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关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见

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关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（精选7篇）由网友“霜降”投稿提供，以下是小编收集整理的关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见，仅供参考，希望对大家有所帮助。

关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见

篇1：开展城乡居民大病保险工作的指导意见

各省、自治区、直辖市人民政府，新疆生产建设兵团：

根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔〕11号),为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,经国务院同意，现就开展城乡居民大病保险工作提出以下指导意见：

一、充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性

近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。

城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。

二、开展城乡居民大病保险工作的基本原则

(一)坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

(二)坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

(三)坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

(四)坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

三、城乡居民大病保险的筹资机制

(一)筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

(二)资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

(三)统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

四、城乡居民大病保险的保障内容

(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

(二)保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的`医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

(三)保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

五、城乡居民大病保险的承办方式

(一)采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。

(二)规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保(合)人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保(合)人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省(区、市)统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

(三)严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

(四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保(合)人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。

六、切实加强监管

(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责,配合协同,切实保障参保(合)人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人,通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参保(合)人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

(二)强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源社会保障部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。

七、工作要求

(一)加强领导,认真组织实施。各地要充分认识开展大病保险的重要性,精心谋划,周密部署,先行试点,逐步推开。已开展大病保险试点的省份要及时总结经验,逐步扩大实施范围。尚未开展试点的省份可以选择几个市(地)试点或全省进行试点。各地要在实践中不断完善政策。各省(区、市)医改领导小组要将本省份制定的实施方案报国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会备案。

(二)稳妥推进,注意趋利避害。各地要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性,循序推进,重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。注意总结经验,及时研究解决发现的问题,加强评估,每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结。各省(区、市)医改领导小组要将年度报告报送国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会、民政部。

(三)统筹协调,加强部门协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接,各地要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革(医改领导小组办公室)、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。中央有关部门加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。卫生、人力资源社会保障、财政、保监等部门要按职责分工抓好落实,细化配套措施,并加强沟通协作,形成合力。各地医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用,并做好跟踪分析、监测评价等工作。

(四)注重宣传,做好舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读,密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为大病保险实施营造良好的社会环境。

国家发展改革委

卫生部

财政部

人力资源社会保障部

民政部

保监会

篇2：在全省开展城乡居民大病保险工作意见

在全省开展城乡居民大病保险工作意见

为进一步巩固和完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)、国家发展改革委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)等文件精神，结合我省实际，现就在全省开展城乡居民大病保险工作提出以下意见：

一、总体要求和主要目标

(一)总体要求。坚持政府主导、专业运作、城乡统筹、收支平衡、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全省城乡的大病保险制度，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

(二)主要目标。到底，城乡居民大病保险覆盖全省所有城镇居民医保、新农合的参保(合)人员，对参保(合)人员基本医保报销后的个人负担费用，大病保险平均实际支付比例不低于50%;以后大病保险制度进一步完善，保障水平进一步提高，群众大病自付费用明显降低，因病致贫、因病返贫问题得到有效缓解。

二、筹资机制

(一)筹资标准。按照城乡居民上年度收入平均水平和医保筹资能力，以及国家确定的大病保险总费额度控制在医保筹资总额度5%左右的需求，参照其他省份试点情况，测算大病保险筹资标准。20，城镇居民大病保险筹资标准为29元/人·年，新农合大病保险筹资标准为25元/人·年。以后按照医保的筹资总额、城乡居民人均收入水平和大病保险资金运行情况，每年动态调整。

(二)资金来源。由各市县(区)财政部门依据当年参保(合)人数，按统筹标准从城镇居民医保和新农合历年累计结余的统筹基金中提取，结余不足或没有结余的市县可从当年统筹基金中解决资金来源。

(三)统筹层次。城乡居民大病保险实行省级统筹,按照“统一购买大病保险、统一报销政策、统一资金使用、统一经办管理”原则，全省城乡居民享受平等大病医疗保险待遇和服务。

