急腹症医治腹腔镜运用论文（精选11篇）由网友“拿着玫瑰找小狗”投稿提供，下面是小编为大家整理后的急腹症医治腹腔镜运用论文，仅供参考，大家一起来看看吧。
篇1：急腹症医治腹腔镜运用论文
急腹症医治腹腔镜运用论文
临床普外科疾病中，急腹症较为多发和常见。急腹症为腹部急性疾病的总称，如腹外伤、机械性肠梗阻、急性阑尾炎等，发病急骤，病情进展迅速，剧烈疼痛，若不及时明确诊断并采取有效措施治疗，会对生命造成严重威胁［1］。近年来，医疗科技的发展带动了微创技术的进步，腹腔镜已在临床广泛开展应用，为急腹症的诊治提供了新的有效手段［2］。本文将腹腔镜诊断技术应用于普外科急腹症的治疗中，收到较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选取我院普外科5月－5月收治的急腹症患者90例，男52例，女38例;年龄16～61(32．5±2．5)岁。疼痛性质:持续性腹痛36例，阵发性疼痛19例，放射痛15例，阵发性腹痛转持续性疼痛20例;合并发热30例，恶心、呕吐32例;疼痛部位:上腹痛43例，全腹痛16例，右下腹14例，左下腹9例，脐周8例。均排除心、肝、肾严重器质性病变患者。所有患者随机分为观察组和对照组各45例。2组性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1．2方法对照组
麻醉生效后，行正中旁切口、腹直肌切口或正中切口，对皮肤及皮下组织行逐层切开，依据对腹腔脏器在进入腹腔后探查，常规处理损伤器官，行缝合、止血操作。观察组:指导并协助患者取仰卧体位，麻醉效果生效后用Veress气腹针行穿刺操作，建立CO2人工气腹，压力维持在10～14mmHg，缓慢置入腹腔镜，电视下探头对腹腔行探查操作。仔细观察阑尾、胆囊、胃、十二指肠、肝脏、盆腔、小肠、结肠，确定病变部位，依据患者的不同临床症状和体征做出准确诊断，并制定针对性的治疗方案。患者为上腹部病变时可在剑突下和右侧肋缘建立操作孔，患者为下腹部病变时在麦氏点和左上腹建立操作孔，将器械置入后行止血、修补、吻合、缝合、修补等操作，及时处理异常。
1．3观察指标
观察2组手术时间、住院时间、术中出血量及术中确诊率。1．4统计学方法计量资料以x珋±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2组手术时间比较差异无统计学意义(P＞0．05)。观察组住院时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，术中确诊率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0．05)。见表1。
3讨论
普外科急腹症以急性腹痛为突出表现，病情复杂，部分患者无典型临床症状和体征，在腹部穿刺、X线摄片、CT或B型超声等辅助检查后仍不能明确诊断病因，使临床治疗得到了一定时间的延误。近年来，腹腔镜在医疗技术发展的情况下不断深入和研究，具有微创、术后恢复较快、并发症发生率低的优点，已在急腹症的诊治中广泛开展应用，并取得了一定成效。腹腔镜技术避免了传统剖腹探查术对患者身心上造成的痛苦，减轻了其经济负担，使出血、感染、伤口裂开的发生率降低［3］。在微创条件下腹腔最大程度行放大效应探查，使盲目开腹和漏诊情况得到有效避免。并全方位探查患者脏器表面情况及脏器之间的位置形态，确诊率显著高于剖腹探查。尤其在诊断复杂部位的病变时具有较高优越性，如肝区脏器及脏器背侧结构。本结果显示，观察组确诊率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。腹腔镜操作技术目前已得到较大程度的完善，传统普外科手术基本都可应用腹腔镜辅助完成，患者具备开腹指征的情况下一般均可行腹腔镜检查，如阑尾炎、腹膜炎、肠梗阻、空腔脏器穿孔、腹部外伤、原因不明的腹痛等［4］。排除严重心肺疾病的患者，若其呼吸、循环系统稳定，腹腔镜可作为首选的探查方法。儿童和老年患者机体耐受力较差，以及对外形美观度要求较高的患者，均较适合行腹腔镜探查。糖尿病患者伤口生长能力较差，腹部肥厚患者伤口易液化，均需选择腹腔镜探查。患者单纯为腹部外伤或腹痛待查，腹腔镜探查术也需优先选择。其原因为腹腔镜应用范围较广，不受术野暴露的.影响，并因腔镜有一定的放大效应，极大程度上增加了探查的可靠性;可在腔镜下对较小部位直接处理;可合理设计切口，最大限度将创伤降至最低，即使在中转手术中也可尽快定位病变部位。在掌握以上适应证的同时，还需对手术禁忌证严格把握。患者为急性大出血并休克、心肺疾病不适合气管插管、生命体征不稳定、严重腹胀、复杂的腹部外伤或腹膜后脏器损伤的情况下均为应用腹腔镜的禁忌证，患者即往有腹膜炎、腹部有手术史、气腹不能建立为腹腔镜应用的相对禁忌证。另外，还需在实施腹腔镜操作时，把握中转开腹指征，如并发大出血、病变部位解剖复杂手术不能顺利开展时需及时行中转手术处理。术后需给予抗生素预防感染，以降低并发症的发生率。综上所述，普外科急腹症诊治中应用腹腔镜，可缩短手术及住院时间、提高确诊率，出血量少，能明显改善手术效果。
篇2：普外科腹腔镜治疗急腹症的临床观察
普外科腹腔镜治疗急腹症的临床观察
[摘要] 目的 探讨在普外科中运用腹腔镜对急腹症进行治疗的效果。 方法 本院普外科自1月～9月共收治急腹症患者180例，分为治疗组和对照组。治疗组采用腹腔镜治疗，对照组采用传统手术方法。比较两组手术时间及出血量。 结果 治疗组患者的平均手术时间为43.2 min，明显短于对照组的76.3 min；治疗组患者术中平均出血量为69.4 ml，明显少于对照组的149.8 ml，差异均有统计学意义（P
[关键词] 普外科；腹腔镜；临床效果
[中图分类号] R656.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-472109（b）-0192-02
