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法院赔偿申请书范文

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法院赔偿申请书范文（集锦18篇）由网友“继冉仟”投稿提供，下面是小编收集整理的法院赔偿申请书范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

法院赔偿申请书范文

篇1：法院赔偿决定书

法院赔偿决定书

××法委赔字第××号

赔偿请求人……(姓名、住址等基本情况)。

(如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托代理人的姓名、地址)

赔偿义务机关……(名称)。

法定代表人……(姓名、职务)。

委托代理人……(姓名、住址等基本情况)。

复议机关……(名称)。

法定代表人……(姓名、职务)。

委托代理人……(姓名、住址等基本情况)。

赔偿委员会经审理查明：……(叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据)。

(根据不同情况分别适用以下决定主文)

(一)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文……(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

(二)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文对赔偿请求人……(姓名或名称)关于……(申请的事项)的.申请予以驳回，不予赔偿。

(三)维持原复议决定主文

维持……(赔偿义务机关或者复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。

(四)撤销复议机关(赔偿义务机关)决定，重新作出决定的主文

一、撤销……复议机关(赔偿义务机关名称)……(决定的时间及文号)决定和……(复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。

二、……(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

(五)变更复议机关(赔偿义务机关)决定的主文

一、撤销……(指出撤销的原决定的款项或主要内容)

二、维持……(写明维持的原决定的款项或主要内容)

三、……(写明变更的款项的内容、重新决定定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除)。

本决定自收到之是起十五日内发行完毕。

本决定为发生法律效力的决定。

(院印)

(送达本决定应使用送达回证)

篇2：赔偿申请书

一、医患纠纷人民调解申请书

患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业：电话：住址：申请调解的纠纷事实：

申请调解的争议要点及理由：

特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：年月日

二、《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明

1、用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》。

2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。

3、确认填写患方当事人应当注意：

（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人。

（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人。

（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。

（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。

4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。

5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。

6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。

7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。

8、填写申请日期。

三、申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料

1、医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如挂号、交费凭证等。

2、患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件。

3、医方开据的患方（亡者）死亡证明复印件。

4、患方当事人填写的授权委托书。

篇3：赔偿申请书

赔偿请求人：杨x，住韶关xxx房。

被请求赔偿义务机关：广东省韶关xx法院，韶关市xx路。

赔偿请求人杨x因与广州宏伟工程机械有限公司租赁合同纠纷一案，由于韶关市xxx在二审期间（20xx年6月16日）向广州市中级人民法院出具了一份该法院同意宏伟机械公司关于租赁处分本人属于所有的摊铺机的证明（主要内容为：1、同意本人被浈江区法院查封的摊铺机继续由宏伟公司租赁，设备闲置期间不计算租金；2、租金由浈江区法院直接收取保全直到达到保全金额为止（本人与谭湘龙租赁合同纠纷一案，谭湘龙向法院申请的保全金额）；3、设备的维修保养费由宏伟公司负责直至法院拍卖或变卖为止。）及将宏伟公司交给浈江区法院的部分租金（32500元）退回给该公司，致使广州市中级人民法院误认为宏伟机械公司已付清其应付给本人的所有租金，结果判决驳回本人要求宏伟公司支付剩余租金的诉讼请求，因此，本人请求韶关市xxx赔偿因本人该法院的失误而导致损失的租金8545500元及诉讼费27235元，共计8572735元。

事实与理由：

本人与广州市宏伟工程机械有限公司于20xx年8月9日签定机械租赁合同，约定宏伟机械公司租用本人的摊铺机一台，租金为每月75000元，该租赁合同为双方的真实意思表示，内容不违反法律、法规的禁止性规定，为合法有效的合同。宏伟公司就应按合同约定支付租金，现该公司未按时交纳租金，已构成违约，本人要求该公司支付所欠租金合法合理，应该得到支持。具体理由如下：