三、保障内容

(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的所有参保(合)人员。

(二)保障范围。保障对象因患大病发生的高额医疗费用，经城镇居民医保、新农合按政策报销后，个人年度内单次或累计合规自付费用超过大病起付线以上的部分(以下简称起付线)，大病保险给予补偿，不受病种限制。合规医疗费用是指统筹年度内实际住院、规定的特殊病种大额门诊发生的符合我省居民医保和新农合政策范围内的医疗费用。全省城乡居民大病保险具体报销范围和不予支付事项，以及就医、结算管理等基本政策要求由省医改办牵头，省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅等部门共同研究制定。

(三)保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。经城镇居民、新农合基本医疗报销后，一个参保(合)年度内个人单次或累计合规自付费用超过起付线以上的部分，按费用高低分段确定支付比例，分段支付比例为50%-75%(纳入招标内容确定)，原则上费用越高，支付比例越高。具体分段标准及管理办法由省医改办牵头，省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅等部门共同制定。

201X年全省城乡居民大病保险起付线为8000元(即个人自付符合基本医疗保险政策报销范围内的住院统筹年度内和特殊病种大额门诊费用达到8000元，不含8000元以下费用)，最高(封顶线)支付限额为22万元，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分。起付线今后根据实际运行情况适时调整。经基本医保报销、大病保险补偿后，个人自付合规剩余部分符合民政救助政策的，民政部门再按医疗救助有关规定给予救助。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

(四)加强保障衔接。发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助的互补作用。在基本医保报销、大病保险补偿的基础上，民政部门对属救助对象的贫困患者按规定给予救助。做好城镇居民医保、新农合、大病保险与医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接。建立基本医保经办机构、商业保险机构、民政部门的信息通报共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，加快建立城乡居民大病保险与医疗救助统一服务平台。

四、承办方式

(一)承办主体。城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，由省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅等部门通过政府公开招标遴选具有资质的商业保险机构承办我省城乡居民大病保险业务。

(二)准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：

1.具有保监部门批准的大病保险承办资质;

2.总公司批准同意开办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持;

3.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;

4.在大病保险开展地区有完善的服务网络;

5.配备有医学等专业背景的专职工作人员;

6.具有较强的医疗保险专业能力;

7.能够实现大病保险业务单独核算;

8.最近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚。

(三)公开招标。省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅等部门要制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策和规定，按照“公开、公平、公正”与“收支平衡、保本微利”的原则和规范的招标程序，以及政府采购有关规定，公开招标选择符合要求的商业保险机构承办大病保险，招标结果向社会公开。招标主要包括账户设置、财务管理、资金划拨、结余管理、资金监管、保险机构盈利率、结算服务、政策亏损分担机制、人员配备和管理力量等内容。省卫生计生委、省人力资源社会保障厅等部门应向参加招投标的商业保险机构提供与大病保险相关的数据，以及明确的保险责任范围。商业保险机构要依法投标。

(四)合同管理。商业保险机构中标后以保险合同形式承办大病保险，合同期限原则上不低于3年。省卫生计生、人力资源社会保障、财政、保监等部门结合我省实际情况制定全省统一的合同范本。省卫生计生委、省人力资源社会保障厅分别与中标商业保险机构签署城乡居民大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务。商业保险机构应按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险自负盈亏。合同要明确规定双方信息使用、数据共享、数据交换的范围、内容和程序，严把大病保险信息使用的安全和强化个人信息的保密责任，不得将个人信息用于大病保险以外的其他用途或向第三方交换。合同要对承办方配备工作人员的数量、专业团队、工作职责、服务质量等内容进行明确约定。商业保险机构要建立健全内控制度，加强参保(合)人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成大病保险资金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任。合同要对大病保险结余资金使用和政策性亏损补偿提出具体管理办法，建立动态调整机制，保证城乡居民大病保险工作稳定健康持续发展。因违反合同约定，或发生其他严重损害参合(保)人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

(五)资金管理。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险公司盈利率。年全省城乡居民大病保险综合费率(包括盈利率与经营管理成本)控制在大病保险筹资总额的5%以内，具体控制比例通过招标确定。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保(合)人的实际受益水平，应在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。大病保险资金如出现结余，结余低于合同约定综合费率以下的，中标保险公司获得所有结余部分;结余超出合同约定综合费率以上的，除中标保险公司获得合同约定综合费率部分外，其余部分全部划转回财政社保基金专户。大病保险资金如出现年度亏损，属政策性亏损的由商业保险机构和政府部门根据合同约定划分各自承担的比例，属非政策性亏损的由商业保险机构自行承担。