急腹症是患者在出现相关病症之后，其腹部出现较为严重的疼痛感，且需要进行及时有效处理的病症[1-3]。该类病症的发病速度较快，病情发展迅速，变化种类繁多，且病情往往较为严重，临床中发病率相对较高的急腹症包括急性阑尾炎等[4]。传统医学领域在对该类病症进行治疗的过程中，需要对患者腹部进行大面积切开，从而准确掌握致病原因以及病症位置，并进行有效处理[5]。然而该类处理方式的创面相对较大，手术过程中患者的出血量相对较多，恢复速度较为迟缓。随着国内科学技术的不断进步，医学领域的治疗技术也随之得以提升，腹腔镜被广泛运用于治疗过程中，这对急腹症的诊断以及治疗工作带来极大的帮助。本院近年来共收治急腹症患者180例，通过运用腹腔镜对患者进行治疗，取得了较为显著的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择201月～209月本院普外科收治的急腹症患者180例，其中，男性120例，女性60例；年龄18～81岁，平均43.2岁；其中，急性阑尾炎82例，机械性肠梗阻66例，胆石症21例，外伤11例。所有患者均符合临床中急腹症的诊断标准。将180例患者随机分为治疗组和对照组两组，治疗组中，男性54例，女性36例；对照组中，男性50例，女性40例。两组患者在年龄、性别、病症等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗组：采用腹腔镜手术进行治疗，在患者肚脐以下的适当部位进行切口，其形状以圆弧形为宜，并进行人工气腹处理，其腹部压力控制在14 mm Hg左右，之后将腹腔镜的探头伸入患者腹部，对患者的脏器进行细致检查，准确锁定病灶位置，并根据患者的实际情况采用合理的手术方式。
对照组：采用常规手术方式进行治疗，在患者的腹部中央进行切口，并对组织进行逐步分离，仔细检查患者的`各个脏器，对病灶位置进行锁定，根据其实际情况，选择合理的手术方式，并在术后对腹腔的液体进行彻底的处理[6]。
1.3 临床观察指标
比较两组患者在手术过程中的出血量、平均手术时间以及平均住院时间等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件对相关数据进行分析，计量资料采用t检验，以P 2 结果
治疗组患者的平均手术时间、术中平均出血量及平均住院时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P 3 讨论
现阶段，急腹症的出现概率相对较大。当患者出现急腹症的相关病症之后，其涉及到的脏器数量相对较多，致病因素相对较为复杂，且该类疾病的发病速度相对较快，病情恶化情况较为严重，因此，在对其进行诊断以及治疗的过程中，难度相对较大。在普外科收治的患者当中，急腹症患者通常需要采用手术方式进行治疗。传统的检查以及治疗方式因其创口面积相对较大，导致并发症出现的概率相对较高，患者术后恢复速度也相对较慢。然而采用腹腔镜治疗急腹症时，不仅诊断的准确率大幅提升，检查以及治疗过程中所需创面的面积相对较小，而且患者在接受治疗期间所需承受的痛苦相对较轻，术后恢复速度也相对较快[7-8]。在采用腹腔镜进行治疗期间，能有效避免患者的脏器暴露在空气当中，从而能够改变传统手术治疗过程中对患者腹腔生理环境造成破坏的局面。
采用腹腔镜对患者进行治疗的过程中，需要注意以下几点：①在对外伤患者进行手术的过程中，不能采用插管麻醉的方式，且当患者存在腹膜炎等病症时，不宜采用该治疗方式；②当患者出血量增加时，应及时采用开腹手术治疗；③在手术之前应对患者的情况进行充分掌握，包括心脏、身体情况等，对相关禁忌进行详细掌握，在手术过程中应严格遵守相关手术流程以及规范，避免出现人为失误。当患者病情较为严重时，应及时转为传统手术，以免贻误治疗时机。
综上所述，临床中采用腹腔镜对急腹症患者进行治疗，安全可靠，手术时间相对较短，术中出血量相对较低，术后恢复速度相对较快，治疗过程中患者所需承受的痛苦较小，治疗效果较为显著，值得在临床中推广应用。
[参考文献]
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[8] 孙发缔，周少波，杨功安.腹腔镜腹腔探查术在诊断不明的急腹症诊治中的应用[J].蚌埠医学院学报，2012，37（12）：1445-1446.
（收稿日期：2013-06-13 本文编辑：袁 成）
篇3：如何医治自己的论文
如何医治自己的论文
人无完人，每个人都是一个病人，或严重或轻松。 我们每个人也都想当一名医生，总去寻找治疗他人的病的良方。可我们却忘了从自己下手，从自己实践，爱己者爱人。 人们最喜欢拿放大镜看别人，拿显微镜看自己，所以当别人犯错或者有什么缺点时，他们总能够理直气壮的指责别人；相反，当他们自己犯错时，总能找各种各样的理由去辩驳。在生活种有许多，他们有着不同的职业级别，上级总是喜欢批评下级，无论什么事都喜欢指手画脚。因为在他们的心里，他是上级，是比他的 下级优越的。可这种人太可怜了，他从来看不见他自己的阴暗面，也没有去医治自己，他只有永远的生着病直到死去。人无贵贱，一律平等。可在现实生活中还是出现了不平等。那是为什么呢？
因为有那么一批病人他总无私的`去治疗别人而忘了治疗自己。他整天在说他人之短，道他人之错，整天埋怨这埋怨那，所以就渐渐丢失了那颗纯真的心从而失去了生活本来的意义。人们经常说生病了就要治，治了不就好了吗。当别人伤害我们的时候，我们不去计较，那不就少了很多争吵和杀戮吗，又可以圆多少个幸福的家庭；当别人欺骗我们的时候，我们能一宽容的心去原谅他并真诚的指出过错帮助其改正不是更好吗，若争锋相对，那结果是怎样的不言而喻，难道不是吗 ？
当别人因为小利而勾心斗角时，退一步不就海阔天空了吗。医治自己不去成为他人的复制品，医治自己不犯他人同样的错 ，不要任何时候都等到自己撞的头破血流才后悔，那一切就来不及了。医治自己不要成为心胸狭隘的人，以牙还牙只能说明自己的档次不高，任何时候都要有容忍之心。 无论成功或失败都不要忘了找自己的病因。成功了要记住不是一个人的 ，别忘了你身后的那群人，失败了看自己，自己的过错的自己弥补。在说人之前先说自己。
也许他人的某一毛病让你很懊恼，请静静你的心，用你的真诚去帮助他化解。人本善。
人生如烟，不要病太重，慢慢的医治自己吧。对你不好的人你得对他好，对你好的人你的对他更好，也许这也叫修仙。 为己先为人， 我 始终相信对人善就是对自己善，我不知是否有因果报应，只知道人的医生不长，根本不需要计较任何事业不需要怨太多，无论是谁最终的归宿都是土地。何为人生的价值我们值得用一生去寻找。 所以治人得先从自己开始。厚德方能载物。
篇4：老年胃癌患者中腹腔镜手术的运用分析论文
老年胃癌患者中腹腔镜手术的运用分析论文
老年患者合并症较多，临床外科医生在治疗高龄胃癌患者时面临更多的困难和挑战，甚至将很多身体条件差、合并其他疾病老年胃癌患者列为手术禁忌。本研究回顾性分析我院近年为老年胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术的病例资料，并与年轻患者进行比较分析。
1资料与方法
1.1 一般资料：-05~-05我科实施77例腹腔镜辅助胃癌根治术。其中老年组≥65岁28例，年轻组<65岁49例；老年组男18例，女10例，平均年龄69.5岁，最大年龄81岁，体质量指数为（19.9±2.7）kg/m2.年轻组男37例，女12例，平均年龄52.6岁，体质量指数为（20.7±2.3）kg/m2.