1、《机械租赁合同》并未约定具体的.租赁期间，依法应视为不定期租赁，《合同法》规定不定期租赁合同双方均有权随时提出终止合同，合同自终止通知到达被通知方时发生终止效力。自租赁合同签定后直到宏伟公司将摊铺机移交到浈江区法院为止，该公司从未向本人提出过要终止合同，因此，租金的计算时间应自宏伟公司拉走设备的次日（20xx年8月30日）起至其将设备移交给xxx时（10月20日）止，共13个月零20日。现本人只主张13个月的租金，也符合宏伟公司主张的租金应从设备调试完毕后计算（20xx年9月8日开始计算）的要求，因此本人的请求也是合理公道的。

2、根据《民事诉讼法》和《最高人民法院法关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》的相关规定，以及本案的实际情况，xxx的查封并未影响到宏伟公司对设备的使用，而且《机械租赁合同》中未约定设备闲置期间，承租人可以不给付租金，因此宏伟公司主张的在设备闲置期间不承担支付租金的义务是没有依据的。

3、《民事诉讼法》仅规定“在被执行人未按执行通知履行法律文书确定的义务时，人民法院有权查封、扣押、冻结、拍卖、变卖被执行人应当履行义务部分的财产”，未有规定法院有权进行包括就被查封财产订立租赁协议在内的任何处分被查封财产的权限，因此，xxx对宏伟有限公司在20xx年10月24日提出的租赁请示函作出的同意的意思表示属于无权（或越权）处分行为，应视为无效，而由于xxx该行为导致的本人无法向宏伟公司追讨的设备租金应该由xxx负责赔偿。

综上所述，希望韶关市xxx赔偿委员会能对本案重新审查，还本人一个公道。

此致

韶关市xxx赔偿委员会

附：有关法律文书及证明材料

赔偿请求人（签名或单章）：XX

XX年XX月XX日

篇4：赔偿申请书

申请人：____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址

申请事项：___________________________________

申请理由：___________________________________

此致

__________（被申请的机关名称）

申请人：_____________

_____年_____月_____日

附：1、物证__________份

2、书证__________份

3、证人证言______份

4、证人姓名、工作单位、住址

篇5：赔偿申请书

1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。

2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。

3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。赔偿申请书。

事实和理由:

一、赔偿申请人于12月12日以及4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据<最高人民法院关于刑事赔偿和非刑事司法赔偿案件立案工作的暂行规定>(试行)第十五条;上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。

赔偿申请人于206月8日收到重庆市公安局渝公确复字[]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据。12。30申请书)，永川公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。赔偿申请书。

二，(2009)渝五中法刑终字第125号刑事裁定书[2009，tongxiehui.net/by/65721.html4，7日]案件中认定袁影等8名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文诈骗钱财的证人。首先，证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益;而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目的不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实。

再次，证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙:

第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。

第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，强制作证便具有了理论根基。

第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。

第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。

根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的<国家赔偿法>第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项，第二十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第五中级人民法院要求依法判决赔偿。

现将计算方式列罗如下:

1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元

2、206月9日至2009年4月2日共计270天，减去羁押时间37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20社会职工平均工资计算为标准)。

3、2008年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车费27元，住宿费2个月210元/月=420元。生活费每月按500元2个月=1000元。

4、三星牌手机一块270。00元(以票据为证、新手机)。

根据<最高人民法院的确定民事精神赔偿责任若干问题的解释>第8，第9条的规定以及<最高人民法院关于审理名誉权案件若干问题的解答>(2)之规定，因此，赔偿申请人要求重庆市第五中级人民法院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金50000元。总计:103699，55元。