(六)经办服务。

1.承办城乡居民大病保险的商业保险机构要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，在城镇居民医保、新农合的定点医疗机构中，提供与基本医疗保险同步的大病保险即时结算服务。

2.承办城乡居民大病保险的商业保险机构经城镇居民医保、新农合经办机构授权，按照基本医疗保险管理要求，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，建立大病保险结算信息系统，实现医保经办机构、医疗救助经办机构、商业保险机构、定点医疗机构必要的.信息交换和数据共享，简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保(合)人提供异地结算等服务。配合医保经办机构推进基本医疗保险支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，并对定点医院进行驻点巡查，控制医疗费用。

3.商业保险机构要加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，加快结算速度。做好大病报销资格审查、医药费用审核报销、结算支付和业务咨询等工作，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。合理设置经办机构，明确岗位职责，配备医疗、财会等专业结构合理、素质较高的服务人员，专门负责大病保险报销业务。要建立起以保障水平和参保(合)人满意度为核心的考核办法，促进商业保险公司提高服务质量。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品，但不得捆绑或强制推销其他商业医疗保险产品。

五、监督管理

(一)加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保(合)人权益。省卫生计生委、省人力资源社会保障厅作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，要建立对商业保险机构奖惩和风险防范机制，通过定期与不定期抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。要维护参保(合)人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保监部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门要依据国家和省有关制度规定，加强对基金的监管。审计部门要按规定对大病保险资金使用情况进行严格审计。

(二)强化对医疗机构和医疗费用的管控。卫生部门要依据临床路径管理、规范化诊疗等措施标准，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。建立商业保险机构与社保经办机构、医疗机构的三方制约机制。商业保险机构要与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

当商业保险公司与定点医疗机构在医疗费用支出审核发生争议时，由省卫生计生委或省人力资源社会保障厅负责解释。

(三)建立社会监督机制。建立健全信息公开、社会多方参与的城乡居民大病保险监管制度，及时将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，以多种形式向社会公开，接受社会监督。

六、工作要求

(一)加强组织领导。开展城乡居民大病保险工作，是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的有效途径，是推进医药卫生体制改革的重要举措，涉及多个部门、多项制度衔接，政策性强，任务繁重。各市县要成立由政府主要负责人任组长，卫生、人力资源社会保障、财政、民政等部门负责人组成的推进城乡居民大病保险工作领导小组，协调解决城乡居民大病保险推进过程中的重大问题，工作推进过程中的其他重大问题及时报省医改办。

(二)加强部门协作。城乡居民大病保险是一项全新的工作，需要多个部门参与、配合。各市县(区)卫生、人力资源社会保障、财政、民政、保监等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。各地医改办要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。

(三)做好舆论宣传。要加强对实施城乡居民大病保险工作重要性的宣传，引导社会关注、支持城乡居民大病保险工作。要加强政策解读，让群众真正了解城乡居民大病保险的内容，增强群众的参与意识，使这项政策深入人心，为开展城乡居民大病保险工作营造良好的社会环境。

篇3：河南省开展城乡居民大病保险工作意见详情

河南省开展城乡居民大病保险工作意见详情

各省辖市、省直管试点县(市)人民政府,省人民政府各部门:

省发展改革委、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅、河南保监局制定的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见(试行)》已经省政府同意,现转发给你们,请认真贯彻执行。

城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作,对减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题,进一步体现互助共济、促进社会公平正义具有重要意义。根据国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、中国保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔〕2605号),现就我省开展城乡居民大病保险工作提出以下实施意见。

一、总体要求

坚持政府主导、专业运作、因地制宜、责任共担、持续发展的原则,建立覆盖全省的城乡居民大病保险制度,构建城乡居民基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等多层次医疗保障体系和长效运行机制。启动试点,城乡居民大病保险制度基本覆盖全省所有城镇居民医保、新农合的参保(合)人,使城乡居民大病自负费用明显降低。

二、筹资机制

(一)资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,不额外向居民收取费用。城镇居民医保和新农合基金有结余的地方,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地方,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。