1.2 手术方法：全麻成功后，取仰卧位，双腿分开，建立气腹。按5孔法进行操作，探查腹腔和盆腔对肿瘤进行定位，确定胃切除范围和淋巴结清扫范围。
从患者右侧开始，逐步分离胃周血管并按D2标准清扫淋巴结，淋巴结清扫后，取剑突下正中5~7cm切口进行胃切除并取出标本，完成胃肠道吻合重建。术后实施统一的护理和治疗方案，患者可自行走动，恢复正常饮食后出院。
1.3统计学分析：分析并统计患者的一般临床资料、术前合并症、术中指标、术后恢复情况。数据以（x珚±s）表示，采用SPSS16.0统计软件对结果进行t检验或chi-square检验。
2结果。
两组年龄、性别、体质量指数BMI、ASA评分、肿瘤分化程度及肿瘤分级比较无统计学差异。老年组术前合并症多于年轻组（P<0.05），其中老年组合并心血管疾病15例、糖尿病5例、呼吸道疾病7例、肝硬化1例，年轻组合并心血管疾病16例、糖尿病5例、呼吸道疾病3例。老年组中行BI式吻合3例，B II式吻合16例，Roux-en-Y吻合9例。
年轻组中行B I式吻合6例，B II式吻合28例，Roux-en-Y吻合15例，两组吻合方式比较无统计学差异（P>0.05）。老年组平均手术时间为（287±65）min,与年轻组（292±42）min相比无统计学差异（P>0.05）；老年组术中出血量（289±138）ml,年轻组出血量（265±181）ml（P>0.05）。老年组切除淋巴结数（29.3±6.4）枚，年轻组切除淋巴结（30.2±5.8）枚（P>0.05）。
老年组术后使用镇痛药时间为（2.0±0.7）d,年轻组为（1.8±0.9）d（P>0.05）。两组患者术后住院天数[老年组（10.9±2.9）d,年轻组（9.8±3.3）d]相比无统计学意义。老年组术后首次下床活动天数（2.4±0.9）d,稍晚于年轻组（2.1±0.3）d,两者相比无统计学差异（P>0.05）；老年组术后首次排气天数（4.0±0.8）d,稍晚于年轻组（3.6±1.2）d,两组相比也无统计学差异（P>0.05）。两组均无手术死亡。老年组术后并发症：腹腔感染2例，切口感染3例，肺部感染3例，肠梗阻1例，胰腺炎1例；年轻组术后并发症：切口感染5例，肺部感染3例，吻合口出血2例，腹泻1例，尿道感染2例。老年组并发症发生率为35.7%,年轻组为26.5%（P>0.05）。
3讨论。
随着人口年龄结构的老龄化，高龄胃癌患者占胃癌患者的比例也必然随之升高。尽管腹腔镜胃癌根治术已在国内外广泛、大量开展，但是目前针对老年人腹腔镜胃癌根治术的安全性及可行性的研究报道较少。
研究证明[1],老龄和淋巴清扫范围的扩大是胃癌开腹手术术后死亡的重要危险因素。本研究结果显示，老年患者术前合并症主要为心血管疾病、糖尿病以及呼吸道疾病，其中合并心血管疾病的患者高达53.6%.从生理学上讲，即使没有合并症的老年人，器官功能储备比年轻人差。我们对接受腹腔镜手术的老年患者进行严格的围手术期器官功能评估和积极改善、多学科综合治疗后，术后均未发生心脑血管并发症，因此我们认为不仅因为腹腔镜手术创伤小、恢复快等优势减少了老年患者术后的并发症发生率，围手术期的器官功能评估和积极改善、多学科综合治疗以及精心护理也发挥了重要作用。
本研究结果显示老年胃癌患者腹腔镜术后的镇痛时间、下床活动时间、排气时间以及住院天数与年轻组比较均无统计学差异，进一步说明腹腔镜手术对老 年胃癌患者有疼痛轻、恢复快 的优 势特 点。
Yasuda等[2]首次报道了关于腹腔镜辅助手术治疗老年患者胃癌的研究，结果也提示尽管老年患者合并症多，但腹腔镜治疗的老年患者的手术并发症、进食时间、住院时间与经腹腔镜治疗的年轻患者无统计学差异。与开腹手术的老年患者比较，腹腔镜手术的老年患者并发症少，进食时间快，住院时间缩短。
Cho等[3]通过比较10个医疗中心腹腔镜手术对年轻患者和老年患者的研究结果表明，两组术后总并发症无统计学差异。随后越来越多的'临床试验证明[4]:尽管老年胃癌患者术前合并症多，腹腔镜手术术后并发症发生率、病死率与年轻患者相比无明显差异。
尽管目前对于老年胃癌患者腹腔镜手术的结果比较乐观，临床工作中仍要严格把握手术的适应证，充分评估患者手术耐受能力。
Cho等[3]对腹腔镜手术的老年胃癌患者进行了并发症危险因素分析，结果提示，只有术前合并症为危险因素，而手术时间、吻合方式、淋巴清扫范围等不是并发症发生的危险因素。进一步分析发现，术前肺部合并症与术后呼吸系统并发症有关，术前心血管疾病与术后腹腔内并发症有关。
，中国腹腔镜胃肠外科学组报道了27家医疗单位1 184例进展期胃癌腹腔镜结果[5],提示年龄>65岁和2个以上合并症是术后并发症发生的危险因素。
综上所述，尽管老年胃癌患者合并症较多，器官功能储备差，术中、术后可能出现较多的并发症，但总体是安全、可行的。在做好围手术期器官功能评估和改善、多学科综合治疗的基础上，临床外科医生可适当放宽针对老年胃癌患者腹腔镜手术的手术适应证。
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篇5：腹腔镜胆囊切除医院护理论文
腹腔镜胆囊切除医院护理论文
1资料和方法
1.1一般资料
选取10月—2010月我院行腹腔镜胆囊切除术患者116例，所有患者经临床确诊为胆囊疾病，其中胆囊结石45例，胆囊息肉32例，胆囊炎39例；所有患者治疗前的常规检查和肝、肾功能未见异常，年龄26岁~57岁，平均年龄（43.3±1.5）岁。研究前获得患者同意，采取随机抽样的方法，将其分成试验组和对照组，试验组75例，对照组41例，对照组采取常规护理模式，试验组采取临床护理路径模式。2组患者性别、年龄、病情等差异不显著，可以进行对比。
1.2治疗方法
对照组采取常规护理模式，试验组采取临床护理路径，由相关的医生和护理人员按照护理路径表进行如下操作。住院第1天，护士认真接待患者，为其安排好病房，并且提前做好病房的卫生清洁工作，简单向患者介绍临床护理路径的知识和注意事项，争取获得患者的积极配合。在此期间，做好患者的心理调适，避免其手术前的紧张情绪，保持平和的心态面对手术。护理人员还要向其家属介绍相关的检查项目，使患者在手术之前做好一切准备措施。住院第2天，护理人员协助患者完成各项手术前的检查，并且将检查结果及时告知其家人，简单向患者介绍手术的基本流程，并说明可能出现的并发症，将患者的知情同意书等相关表格做好清查核对，另外对患者本身的过敏史要询问清楚，督促做好术前皮肤的清洁工作。手术当天，护士要提前做好手术室的设施准备，使每一位护理人员的分工明确，全面做好手术的治疗准备。在手术过程中，护理人员要积极配合手术医生完成手术过程，出现异常情况时要保持稳定，积极稳妥地处理。手术结束后，由相关护理人员将患者送回病房，定时做好患者各项指标的监测，一旦出现意外情况，要及时向主管医生报告。手术结束后1周之内，护理人员要安排并且做好患者的服药、饮食、伤口处理等事宜，并且告知其家属患者出院后的服药、饮食、睡眠等注意事项，定期复查，督促患者养成科学健康的`生活习惯。
1.3评价指标
对试验组和对照组患者的下床活动时间、住院天数、住院费用进行统计和比较。
1.4统计学方法
计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1试验组和对照组患者的下床活动时间比较