根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。

此致

重庆市第五中级人民法院赔偿委员会

篇6：赔偿申请书

申诉人：（姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮编）

被诉人：（单位名称）

请求事项：（具体写明申请仲裁的要求和事项）

事实和理由：（具体写明争议发生的事实经过，有关证据和证人的姓名、住址，请求事项的理由和法律依据等内容）

xx法院

申诉人（签名或盖章）：

年月日

篇7：赔偿申请书

刑事附带民事原告：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。

被告：_______________，性别：________，因涉嫌________罪被羁押________看守所。

刑事附带民事被告：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。

请求事项

请求人民法院：

一、依法以________罪追究被告人________的刑事责任，并从重处罚。

二、依法判令被告人________赔偿原告经济损失共计_______________元。或者：_______________

二、依法判令被告人________和刑事附带民事被告________，共同赔偿原告经济损失共计_______________元。

事实与理由

一、起诉书“经审查查明”的事实，以及原告方对事实和定性的意见。

二、被告犯罪行为造成的经济损失，以及相关证据。

综上事实和理由，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，特此起诉，请依法审理，维护原告方的合法权益。

此致

_______________人民法院

具状人：____________

________年________月________日

篇8：赔偿申请书

甲方：公司

乙方：

性别

年龄

身份证号：

住址：

联系电话：

乙方于年月日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额：甲方已经向乙方支付医疗费，护理费，停职留薪，住院伙食补助费，乙方不得主张上述费用。甲方在向乙方一次性支付元，赔偿项目包括一次性伤残补助金，一次性工伤医疗补助金，一次性伤残就业补助金，津贴等。乙方不得再向甲方主张其他权利。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

三、违约责任：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：

乙方：

时间：

签订地点：

篇9：赔偿申请书

申请人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，__________文化，身份证号：__________________，住_____________。

法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，农民，住址同上。

法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，住址同上。

被执行人：__________________，性别：______，_________________，身份证号码：________________，现羁押________________守所。

请求事项：

1、责令被执行人立即给付赔偿款_____________元；

2、被执行人承担本案的执行费用。事实及理由：_________________申请人与被执行人刑事附带民事诉讼一案，经_____________法院审理作出（________）_______________刑初字第147号判决书，判决被申请人于判决生效后十日内赔偿附带民事诉讼各项经济损失人民币________元。后该案经过________________人民法院二审审理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑终字第________号裁定的书，裁定驳回上诉，维持原判。至今，被申请人仍拒不执行判决中的赔偿义务，为维护申请人的合法权益，因此，特向你院申请强制执行，请予以支持。

此致

________________法院

申请人：_________________

__________年__________月__________日

篇10：赔偿申请书

_______：

________年________月________日时，________与________发生纠纷，在________件发生后，________住院治疗，出院后经法医鉴定________伤________级;________被羁押在________看守所。

案件发生后，________的家人多次主动向我们赔礼道歉，并积极主动与我们协商赔偿事宜。经过双方协商一致达成如下赔偿协议：(伤害方)一次性赔偿________(受害方)医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费等共计人民币________元(大写：________元)。

因此，我们同意对________予以谅解，不再追究________的刑事责任，请求司法机关给予________改过自新的机会，免于追究________的刑事责任。

此致

________________

受害人：________________

________年________月________日

篇11：赔偿申请书

申请人：_________________市针织二厂。厂址：_________________区__________马路258号。

法定代表人：____________________，男，厂长。

委托代理人：____________________，男，54岁，厂行政股干部。

被申请人：______________________，男，56岁，汉族，河北省交河县人，__________市运输机械厂厂长，住__________区__________里__________楼一栋203号。

申请目的：_________________责令被申请人执行（20xx年）津中法民上判字第_____号民事判决书，立即将座落在__________区__________路93号房屋一间半移交申请人，并协助申请人办理产权过户手续。

事实及理由：_________________

申请人与被申请人房屋纠纷一案先经__________区人民法院审理，以津北法民判字第_____号民事判决书判决在案。被申请人不服，提起上诉，又经__________市中级人民法院审理终结，以津中法民上判字第_____号民事判决书判决维持原判。原判主文第一条规定：_________________“自判决确定之日起，被告所有坐落__________区__________路93号房屋一间半归原告所有，原告付给被告房款3000元，被告协助原告办理一切过户手续，并立即将房移交原告。”现判决已确定多日，被申请人仍拒绝履行其应尽之义务，致使申请人之合法权益受到严重侵害。