(二)筹资标准。结合全省经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、前三年度高额医疗费用发生情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等综合因素测算,20城乡居民大病保险筹资标准为当年城镇居民医保和新农合筹资标准的6%左右。以后,根据城镇居民医保和新农合的筹资标准、报销比例等情况适时调整。

(三)统筹层次和范围。城乡居民大病保险实行市级统筹,由各省辖市卫生、人力资源社会保障部门分别组织实施,以后逐步过渡到全省统一政策、统一组织实施,提高抗风险能力。鼓励有条件的地方率先探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

三、保障内容

(一)保障对象。城乡居民大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

(二)保障范围。城乡居民大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障,在此基础上,对参保(合)人员住院费用经城镇居民医保、新农合补偿后一个参保(合)年度内个人累计负担的合规医疗费用超过起付线的部分,城乡居民大病保险给予补偿。合规医疗费用是指实际发生的合理的医疗费用,不局限于基本医保政策范围内(可规定不予支付的事项)。起付线分别参考当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入确定。合规医疗费用范围及起付线具体金额由省辖市政府确定。起付线和报销比例根据筹资能力和水平适时调整,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

各地可以从个人负担较重的疾病病种起步开展城乡居民大病保险工作,逐步扩大保障范围。

(三)保障水平。合理确定城乡居民大病保险的补偿政策,按照医疗费用高低分段确定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高,实际支付比例不低于50%。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病保险支付比例。

(四)政策衔接。做好城乡居民基本医保、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接工作,及时掌握大病患者医保支付情况,建立城乡居民基本医保经办机构、商业保险机构、民政部门信息通报共享机制,发挥城乡居民基本医保、大病保险、重特大疾病医疗救助的互补作用。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照城乡居民基本医保、大病保险的有关政策规定执行。

四、承办方式

(一)购买城乡居民大病保险。省级卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定城乡居民大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策。各省辖市卫生、人力资源社会保障部门分别会同财政部门,通过招标选定承办城乡居民大病保险的商业保险机构。招标内容主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办城乡居民大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城镇居民大额医疗费补充保险、新农合重大疾病保障工作的地方要逐步完善机制,做好衔接。

(二)明确准入条件。承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合中国保监会规定的经营健康保险的.必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地城乡居民大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现城乡居民大病保险业务单独核算;总公司具备城乡居民大病保险承办资质,在基本医疗保险统筹地区设有分支机构。

(三)规范合同管理。省卫生、人力资源社会保障部门分别牵头制定全省统一的新农合、城镇居民大病保险的合同范本。各省辖市卫生、人力资源社会保障部门分别与中标商业保险机构签订城乡居民大病保险合同,明确双方责任、权利和义务,建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。合作期限原则不低于3年,保险合同可一年一签。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

(四)严格资金管理。城乡居民大病保险资金由城乡居民基本医保经办机构根据合同约定拨付给中标商业保险机构。财政部门及城乡居民基本医保经办机构要严格按照财务会计制度规定,加强城乡居民大病保险资金管理,专账管理、专项核算。审计部门按规定进行严格审计。商业保险机构对承办城乡居民大病保险获得的保费要实行单独核算,确保资金安全,保证偿付。各省辖市卫生、人力资源社会保障部门要坚持当年收支平衡、保本微利、可持续发展的原则,合理控制商业保险机构盈利率,并在合同中对超额结余及政策性亏损的处理办法作出明确规定。

(五)实行即时结报。商业保险机构要建立城乡居民大病保险结算信息系统,经城镇居民医保、新农合经办机构授权,与城镇居民医保、新农合信息系统进行互联互通和必要的信息交换、数据共享。对于参保人单次住院合规的个人自负费用超过起付线的部分,商业保险机构要提供“一站式”即时结算服务,也可委托医疗机构提供即时结算服务,并依规、及时向医疗机构支付医疗费用。对单次住院合规的自负费用未超过起付线,但年内多次住院且累计超过起付线的,商业保险机构要及时支付。对符合报销条件而没有及时报销的大病病人,商业保险机构要主动提供报销服务。