对照组患者的平均下床活动时间为（14.32±4.37）h，试验组患者的平均下床活动时间为（8.53±3.58）h，2组比较差异显著（t=2.34，P<0.05）。说明实行临床护理路径可以帮助患者提早下床活动，提高治疗效果。
2.2试验组和对照组患者的平均住院天数比较
对照组患者的平均住院时间为（6.26±2.79）d，试验组患者的平均住院时间时间为（5.24±1.78）d，2组比较差异显著（t=2.08，P<0.05）。说明临床护理路径对胆囊切除患者，可以缩短其住院时间，降低治疗和恢复的时间，提高治疗效果。
2.3试验组和对照组患者的平均住院费用比较
对照组患者的平均住院费用为（10247.31±942.75）元，试验组患者的平均住院费用为（8575.24±1.78）元，2组比较差异显著（t=2.45，P<0.05）。说明临床护理路径可以降低患者的住院费用，减轻患者经济负担，节约医疗成本。
3讨论
虽然胆囊疾病危害相对于癌症等重度疾病而言要小得多，但是急性胆囊炎等如果救治不及时，也会影响到患者的生命健康。目前，临床对胆囊疾病常用的救治方法是手术，许多患者在选择治疗时也比较倾向于选择腹腔镜胆囊切除术。为了提高临床治疗效果，在本文中我们采取了临床护理路径的方法，其是一种新的护理模式，主要是要求医生、护士等根据患者的自身体质特点及疾病类型，按照一定的程序来合理安排好患者的治疗事宜，包括术前检查、饮食、用药等。这种方法比传统的护理模式更有针对性，因此可以更加有效地提高治疗效果，减少治疗费用，科学、经济有效地帮助患者获得康复。
4结语
综上所述，我们随机选取腹腔镜胆囊切除术患者116例进行比较，结果发现试验组患者的住院时间和住院费用都低于对照组，因此临床护理路径在腹腔镜胆囊切除患者中的应用效果比较满意，可以大范围推广。
篇6：腹腔镜胆囊切除术并发症防治探讨论文
【摘要】 目的 对腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）术并发症发生的原因及其防治对策进行探讨。方法 回顾分析我院938例LC术患者的临床资料，总结其发生并发症的经验教训。结果 13例（1.4%）发生并发症，腹腔出血5例(0.53%)、胆管损伤2例(0.21%)、胆漏2例(0.21%)、继发胆管结石3例(0.32%)、十二指肠损伤1例(0.1%)，经相应处理，均术后痊愈出院，无死亡病例。结论 腹腔出血、胆管损伤、胆漏、继发胆管结石、十二指肠损伤是LC术常见并发症。熟练掌握LC术手术技巧，术前认真选择病例，严格掌握手术适应证，术中充分有效的暴露、Colot三角的精细解剖、对组织准确的辨认，及时中转开腹，规范的手术操作是我们预防腹腔镜胆囊切除术并发症的重要措施。以高度的责任心，积极预防和治疗LC术并发症，努力提高LC手术正确性、安全性，使其治疗效果更令人满意。
篇7：腹腔镜胆囊切除术并发症防治探讨论文
【 Abstract 】 Objective to laparosco///picplications of the causes and countermeasures to prevent and control are discussed. Methods: a retrospective analysis of 938 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy clinical material, and to sum up the experiences and lessons of complications. Results: 13 cases (1.4%) complications, abdominal bleeding in 5 patients (0.53%), bile duct damage in 2 cases (0.21%), pylethrombosis 2 cases (0.21%), bile duct secondary 3 cases (0.32%), duodenal damage 1 cases (0.1%), and the corresponding to handle, all the patient was discharged, no deaths. Conclusion: abdominal bleeding, bile duct injury bile leakage, secondary bile duct, duodenal damage laparoscopic cholecystectomy is common complications. Master laparoscopic cholecystectomy surgical skills, preoperative choose seriously cases, strictly mastering the operation indication, perioperative, full and effective exposure, gallbladder triangle fine anatomy, to the organization make the accurate, timely transferred to opening appendectomy, regulating the operation is we prevent laparosco///picplications of the important measures. With a high degree of responsibility, positive the prevention and treatment of laparosco///picplications, and strive to improve laparoscopic gallbladder surgery correctness, safety, and to make the treatment effect more satisfying.
【 Key words 】 laparoscopic; Cystic resection; Complications; Reason; Prevention and control
腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）术治疗胆囊良性疾病疗效好、安全、准确、创伤小、痛苦轻、康复快，深受广大医患者喜爱，但是因为二维腹腔镜本身存在深度感欠缺的弱点，立体感较差，若遇到病变复杂、解剖异常的病人，如果手术者再欠缺经验等，则很容易发生并发症，甚至导致很严重的后果[6，7]。我院自1月至12月行LC术，共938例，出现腹腔出血、胆管损伤、胆漏、继发胆管结石、十二指肠损伤者13例(1.4%)，本文就其医学并发症发生原因及防治做以分析。
1临床资料