综上所述，二审判决为终审判决，已发生法律效力，被申请人本应服判履行。但被申请人明知故犯，拒绝履行，严重侵犯申请人之合法权益。为此，特依《中华人民共和国民事诉讼法》第216条之规定，申请执行，以维护申请人的合法权益。

此致

__________人民法院

申请人：________________

______年_____月_____日

篇12：赔偿申请书

申请人：______________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

请求事项：

依法认定申请人_________________的受伤为工伤。

事实及理由：

于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________给_____________从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人________________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在工作时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

_____________年__________月__________日

篇13：赔偿申请书

赔偿请求人：_________________

性别：_________________年龄：_________________

工作单位/职业：_________________

身份证件名称：_________________

证件号码：_________________

住所：_________________

电话：_________________

邮政编码：_________________

赔偿义务人：_________________

工商行政管理局

法定代表人：_________________

地址：_________________

赔偿请求：_________________

事实与理由：_________________

综上所述请求。

申请人：_________________

_______________年__________月__________日

篇14：赔偿申请书

原告：____

被告：____

第三人：中国大地财______有限公司重庆分公司第三中心支公司，负责人______，住所地为重庆市______中信银行大厦25楼

案由：

人身损害侵权纠纷

请求事项

1、判令两被告连带向原告赔偿医疗费、住院期间伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计元；

2、判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金；

3、本案诉讼费由两被告承担。

事实和理由

_____年_________月______日_____时____分，______驾驶燃油助力车搭乘姚______，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时，其所骑燃油助力车侧翻致王______与姚______摔入相对方向内，被首___驾驶的.车牌号为渝______的货车碾压，造成王______与姚______受伤，燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后，原告姚______入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出，经确定，王______负主要责任，首___负次要责任，姚______无责任，并载明于第______号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于_________年_____月____日出院。原告出院后，于_______年____月_____日其伤情经鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。

被告首___受雇于被告重庆扬成汽车运输有限公司，双方为雇佣关系。被告首___所驾驶的出事车辆投保于中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。

由于两被告及王______的过错，发生了此次交通事故。鉴于王______与原告系夫妻，原告特放弃对王______在本次事故中应承担对原告的民事赔偿权利的主张，原告只向两被告提出权利主张。本次事故造成原告各项损失共计元。事故发生后，被告首___向原告垫支了现金19000元，故两被告依法还应向原告赔偿元。

根据《____________道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。

申请人：___

__年__月__日

篇15：赔偿申请书

赔偿请求人：_________________

赔偿义务机关：_________________

法定代表人：_________________

案由和赔偿的具体请求：_________________

事实与理由：_________________

此致

________________人民法院

附：_________________

赔偿请求人：_________________

____年__月__日

注：_________________

1、本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时用，用A4纸打印或书写；有电子文本的，在申请时一并提供；

2、赔偿申请人栏，要写明姓名、性别、有效身份证件号码、民族、工作单位、职务、住址、送达地址、联系电话等信息。赔偿请求人是法人或其他组织的的，要写明其名称、住所地及法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话等信息。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、工作单位、职务、住址、联系电话等信息；

3、赔偿义务机关栏，要写明义务机关的名称、住所地，法定代表人姓名、职务等信息；

4、案由和赔偿的具体请求栏，要写明申请国家赔偿的案由、赔偿的具体要求；

5、事实与理由栏，要写明人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等；

6、附件栏，有关法律文书及证明材料目录，根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。

篇16：赔偿申请书

申请人：姓名，性别，民族，出生年月日，籍贯，现在居住地，联系方式。身份证号码：

被申请人：姓名，性别，民族，出生年月日，籍贯，现在居住地，联系方式。身份证号码：

申请事项：

一、申请强制执行（20xx）X民初字第XX号民事判决书所确交的被申请人支付申请人XXX元。

二、费用由被申请人承担。

事实与理由：

XX年申请人起诉被申请人，XX市人民法院（XX）X民初字第XX号判决书判决被申请人还款XXX元，被申请人上诉二审法院驳回上诉，维持原判，现判决已生效，申请强制执行。