五、监管措施

(一)加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责,协同配合,切实保障参保人权益。卫生、人力资源社会保障部门要通过日常抽查、开辟投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参保人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保监部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管工作,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为进行查处。

(二)强化对医疗机构和医疗费用的监管。各级卫生、人力资源社会保障部门要加强对定点医疗机构的监督管理,积极推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革,规范医疗服务行为,确保医疗服务质量,控制医疗费用不合理增长。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源社会保障部门密切配合,加强对医疗机构服务行为和医疗费用的监控。

(三)建立公开透明的监管制度。卫生、人力资源社会保障部门要将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和城乡居民大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。

六、工作要求

(一)加强组织领导。开展城乡居民大病保险工作是深化医疗保障制度改革的重要举措,政策性强,任务艰巨。各级政府要高度重视,切实加强领导,明确职责分工,落实部门责任,确保城乡居民大病保险工作平稳推进。各级发展改革、卫生、财政、人力资源社会保障、民政等部门和河南保监局要按职责分工加强沟通协作,细化配套措施,抓好政策落实。各地医改办要发挥统筹协调和服务作用,并做好跟踪分析、监测评价等工作。

(二)坚持试点先行。年选择郑州市、新乡市开展农村居民大病保险试点,选择洛阳市、安阳市开展城镇居民大病保险试点,从4月1日起启动实施。根据试点情况,逐年扩大试点范围,20基本实现城乡居民大病保险制度全省覆盖。试点省辖市要组织建立由相关部门组成的大病保险工作协作推进机制,抓紧制订实施方案,并报省发展改革委、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅、河南保监局。非试点省辖市要根据本实施意见的精神,积极开展有关工作,加强数据分析和测算,为全面开展城乡居民大病险工作做好准备。

(三)加强宣传引导。各级、各有关部门要加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读,使群众深入了解城乡居民大病保险的内容和自己应享受的待遇,增强群众的参与意识。要积极宣传城乡居民大病保险工作成效,使这项政策深入人心。要密切跟踪分析舆情,及时研究解决发现的问题,为城乡居民大病保险工作的顺利开展营造良好的社会环境。

篇4：上海市城乡居民大病保险办法全文

上海市城乡居民大病保险办法（全文）

为了完善城乡居民医疗保障制度，制定了上海市城乡居民大病保险办法，下面是办法的详细内容。

上海市城乡居民大病保险办法

第一条为进一步完善本市城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者医疗费用负担，依据《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔〕57号)，制定本办法。

第二条参加本市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)的人员，适用本办法。

第三条城乡居民大病保险资金从城乡居民医保基金中划出一定比例或额度进行筹集，筹资标准定为当年城乡居民医保基金筹资总额的2%左右，采取分期划拨方式。

每年的实际筹资金额，由市人力资源社会保障局会同市财政局等部门根据本市经济发展水平、城乡居民基本医保基金筹资情况、基本医疗保险报销水平、大病保险补偿标准及大病保险资金运行等情况测算确定，报市政府批准实施。

第四条参保居民因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)所发生的医疗费用，纳入城乡居民大病保险范围。

本市高等院校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用，一并纳入城乡居民大病保险范围。

第五条参保居民罹患上述大病后，在本市基本医疗保险定点医疗机构发生、符合本市基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，参保居民在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，纳入城乡居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销55%。

城乡居民中已参加上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，应先扣除互助基金支付部分。

由参保人员先垫付医疗费用，之后再向承办城乡居民大病保险的商业保险机构申请大病补偿，承办的商业保险机构应及时为参保人员提供大病补偿服务。

支持商业健康保险信息与基本医保、医疗机构信息进行必要的信息共享，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，逐步实现“一站式”即时结算服务。

第六条城乡居民大病保险执行“社区定向转诊”制度。患四类大病的参保人员因病情需要转诊治疗的，须在社区卫生服务中心办理转诊手续后，再到二、三级定点医疗机构就医。

第七条本市通过政府招标，选定商业保险机构承办城乡居民大病保险业务。对商业保险机构承办城乡居民大病保险的保费收入，按照国家规定，落实相应税收优惠政策。

坚持“公开、公平、公正和诚实信用”的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。上海保监局负责制定商业保险机构的资质条件、大病保险基本服务标准、保险合同示范文本等。市人力资源社会保障局按照招标文件规定，通过规范程序，确定承办大病保险的商业保险机构，由医保经办机构与中标的商业保险机构签署保险合同，合同期限原则上不低于三年。