本组938例，男375例，女563例，年龄最大者68岁，最小者25岁，平均年龄45岁。其发病时间最短者3月，最长者25年余。其中慢性胆囊炎、胆囊结石750例、急性胆囊炎、胆囊结石146例、胆囊息肉31例、慢性胆囊炎11例，存在能耐受LC术的合并症者占21%。均经1次及其以上“B”超检查为胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉，胆总管不扩张。完成各项术前检查准备后，在气管内插管静脉复合麻醉下，平卧位，3孔或4孔法置腹腔镜及手术器械，自胆囊颈部开始紧贴胆囊壁和胆囊管进行精细分离，游离胆囊管，注意不过多分离Calot三角，辨清胆囊管与胆囊颈部和胆总管/肝总管关系，上钛夹或太极扣或生物夹夹闭胆囊管远近端中间切断，然后再分离出胆囊动脉，夹闭胆囊动脉留残端，于其远端电凝切断，再于胆囊床用电凝钩游离切除胆囊。于胆囊床游离切除胆囊时在胆囊床表面留一层结缔组织，注意在胆总管周围避免使用带电操作。结果成功完成LC术931例，中转开腹8例（0.85%）。术中出血5例(0.53%)、胆管损伤2例(0.21%)、胆漏2例(0.21%)、继发胆管结石3例(0.32%)、十二指肠损伤1例(0.1%)，经相应处理，均术后痊愈出院，无死亡病例。
2讨论
2．1腹腔出血的防治
LC术中大出血的常见原因，一是胆囊动脉出血，二是肝中静脉分支出血[4，6]。损伤胆囊动脉的原因主要有以下几点：
①存在前、后支胆囊动脉时，满足于一根动脉的处理而忽略另一分支的发现与处理。
②术者在LC术时，由于用力牵拉胆囊颈部而使胆囊动脉变苍白、搏动不明显，以致把胆囊动脉当成纤维条索处理。
③急慢性炎症引起的纤维结缔组织使胆囊动脉难以与其分辨
④术中用力过大，把胆囊动脉撕脱或撕破。
肝中静脉分支损伤出血，主要是对肝中静脉分支的认识不足，从胆囊床剥离胆囊时过深、未紧帖胆囊壁。针对腹腔出血的原因，我们应熟练掌握Calot三角区胆囊动脉的各种局部解剖关系，正确牵拉胆囊，对急慢性炎症所形成的纤维条索组织，仔细辨认，依次分束电凝切断。一旦胆囊动脉损伤出血，立即用钳子夹住出血处，吸净积血，然后轻轻松开，重新调整好，以使钳子只夹住喷血处，再次吸净积血，观察肝胆管不受损伤的情况下，上钛夹夹住胆囊动脉。发生肝中静脉分支的损伤，立即用纱布压迫，吸净积血后，轻移纱布，看清血管走行，于出血点两侧钳夹上钛夹或缝扎处理，切忌盲目电凝。文献上由于气腹针和第一套管盲目插入腹内而引起的大血管损伤和腹壁穿刺孔出血，国外初期报道较多，我国较少见[6]。本组5例腹腔出血，4例胆囊动脉术中损伤出血，1例把胆囊从胆囊床上分离时损伤了肝中静脉属支而引起大出血，术中经以上办法处理、止血，效果良好，避免了中转开腹。
2．2胆管损伤的防治
胆管损伤是LC手术中最严重的并发症。总结文献[1，2，5，6，7]中引起胆管损伤的原因主要有人为的因素、技术因素、二维图象存在的视觉因素、胆道的解剖关系是否因为病理改变或先天因素存在异常、适应症的选择恰当与否、热效应损伤、腹腔镜设备、术中麻醉效果的好坏、助手配合是否默契等。规范的手术操做是预防胆管损伤的关键，如方驰华[2]经胆囊三角后侧径路解剖，运用“三管一孔一脏器”（即胆囊管肝总管胆总管小网膜孔右肝脏面）的显露方法，连续开展LC术1065例，无一例发生胆管损伤；合理的设备配置及应用；Colot三角的处理技巧；复杂胆囊的对策，对于难以切除的胆囊可运用逆行或顺逆结合的办法切除胆囊，或选择胆囊大部分切除术，胆囊张力过大时可先减压等；正确掌握中转开腹的手术指征，及时中转开腹；遵守腹腔镜胆囊切除手术的基本操作原则[6]，有高度的责任心，可以减少不必要的胆管损伤。胆管损伤以肝总管损伤多见，其次为胆总管和副肝管损伤，以横断损伤为主[5]。其处理办法有胆管修补加T管引流术、胆管端端吻合术、胆肠吻合术等，要视不同损伤程度和类型选择合适的治疗方法。本组两例胆管损伤，一例胆总管壁撕裂行胆总管修补加T管引流，一例肝外胆管损伤范围较大而行肝管空肠Roux-y吻合术，恢复良好。
2．3胆漏的防治
LC术后在腹内有胆汁储留，出现局限或弥漫性腹膜炎是胆漏的临床表现。胆漏不等于胆管损伤。胆漏的`第一好发部位是胆囊管残端，常见于钛夹脱落、夹闭不全、胆囊管坏死、钛夹的切割作用损伤胆囊管。其次是迷走胆管和胆囊下胆管损伤[6，7]。为了避免胆漏，我们的经验在术中对于胆囊管粗大或水肿的患者进行分次上钛夹，胆囊切除后先检查胆囊床和胆囊管残端，观察有无胆漏，必要时放一干净纱布于胆囊床和胆囊管残端，留置3~5分钟，取出查看纱布上有无黄色胆汁。金属钛夹对组织有切割作用，胆囊管残端置钛夹时用力要适度，以免损伤胆囊管致漏胆，在经济条件允许的情况下可用太极扣或生物可吸收夹。一些有胆漏可能的手术在术中放一引流管，即可达到诊断目的也可起到治疗的作用，大多数病人在引流后逐渐愈合。部分胆漏病人用内镜置管引流方法或经皮肝穿置管引流即可治愈，也有部分胆管损伤的病人需再次用腹腔镜方法或开腹手术治疗[6]。本组一例胆漏经腹腔引流治愈。另一例术后一周出现胆汁性腹膜炎，经剖腹探查为胆囊管残端坏死钛夹脱落而胆漏，缝扎胆囊管残端治愈。
2．4胆管继发结石的防治
胆囊结石的患者有一部分常同时合并有胆管结石[5]，术前应详细询问病史，如右上腹痛发作时有无发冷、发热和（或）黄疸等，且进行详细的检查，对可疑胆管结石的病人，可多次B超检查，以防止胃肠道气体等因素导致的B超漏诊，必要时行ERCP或MRCP，以及术中造影，以免漏诊胆管结石。若诊断明确，可采取内窥镜括约肌切开取石或腹腔镜、以及开腹胆管切开取石。
2．5胃肠道损伤的防治
文献[6]报道胃肠道损伤主要发生在手术中分离粘连、为了暴露推压胃十二指肠以及带电操作时损伤，少数是因胃膨胀在放套管时刺伤。在腹腔镜胆囊切除术中损伤胃肠的机会不多，但带来的后果很严重。主要原因是损伤不易在术中发现，术后症状又不像胆漏那么明显，容易发生化脓性腹膜炎和感染性休克，是重要的并发症死因之一。预防的关键是在术前按常规准备胃肠道，手术中操作精细轻柔，带电操作准确、不乱动，麻醉开始时按压胃部或常规放胃管，以保持胃内空虚，这样可以防止胃肠损伤。一旦发现胃肠损伤，应根据损伤的情况，手术者的水平，决定使用腹腔镜还是用开腹的方法处理。本组一例十二指肠损伤，因胆囊壶腹与十二指肠紧密粘连，术中分离时损伤，术后第一天出现腹膜炎，经胃镜确诊后行开腹十二指肠损伤修补手术治愈。
综上所述，腹腔出血、胆管损伤、胆漏、继发胆管结石、十二指肠损伤是LC术常见并发症。熟练掌握LC术手术技巧，术前认真选择病例，严格掌握手术适应证，术中充分有效的暴露、Colot三角的精细解剖、对组织准确的辨认，正确掌握中转开腹的手术指征，及时的中转开腹，规范的手术操作是我们预防腹腔镜胆囊切除术并发症的重要措施。其次我们要重视疾病诊治的全过程，注意鉴别诊断，以高度的责任心，积极预防和治疗LC术并发症，及时认真总结经验教训，努力提高LC手术正确性、安全性，使其治疗效果更令人满意。
参 考 文 献
[1]刘金钢. 腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志，，31（7）：571-573
[2]方驰华.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤预防及处理[J].中国实用外科杂志，，27（9）：741-743