申请人：

20xx年X月X日

篇17：赔偿申请书

申请人：_______________，男，_______年_______月_______出生，_______族，_____________________公司职工，住____________________________号，电话：_______________

被申请人：_______________有限责任公司，地址：______________________号

法定代表人：_______________职务：_______________

电话：_______________邮编：_______________

申请事项和理由：

申请人______________诉被申请人______________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____________年____________月____________日已审理完结，下达了[______________]______________法民初字第______________号民事判决书，并于____________年____________月____________日发生了法律效力。该判决书规定，被告______________有限公司在本判决书生效后______________日内赔偿给______________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____________年____________月____________日以前归还的______________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

______________区人民法院

申请人：______________

____________年____________月____________日

篇18：赔偿申请书

申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地(法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户，写明其字号、业主姓名等)。]

法定代理人(或近亲属)……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、工作单位、住所或常住地。]

委托代理人……(律师只写姓名、工作单位和职务。)

被申请机关：_______________________________________________

申请事项：__________________________________________________

申请事由：___________________________________________________

此致

____________(赔偿义务机关名称)

申请人：__________

____年____月____日

附：1.书证______________份

2.物证______________份

3.证人证言__________份

4.证人姓名：_________

工作单位：_________

住址：_____________

赔偿程序：

一、申请赔偿与受理立案：

1、政策法规处为我局机关行政赔偿案件的受理机构，负责对赔偿请求进行初步审查并决定是否立案。

2、请求赔偿应由请求人填写《行政赔偿申请登记表》。特殊情况不能以书面方式提出的，可以口头方式提出，由受理机关承办人员代为填写并作出笔录，当事人签名。

二、审查：

1、赔偿申请是否属于法律、法规以及规章规定的赔偿范围。

2、有无法律、法规以及规章关于不予赔偿的规定情形。

3、请求人是否符合国家赔偿法第六条规定的条件。

4、是否应由本机关予以赔偿。

5、赔偿请求是否已过时效。

6、请求赔偿的有关材料是否齐全。

三、行政赔偿案件的`办理：

1、对已立案的行政赔偿案件，由案件受理机构送有关业务工作部门办理，特殊情况外，也可由案件受理机构直接办理。

2、承办部门应在一个月内对赔偿请求提出予以赔偿或不予赔偿的意见，连同有关材料报送政策法规处审核。

3、政策法规处对承办部门的意见应在十日内进行审核，报本机关分管负责人审核同意后，报本机关主要负责人批准。

4、司法行政机关对符合法定赔偿条件，决定予以赔偿的，制作《行政赔偿决定书》。

5、对不符合法定赔偿条件，决定不予赔偿的，制作《不予行政赔偿决定书》。《行政赔偿决定书》和《不予行政赔偿决定书》由机关主要负责人签署，加盖机关印章，并送达赔偿请求人。

6、对本机关不负有赔偿义务的申请，应通知赔偿请求人向有赔偿义务的的机关提出。赔偿义务人是其他司法行政机关的，也可以根据申请人的请求，收案后移送有赔偿义务的司法行政机关。

四、行政赔偿的执行：

负有赔偿义务的司法行政机关负责赔偿决定的执行。

综上所述，行政赔偿申请书的撰写的主要要求是要交代好，申请人、申请事由、被申请的机关名称、证人证言等内容。而且行政赔偿的流程分为申请赔偿与受理立案、审查、行政赔偿案件的办理、行政赔偿的执行等，所以行政赔偿申请书是第一步，更多相关知识您可以咨询律图泰州律师。