在正常招标不能确定承办机构的情况下，由市人力资源社会保障局提出承办机构的产生办法，报市政府批准实施。

第八条城乡居民大病保险遵循“收支平衡、保本微利”的原则，对年度资金盈亏情况进行风险调节，商业保险机构盈利率控制在5%以内，具体通过招投标合同确定。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的'结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金;因政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损的，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例，在保险合同中载明。

第九条相关部门要强化服务意识，各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。市人力资源社会保障局要制订落实本办法的实施细则，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按照合同要求，提高服务质量和水平。上海保监局要加强商业保险机构从业资格审查及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。市财政局要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。市卫生计生委要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。商业保险机构要充分发挥专业化、精细化管理优势，与相关政府部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，向社会公开。

第十条各有关部门、单位要加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，使广大群众和社会各界充分了解、理解和支持这项改革，形成城乡居民大病保险实施的良好环境。

第十一条本办法自1月1日起施行，有效期至12月31日。

篇5：做好城乡居民大病保险工作的通知

国医改办发〔〕2号

各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团医改办，发展改革委，民政厅(局)，财政(务)厅(局)，人力资源社会保障厅(局)，卫生计生委(卫生局)，各保监局，各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团扶贫办：

为深入贯彻落实国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)，实现政府工作报告提出的工作要求，现就做好20城乡居民大病保险工作有关事项通知如下。

一、进一步强化组织领导

各省(区、市)和新疆生产建设兵团相关部门要加强全面实施大病保险工作的统筹协调，形成工作合力。制定落实相关配套措施，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保大病保险实现全覆盖。

二、提高大病保险筹资水平

政府加大投入力度，今年城乡居民基本医保财政补助人均新增40元中的10元用于大病保险。各地要科学测算筹资标准，稳定大病保险资金来源，让更多大病患者减轻负担。

三、充分发挥大病保险托底保障作用

鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，对包括建档立卡贫困人口、特困人员和低保对象等在内的城乡贫困人口实行倾斜性支付政策，进一步扩大受益面，提高受益水平，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。

四、进一步加强监督管理

加强大病保险运行监管，督促商业保险机构按照合同要求提高服务质量和水平。加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管。完善大病保险统计分析，加强大病保险运行监测，强化动态管理，大病保险承办机构要按要求向委托方相关机构报送大病保险运行情况，切实保障参保人员信息安全，按照规定做好信息公开，主动接受社会监督。加强对医疗机构医疗服务行为的监管，控制医疗费用不合理增长。

五、建立健全各项保障制度的联动机制

推动基本医保经办机构、大病保险承办机构、医疗救助经办机构、医疗机构间必要的`信息共享，实现基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障制度的“无缝”对接，建立“一站式”结算机制，为群众提供更加方便快捷的服务。

六、强化督促落实

各地要健全以保障水平和参保人员满意度为核心的考核评价机制，加强对承办机构监督检查和考核评估。国家有关部门要加强行业指导和工作进展监测，推动大病保险各项政策落地生根。

七、加大宣传力度

通过电视、互联网、报刊等多种途径，提升群众对政策的知晓率，建立医疗机构对大病患者告知制度，确保大病患者享受政策保障，及时得到治疗与救助。加大对各地经验亮点和群众受益事例的典型宣传，及时回应社会关切，合理引导社会预期，努力营造全面实施大病保险的良好氛围。

国务院医改办国家发展改革委

民政部财政部

人力资源社会保障部国家卫生计生委

保监会国务院扶贫办

2016年7月26日

篇6：钦州市城乡居民大病保险管理暂行办法

钦州市城乡居民大病保险管理暂行办法

为进一步完善本市城乡居民大病保险制度，出台了钦州市城乡居民大病保险管理暂行办法，下面是详细内容。

钦州市城乡居民大病保险管理暂行办法

第一条为进一步完善本市城乡居民大病保险制度，有效提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者医疗费用负担，依据《广西城乡居民大病保险工作实施方案》(桂政办发〔〕11号)、《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》(桂人社发[]1号)和《钦州市城乡居民大病保险工作实施方案》(钦政办〔2015〕110号)等要求，制定本办法。

