)
登记号：XXXXXXX
(医疗机构代码)
申请日期：
二、医疗机构校验申请书中的'表格要怎么填写
(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;
(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件;
2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;
2、医疗收费许可证副本及复印件;
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);
8、内部管理各项主要规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。
篇6：医疗机构校验申请书
申请单位： （章）
法定代表人： （章）（主要负责人）
登记号： （医疗机构代码）
申请日期： 年 月 日
国家卫生和计划生育委员会制
附表14―1―1
填表说明
一、总体要求：
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。
2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
二、封面填写要求：
5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。
6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。
7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。
8、申请日期：指申请书上交卫生行政部门的日期。
三、附表14―2医疗机构简况填写要求：
10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。
11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称。
14、服务对象：填写要求同11。
15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的'主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
四、附表14―3诊疗科目填写要求：
21、在诊疗科目代码前的口前用划“√”方式填报。
22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：
未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
24、诊疗科目注释：
①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；
②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；
③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；
④职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；
⑤特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等；
⑥介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。
五、附表14―4人员情况填写要求：
25、在每项空格中填写相应项目的人数。
26、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
27、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、
接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
30、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
31、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
六、附表14―5仪器设备情况填写要求：
33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
七、附表14―6上一年度业务工作概况填写要求：
34、出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
35、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
36、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 （即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
37、实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
38、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总和。
39、出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
40、床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
41、床位使用率（%）计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
42、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
43、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
44、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日
八、附表14－7提交文件、证件和上级主管部门意见填写要求：
45、申请执业登记提交文件、证件表内只填写“见目录”，具体内容另附。
46、按下列顺序填写：
1、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
2、校验期内年度工作总结；
3、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；
4、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
5、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
6、特殊医疗技术项目开展情况；
7、医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数（医师、护士）关系对应表；
8、各科室卫生技术人员名录；
9、新购进大型医用设备的《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印件；
10、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件，如《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书等；
11、资信证明；
12、卫生计生行政部门规定提交的其他材料。
47、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写。
九、附表14－8、14－9、14－10均由登记机关填写。
篇7：医疗机构校验申请书
一、医疗机构校验申请书怎么写
申请单位 XX医院 盖章
法定代表人 王XX 盖章
(主要负责人)
登记号：XXXXXXX
(医疗机构代码)
申请日期：
二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写
(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;
(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件;
2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;
2、医疗收费许可证副本及复印件;
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);
8、内部管理各项主要规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。
篇8：设置医疗机构申请书
卫生局：
本人拟于x_(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元;设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人：xxx
20xxx年xx月xx日
篇9：设置医疗机构申请书
一、设置医疗机构申请书怎么填
《设置医疗机构申请书》填表说明
1、被申请机关：指受理申请的卫生行政部门。
2、设置单位（人）：指医疗机构的上级主管部门或医疗机构的设置人。
3、地址：指设置单位（人）所在的地址，个人填写家庭地址。
4、类别：根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。
5、名称：根据《上海市医疗机构冠名管理规定》，拟定医疗机构名称。
6、选址：设置医疗机构的'所在地详细地址。
7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）。
a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资合作 e、其他
8、床位（牙椅）：填写拟建床位数，口腔专业医疗机构填写拟设牙椅数。
9、服务对象：从下列项目中选择相应服务对象填报：（只能填一个）。
a、社会 b、内部 c、境外人员 d、社会+境外人员
二、医疗机构的名称都有哪些
医疗机构的名称由识别名称和通用名称依次组成。
医疗机构的通用名称为：医院、中心卫生院、卫生院、疗养院、妇幼保健院、门诊部、诊所、卫生所、卫生站、卫生室、医务室、卫生保健所、急救中心、急救站、临床检验中心、防治院、防治所、防治站、护理院、护理站、中心以及卫生部规定或者认可的其他名称。
医疗机构可以下列名称作为识别名称：地名、单位名称、个人姓名、医学学科名称、医学专业和专科名称、诊疗科目名称和核准机关批准使用的名称。
法律依据：
《医疗机构管理条例》
第八条
设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。医疗机构基本标准由国务院卫生行政部门制定。
第九条
单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书。
第十条
申请设置医疗机构，应当提交下列文件：（一）设置申请书；（二）设置可行性研究报告；（三）选址报告和建筑设计平面图。
篇10：设置医疗机构申请书
尊敬的渑池县卫生局领导：
您好！
本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XX
XX年XX月毕业于XX学校，XX系专业，
XX文化程度.，于XX年XX月XX日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元。设置诊所执业地址位于占地面积XX平方米,建筑面积XX平方米,其中业务用房面积XX平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员XX名,具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。
篇11：设置医疗机构申请书
xx卫生局：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）____
上级主管部门（章）____
____年____月____日
篇12：设置医疗机构申请书
上级领导：
设置单位（人）：________（章）
________年____月____日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
申请：xxx
时间:20xx年xx月xx日
篇13：设置医疗机构申请书
阿克苏市卫生局：
随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用、因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！
此致
敬礼！
xxx
20xx年xx月xx日
篇14：个体医疗机构申请书
xx县物价局：
xxx诊所是经xx县卫生局许可、由xxx个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及xx县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。
此致
敬礼！
xxx诊所
xxxx年xx月xx日
篇15：设置医疗机构申请书
xxx卫生局：
本人拟于xxx（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxxxx 等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人（签章）：
申请医疗机构名称：xxx
★ 医疗事故申请书
★ 山东法律援助条例
★ 设置申请书
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