[3]刘志坚，段永辉.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理[J].中国实用外科杂志，，26（5）：380
[4]沈宏亮，江道振，郑向民等.腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉属支误伤预防和处理[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：713-715
[5]姚怀瑾.腹腔镜胆囊切除术并发症12例临床分析[J]. 中国当代医药，，17（29）：184
[6]刘国礼. 腹腔镜胆囊切除术[M]//刘国礼主编.现代微创外科学.北京：科学出版社，:133-136
[7]蒋渝，陈胜.胆囊切除术并发症[M]//孙衍庆，宋鸿钊，邱蔚六等主编.现代手术并发症学.西安：世界图书出版西安公司，2003:734-739
篇8：腹腔镜手术护理应用及效果论文
腹腔镜手术护理应用及效果论文
腹腔镜是一种微创手术方法，具有手术创伤小、时间短、患者疼痛轻，术后恢复快等优点，在临床中广泛应用。手术室护理路径是将临床护理路径应用于手术室手术护理中的一种护理模式。有研究显示，在腹腔镜手术中使用手术室护理路径，可以有效提高治疗效果[1]。现就我院收治的40例行腹腔镜手术的患者采取手术室护理路径干预，取得了满意成果，现总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选取01月至01月我院收治80例实施腹腔镜手术的患者为研究对象，随机分为观察组和对照组各40例。两组患者疾病类型包括：胆囊切除术26例，输尿管结石术10例，腹股沟疝修补术29例，结肠癌切除术7例，阑尾切除手术6例，卵巢囊肿剔除手术2例。观察组：其中男性患者22例，女性患者18例；年龄42~75岁，平均（55.34±10.24）岁。对照组：其中男性患者20例，女性患者20例；年龄43~72岁，平均（56.35±11.52）岁。两组患者在年龄、性别、病情等资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.2方法。对照组患者给予常规护理，包括常规术前手术用品准备、消毒，将手术过程及手术注意事项告知患者，术中帮助患者调节体位，严密监测患者生命体征变化，配合医生手术等。观察组患者给予手术室护理路径，具体方法如下。1.2.1术前护理。术前进行常规检查，为患者讲解手术过程及手术注意事项，对患者进行术前心理干预，缓解患者紧张、恐惧的负面情绪；密切观察患者生命体征，术前检查手术所需仪器、设备、手术器械等[1]。1.2.2术中护理。护理人员应协调患者选择合适的体位；手术过程中，护理人员默契协调医师进行麻醉等工作；术中严密监测患者生命体征的变化，准备好抢救物品以应为意外状况。1.2.3术后护理。术后护理人员密切监测患者生命体征的变化；去枕平卧、留置导尿，根据患者情况必要时静脉补液；术后8h患者可以适当地摄取营养液或流食；术后24h后可进行适当的轻微局部活动；仔细观察患者术后是否有不良反应发生，必要时告知医生[2]。1.3观察指标。观察比较两组患者的并发症发生情况；采用自制问卷形式对患者满意度进行调查，满意度分为：满意、基本满意、不满意。1.4统计学方法。采用SPSS18.0软件进行数据的统计与分析，计量资料采用（±s）表示，计数资料采用百分比（%），检验，（P<0.05）为差异具有统计学意义。
2结果
2.1对比两组患者并发症发生率。观察组并发症发生率为11.9%，对照组并发症发生率为35.4%，观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。2.2两组患者满意度比较。观察组护理满意度为92.5%，对照组护理满意度为75.0%，观察组显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
3讨论
近年来，随着医疗技术的`飞速发展，腹腔镜的应用范围越来越高，已经成为临床常用手术，尽管这种手术方式有很多优点，但是也同样需要护理配合才能更好的提高患者生存质量。手术室护理路径是由医护人员对患者的具体病情而共同定制的一种护理方案，是从术前、术中、术后三个阶段进行护理[3]。本次研究显示，给予手术室护理路径的观察组患者的并发症发生率、患者满意度明显优于对照组（P<0.05），所以，应用手术室护理路径于腹腔镜手术中，可以有效的提高临床疗效。综上所述，手术室护理路径应用于腹腔镜手术中，可以有效降低并发症发生率，提高患者满意度，具有很高的临床价值，值得推广应用。
参考文献
[1]李倩,辛友红,周雪梅,等.手术室护理路径在腹腔镜手术护理中的应用分析[J].中国继续医学教育,,12（1）:93.
[2]唐丽华.手术室护理路径在腹腔镜手术护理中的应用及效果评价[J].临床医药文献电子杂志,2015,2（13）:2649-2650.
[3]尹金华,陈春萍,张小玲，等．手术护理路径在内镜微创保胆取石手术配合中的应用．齐齐哈尔医学院学报,2011,32（13）:2202-2204.
篇9：腹腔镜手术室护理路径探讨的论文
腹腔镜手术室护理路径探讨的论文
摘要：目的:探讨分析实施手术室护理路径对腹腔镜手术患者的护理效果。方法:对5月至205月进行腹腔镜手术的120例患者的临床资料进行回顾性分析，随机分为对照组和观察组、各60例，对照组采用常规护理方式，观察组在常规护理基础上增加围手术期护理路径。对比分析两组患者间手术时间、住院时间、术后并发症发生情况及患者住院期间的满意度。结果:观察组的各项观察指标均优于对照组(P＜0．05)。结论:手术室护理路径可有效减少患者的手术并发症的发生率，促进患者疾病的恢复，减轻患者的痛苦，提高满意度，对提高手术效果具有重要意义。
关键词：手术室;腹腔镜;护理路径
临床护理路径能够有效提高医疗护理质量，是一种高效的护理模式。手术室护理路径即围手术期护理路径，是临床护理路径的一个重要方面［1］。为探究腹腔镜手术患者的围手术期护理路径在患者疾病恢复中的应用效果，回顾性分析近年来收治的部分患者的临床资料，现报告如下。
1对象与方法
1．1对象
收集我院205月至2015年5月进行腹腔镜手术的120例患者的临床资料，随机分为对照组和观察组、各60例。对照组男32例、女28例，年龄45～75岁、平均年龄52．2岁，行腹股沟疝修补术12例、胆囊手术11例、肝脏手术8例、胃部手术10例、阑尾切除术10例、脾脏手术9例;观察组男38例、女22例，年龄43～76岁、平均年龄54．6岁，行腹股沟疝修补术14例、胆囊手术10例、肝脏手术9例、胃部手术8例、阑尾切除术12例、脾脏手术7例。在术前检查中发现，18例患者有高血压史、5例患者有糖尿病史、4例患者有心电图异常，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
对照组患者采用常规护理措施，监测患者生命体征，进行护理治疗。观察组在实施常规护理措施同时，使用CNP管理模式，从患者确定手术开始进行手术室护理路径，对患者进行评估，采用适合的护理方式，对患者饮食、治疗、相关检查、活动锻炼、健康宣教、出院计划等进行合理安排教育，责任护士根据护理路径方案进行对患者的护理，具体内容如下:
(1)入院:患者确诊入院后，对患者相关检查进行说明，告知患者腹腔镜手术的操作方式及进行手术所需要注意的相关事项;
(2)检查:完善各项术前常规检查，术前禁食12h，禁水4h，确保手术的正常进行;
(3)心理护理:手术室巡回护士应在手术前1d到病房与患者及家属进行有效沟通，了解患者的心理状况，结合患者的情况，尽可能减轻患者对手术的焦虑恐惧感，详细介绍其手术的相关操作流程，做好患者心理护理，缓解心理压力，减轻患者的焦虑情绪，按照手术室护理路径对患者开展围手术期护理，使患者在手术中能更好的配合医生进行手术治疗;
(4)术中护理:进入手术室前，要检查好所用设备使用情况，做好准备工作，确保腹腔镜手术所用各种设备和仪器均处于可用状态，调节手术室湿度和温度，注意安抚患者情绪，麻醉时告知患者如何配合，及时调整体位，注意观察患者有无不良反应，注意速度，护士耐心对患者的问题进行解答，陪伴患者，给予患者心理支持，手术过程中遮挡无需暴露的部位，保护患者隐私［2］;
(5)术后护理:术后回到病房，做好患者的交接班工作，按照CNP与责任护士一起对患者进行术后宣教，讲解术后的注意事项，注意观察患者的各项生命体征和临床症状，术后去枕平卧4～6h，对尿管以及各种引流管妥善固定，引流袋注意放置位置，每日更换，防止逆流，注意观察引流物的颜色、性质和量;
(6)药物治疗:根据患者情况及医嘱确定是否需要补液及补液的量和速度，正确执行医嘱;
(7)饮食护理:根据病情指导患者相应的饮食护理，适当补充高维生素、高蛋白、高营养流质饮食，禁食辛辣刺激的食物;
(8)活动锻炼:术后根据患者情况指导患者早期活动，预防压疮，促进肠蠕动，防止腹痛腹胀、术后出血、切口感染等并发症;
(9)出院指导:包括出院后注意事项及复查时间。观察指标:从两组患者手术时间、住院时间、术后并发症发生情况、患者住院期间的满意度等几个方面分析评价手术室护理路径的应用效果。
1．3统计学方法
使用统计学软件SPSS19．0对相关数据进行分析，计数资料行卡方检验，计量资料行t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
观察组平均手术时间、住院时间、并发症发生率、对护理的满意度等方面优于对照组(P＜0．05)，见表1。
3讨论
腹腔镜手术相对于传统手术方式是一种微创的手术，主要是通过腹腔镜来直观的进行手术操作，随着现代科技的进步，相关设备越来越先进，技术越来越熟练，逐渐成为普外科常见的手术方式之一［3］。CNP是现代一种新的效益、质量、医疗管理模式，经过全国各地医院的相继开展和临床实践，CNP对提高护理管理效率，提高医疗服务质量，增加患者对医护人员的满意及信赖度方面展现了极大的优势，得到了行业间的广泛认同［4］。
从患者入院至出院制定详细完整的护理计划，充分引导患者参与到诊疗的过程中，为患者在住院期间提供完整的`有计划的医学、心理、生理等各方面的护理，对促进患者的恢复，意义重大［5］。手术室护理路径作为临床护理路径中的重要一环，良好的护理服务，积极有效的护理措施，能够有效的缓解患者术前的紧张情绪，促使患者积极配合治疗。本次研究通过对我院近年来收治的部分腹腔镜手术患者的临床资料进行分析，实施围手术期护理路径的患者对疾病的认识程度、手术的配合程度、术后恢复及满意度等方面均优于只进行常规护理的患者。综上所述，手术室护理路径在腹腔镜手术患者中应用效果良好，有效的减少了患者的手术并发症的发生率，促进患者疾病的恢复，减轻患者的痛苦，提高满意度，对提高手术效果具有重要意义。
参考文献:
［1］李倩，辛友红，周雪梅．手术室护理路径在腹腔镜手术护理中的应用分析［J］．中国继续医学教育，2015，7(1):93．
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［3］李艳春，李冬梅．手术室护理路径在腹腔镜手术护理中的应用观察［J］．中国医药指南，，12(12):342－343．
［4］刘天凤．浅谈临床护理路径在外科临床护理中的应用［J］．大家健康(学术版)，2014，8(16):299．
［5］谢云芳．微创手术室腹腔镜卵巢切除术护理干预的疗效评价［J］．中国卫生标准管理，2015，6(7):146－147．
篇10：干细胞植入感染医治分析论文
干细胞植入感染医治分析论文
异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)后患者感染的临床表现常不同于免疫功能正常人群，往往起病急剧、发展迅速、病死率高，是移植后死亡的主要原因［1］。造血干细胞移植后感染一般分为造血重建前期(移植前至3周内)、造血重建后近期(3周至100d)和造血重建后远期(100d后)3个阶段，不同阶段的感染特点不同［2］，抗感染治疗应有针对性。本文主要分析造血重建后近期和远期阶段感染的经验性治疗和转归。我们以抗感染药物更换调整为节点，进而对每个节段的抗感染治疗特点及影响疗效的因素进行分析。
1资料与方法
1.1病例资料
选择11月至6月在我院住院治疗的感染患者。纳入标准:(1)allo-HSCT植活后;2)确证髓系植入;(3)患者具有发热等系统感染症状;(4)正规抗感染治疗≥3d。具有下列任意1项者，即剔除:(1)自体造血干细胞移植者;(2)植入失败者;(3)仅为皮肤、软组织、口腔等局部感染者;(4)抗感染＜3d;(5)治疗开始时病原学诊断已明确者。共105例入选。其中男33例，女72例。年龄11～62岁，中位年龄30岁。感染发生在移植后1～47个月，中位时间9个月。
105例患者中急性淋巴细胞白血病42例，急性髓系白血病38例(M1型3例，M2型19例，M3型1例，M4型5例，M5型6例，M6型3例，M7型2例)。急性杂合性白血病1例，慢性粒细胞性白血病17例，骨髓增生异常综合征3例，急性再生障碍性贫血2例，非霍奇金淋巴瘤1例。亲属间HLA单倍型相合移植54例，同胞全合移植48例，非血缘移植3例。感染发生时，合并急性移植物抗宿主病(GVHD)者6例，均为Ⅰ～Ⅱ度;合并慢性GVHD者53例(局限型21例，广泛型32例);无GVHD者46例。感染发生时未使用任何免疫抑制剂(包括他克莫司、环孢素A、皮质醇激素、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等)者39例，使用1种免疫抑制剂者39例，2种者22例，3种或以上者5例。上呼吸道感染17例，下呼吸道感染68例，肠道感染7例，肠道和呼吸道双部位感染者5例，感染部位不明者8例。
1.2方法
抗感染药物包括各种抗生素、抗真菌药、抗病毒药，不包括抗结核药、抗寄生虫药(不考虑剂量、用法等参数)。以抗感染药物更换调整为节点，将整个抗感染治疗过程分为若干个节段(episode)。使用2种或以上抗感染药物者，首先以广谱抗生素更换作为节点，若使用2种以上广谱抗生素，则以使用时间较长者界定;若未使用广谱抗生素，则以使用时间较长的抗感染药物界定。确定界定用抗感染药物(或称主要抗感染药物)后，其他使用3d以上的抗感染药物均作为相应节段的合并用药。合并用药覆盖多个节段时，作为每个节段的合并用药。疗效标准参照《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》。研究终点为患者治疗有效、死亡、自动出院或转院。