第二条城乡居民大病保险遵循“以人为本，政府主导，因地制宜，责任共担，保本微利，合作共赢”原则。

第三条城乡居民大病保险实行市级统筹,统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一选定承办机构。

第四条城乡居民大病保险委托商业保险机构承办，通过招投标方式确定商业保险机构。

第五条参加本市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)的人员，适用本办法。

第六条城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中列支，参保人员个人不缴费。保费为33元/人，今后城乡居民大病保险的筹资标准由市人社部门根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等相关因素科学测算确定，按年度实行动态调整。

第七条城乡居民大病保险基金的'支付应符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》和国家、自治区规定由基本医疗保险支付的医疗费用。

第八条在城乡居民大病保险的一个保险年度内，参保城乡居民住院及门诊特殊慢性病经过基本医疗报销后应由个人自付的医疗费用累计达到起付线以上的，由大病保险资金按表中比例进行分段支付。

起付标准以上(元)

分段支付比例

0-0

50%

20000-40000

60%

40000-60000

70%

60000以上

80%

大病保险起付线为6000元，此标准不含基本医疗保险起付费。

农村贫困人口(包括建档立卡贫困人口、不在建档卡范围内的农村低保对象、农村特困人员和孤儿)参保人员，大病保险起付线为3000元、报销比例在同档次基础上提高10个百分点。

第九条符合转诊转院规定的自治区外就医发生的超出大病起付线合规费用，大病保险统一支付50%;未按规定转诊转院的，报销比例降低10个百分点。

第十条符合转诊转院规定的统筹地区外自治区内就医发生的超出大病起付线合规费用，报销比例在同档次基础上降低5个百分点;未按规定转诊转院的，报销比例在同档次基础上降低10个百分点。

第十一条大病保险年度最高支付限额为50万元。

第十二条参保人员在定点医疗机构住院治疗(含跨统筹地区住院)使用基本医疗保险《药品目录》、《医疗服务项目》和医用材料中的乙、丙类，分别先由个人自付15%、30%后，再按大病保险分段支付;住院床位费超出基本医疗保险支付限额的部分，城乡居民大病保险不予支付。

第十三条城乡居民大病保险不予支付项目，按《自治区卫生计生委人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》(桂卫发〔〕2号)规定执行。

第十四条商业保险机构应配备专业队伍，并派驻人员与社保部门合署办公，做好费用审核、政策咨询、理赔接待、档案整理等工作。

第十五条加强城乡居民大病保险与基本医疗保险日常管理，成立医疗保险稽查队伍，定期或不定期对定点医疗机构开展巡查工作。

第十六条城乡居民大病保险要实现城乡居民医保、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

第十七条各有关部门要加强城乡居民大病保险政策宣传，使广大群众和社会各界理解和支持大病保险工作，切实营造良好工作氛围。

第十八条本暂行办法自1月1日起施行，自治区有新规定的从其规定。

篇7：大病保险工作年终总结

大病保险工作年终总结

XXX年，大病保险再次纳入全省33项民生工程，为全面落实好此项民生工程，xx区医保经办机构在市人社局和市医保中心的悉心指导下，认真总结试点经验，大力加强政策宣传，努力提升经办水平，切实做到即时结算，优质服务，不漏一人，不少一分。1-11月我区享受城镇居民大病保险291人，支付基金468.6万元，取得可喜成绩，现总结如下。

一、加大宣传力度，着力提高参保居民政策知晓度

我们采取多种措施扩大宣传。

一是把政策交给各级经办人员。在8月份省市属大中学校、9月份城区中小学校和10月初的乡镇街城乡居民医保动员会上，都专门安排了大病保险业务培训。为提高实效性，我们还从大病保险报销凭据中抽出典型案例，一笔一笔计算给参训人员听，简单明了。经办人员熟悉了政策，就成了播种机、宣传员、政策解答员。

二是把政策交给参保居民。通过在学校、居民小区、农贸市场等人口集中地点悬挂大病保险宣传标语，在各乡镇街、村委会的告示栏设置民生工程宣传栏，设立宣传台，发放宣传彩页的方式，为广大群众解读政策，释疑解惑，普及医疗保险知识。xx社区、xx社区、xx社区利用“文艺进社区”以群众喜闻乐见的方式编排节目宣传居民医保和大病保险政策，在10月份民生工程宣传月中，我们认真制定了宣传方案并加以落实。在xx小区设立宣传台，现场散发居民医保和大病保险政策问答300多份，解答咨询100余人次。我们还在区医保服务大厅设立大病保险结算窗口，摆放宣传材料以备索取。

三是联合市第四人民医院走进xx小区和xx镇xx村开展送医义诊活动，为大家讲解居民医保和大病保险政策，介绍冬季常见病防治，引导居民合力安排锻炼和饮食，受到广大居民欢迎。四是利用网络开展宣传，我们在区人社局及区医保中心网站上专门介绍了大病保险政策。我们定期对大病患者进行回访，并做了相应的宣传报道。今年以来，在人民网刊稿1篇，在市级报刊刊稿4篇，在省民生网站刊稿2篇、市民生网上刊稿1篇，在市局、市中心及区民生办、区局的简报及其他网站共刊发22篇（条），以区政府办名义编发《督查通报》二期。

二、夯实统计台账，全力做到待遇即时足额兑付

今年以来，我区根据大病保险业务需求，依托信息技术平台，实现了大病保险与基本医疗保险结算程序的无缝衔接。在医疗服务大厅设立了大病保险绿色通道，建立了中小学生基本医疗、居民基本医疗、学生意外伤害和大病保险四本台账，随时统计监测，力求不漏一人。省内异地或在统筹区内就医，出院结算时直接就可享受大病保险相关待遇，无需个人二次报销。统筹区外就医的，在携带相关资料到医保中心办理报销业务时，符合大病保险政策，当场即可享受到大病保险的报销，实现了为参保人员提供“一站式”即时结算服务的目标。

三、强化医疗监管，切实保障基xx全运行

今年以来，区医保中心注重在医疗监管上下功夫。一是在市中心的支持下，委托市医保中心驻院代表对市区内定点医疗机构开展日常巡查。并积极发挥基金稽核的职能作用，开展对两定机构的实时监控，对发现异常情况的，进行专项稽查。今年以来，共巡查两定机构巡查102次，专项稽核8次，对12家定点医院下发处罚通知，扣罚违规费用18.6万元。二是建立转外就医大额发票的审核制度，对2万元以上发票必须首先由区医保中心与外地医疗机构核实核准后才进入报销程序。三是实行医保服务医师管理考核机制，开展医疗智能审核系统监管试点。四是加强社商合作，实行优势互补经办模式。由市政府统一招标，确定由中国人寿保险公司承办大病保险业务。通过与商业保险公司合作，有利于加强对基金监管和对医疗机构管控，规避基金风险。区医保中心积极加强与保险公司协调配合，按时上解保费，即时结算，截止11月底，1到10月的垫支费用已经全部结算到位。

四、加强窗口建设，努力提升管理服务水平

今年以来，区医保中心结合“两学一做”学习教育活动，狠抓了作风建设和工作效能，取得明显成效。一是结合“两学一做”学习政策法规，提高政策业务水平，特别是认真学习贯彻人社部印发的《社会保险工作人员纪律规定》，对照“6个严格”，“20个不准”抓好落实。二是结合窗口单位特点，狠抓“四风”问题，切实加强作风建设，实行节假日值班和主任服务大厅带班制。三是结合两保合并，加强效能建设。修订完善了各项规章制度，严格了办事程序和办事时限，规范了服务用语，经办人员精神面貌有了新提升和新变化。

作为基层医疗保险服务窗口，区医保中心连续九年在区政风行风评议中被评为先进单位，还是连续六届的区级文明单位。服务大厅荣获市级“青年文明号”和区级“巾帼示范岗”等荣誉。新的一年，我们将进一步优化宣传方式，落实政策措施，加快工作推进，改进工作作风，切实服务好参保人员，让民生工程真正成为惠民生、得民心的德政工程。