1.3统计学方法
采用SPSS10.0统计软件，率的比较采用2检验，均数之间比较采用非成组t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1各节段病例分布及抗感染药物使用时间
至少使用1个节段抗感染治疗者105例，至少使用2个节段者75例，至少3个节段者35例，抗感染节段数最多者为8个节段。
第一节段抗感染治疗中位时间为5d(3～20d)，第二节段为7d(3～19d)，第三及以后节段为7d(3～18d)。
2.2不同节段的有效率及用药特点
第一节段抗感染治疗的有效率为25.71%(27/105)，第二节段为42.67%(32/75)，第三及以后节段为37.14%(13/35)，各节段有效率差异无统计学意义(2=5.895，P＞0.05)。从累积有效率角度分析，第二节段抗感染治疗后累积有效率达56.19%，较第一节段有效率增加近30%，两者差异有统计学意义(2=20.165，P＜0.01)，但第三及以后节段治疗后累积有效率与第二节段比较，增加不明显(2=3.429，P＞0.05)。
有效病例的81.94%(59/72)均在前2个抗感染节段中获得。
第一节段中使用率前三位的抗感染药物是复方磺胺甲恶唑(21.90%)、左氧氟沙星(19.05%)和头孢吡肟(16.19%)，第一节段中使用1种、2种和3种及以上抗感染药物组的有效率分别为20.41%、25.71%和38.09%，使用不同种数药物组的有效率差异无统计学意义(2=2.407，P＞0.05)。第二节段使用率前三位的抗感染药物为斯皮仁诺(34.67%)、亚胺培南(24.00%)和复方磺胺甲恶唑(21.33%)。第三及以后节段使用率前三位的抗感染药物仍为亚胺培南(34.29%)、斯皮仁诺(31.43%)和复方磺胺甲恶唑(31.43%)。第二节段中使用1种、2种和3种及以上抗感染药物组的有效率分别为45.83%、63.64%和24.14%，第三节段中使用1种、2种和3种及以上抗感染药物组的有效率分别为55.56%、40.00%和6.25%。经统计分析，在第二节段、第三及以后节段中，使用1种和2种药物的治疗组之间有效率均无统计学意义(2=1.139～1.312，P＞0.05)，但均高于使用3种及以上药物组(2=7.757～8.123，P＜0.05)。
2.3几种抗感染药物使用情况
使用抗真菌药物62例(59.05%)，其中61.29%的患者使用2个以上节段。按照文献［3］，62例患者确诊1例，临床诊断5例，拟诊56例。
另外，有38例(36.19%)使用复方磺胺甲恶唑防治卡氏肺孢子菌感染，29例(27.62%)使用窄谱抗革兰阳性菌药物，15例(14.29%)使用抗病毒药物。上述3种药物多数只用1个节段。
2.4抗感染治疗有效率的影响因素
(1)抗感染治疗的累积有效率与GVHD。急性GVHD、慢性GVHD和无GVHD三组患者累积有效率分别为66.67%、69.81%和69.57%，三组之间差异无统计学意义(2=0.025，P＞0.05)，即抗感染治疗的累积有效率与有无GVHD、是否为急慢性GVHD均无相关性。进一步分析慢性GVHD中局限型与广泛型病例的抗感染治疗累积有效率，结果表明两者之间差异亦无统计学意义(2=1.215，P＞0.05)。(2)抗感染治疗有效率与免疫抑制剂。未使用任何免疫抑制剂、使用1种、2种和3种及以上免疫抑制剂组患者的累积有效率分别为74.36%、69.23%、63.64%和60.00%，四组之间差异亦无统计学意义(2=1.006，P＞0.05)，即抗感染治疗的累积有效率与免疫抑制剂使用与否，及使用的品种数之间均无相关性。未使用任何免疫抑制剂组治疗有效所需时间为(10.41±8.89)d，使用免疫抑制剂组为(11±7.32)d，两组差异无统计学意义(t=0.26，P＞0.05)。此结果表明，抗感染治疗达到有效所需时间与是否使用免疫抑制剂无关。(3)抗感染有效率与移植类型。同胞全合移植、单倍型移植和非血缘全合移植三组患者抗感染治疗的.累积有效率分别为72.92%、66.67%和66.67%，三组累积有效率差异无统计学意义(2=0.48，P＞0.05)。说明抗感染治疗的累积有效率与移植类型无相关性。
3讨论
allo-HSCT患者有以下特点:免疫功能尚未完全恢复［4］;使用免疫抑制剂;存在急、慢性GVHD;部分患者血象长期偏低;容易发生器官功能损伤。因为上述特点，抗感染治疗的有效性受到很大限制。本研究结果表明，经验性治疗的总体有效率在70%以下，这是allo-HSCT后患者长期生存的最大挑战。
由于造血干细胞移植后感染发生率高而临床表现无特异性，实验室诊断率低，病原学的诊断非常困难，而病情凶险、进展迅速的特点又要求尽早开始治疗以降低病死率，这些都使得经验性治疗成为必然的选择［5］。本研究首次采用分节段研究方法对allo-HSCT后感染的经验性治疗进行分析。研究结果表明，大部分治疗有效患者均在前2个节段获得，也就是说，前2个节段的抗感染治疗最为关键。另一方面，第二及以后节段的抗感染治疗中，使用的抗感染药物种类并非越多越好，换言之，如果第一节段抗感染中“广覆盖”还有意义的话，那么，第二节段及以后节段的抗感染治疗中，“广覆盖”不但不提高疗效，反而这组患者的治疗效果更差。产生这种结果的原因，我们认为(1)通过诊断与鉴别诊断，许多患者的抗感染治疗已进入降阶梯或针对性治疗阶段，不需再“广覆盖”了，而仍然采用“广覆盖”治疗的患者，其诊断必定没有明确，导致治疗方向多头并进;(2)部分患者因病情危重，诊断手段受到限制，导致诊断不能明确，这组患者即使“广覆盖”治疗，效果仍差。因此，第二及以后节段仍“广覆盖”治疗预示疗效不佳。本研究表明，allo-HSCT后感染患者抗感染治疗中，要把握住前期抗感染阶段，即初期要“广覆盖”(“首群覆盖”)，后期要突出重点，明确方向。
本研究抗生素的选择基本贯彻了降阶梯治疗原则。第一节段抗生素较多选用左氧氟沙星类的主要原因是该药不用皮试，使用方便。但也有部分患者从基层医疗单位转诊过来，抗感染治疗的降阶梯原则未能很好执行。本组病例分析表明，在allo-HSCT后感染患者的抗感染治疗中，我们十分重视抗真菌和抗卡氏肺孢子菌的治疗。已有研究表明，allo-HSCT后侵袭性真菌感染的发生率为14%～25%，病死率高达70%～90%［6］。侵袭性真菌感染的发生率与疾病状态、HLA相合程度、GVHD、免疫抑制剂、广谱抗生素长期使用和各种插管的应用明显相关［6－8］。目前真菌的鉴定主要依赖真菌培养，但等待培养结果时间较长，一般需要10d左右，还存在培养结果阴性或假阳性，不能为临床提供早期诊断的依据，故不能完全依赖真菌培养，进行经验性治疗十分必要［8］。血液科医师应充分认识抗真菌(包括卡氏肺孢子菌)治疗的地位，做到早期应用并持续足够长时间。
本研究结果表明，allo-HSCT后感染患者抗感染治疗的总体疗效与是否应用免疫抑制剂、是否存在GVHD及移植类型无关，感染治疗的起效时间也与是否应用免疫抑制剂无关。由此推测，移植后感染患者的治疗转归更多地与移植后患者机体本身的免疫状态相关。因此，抗感染时免疫抑制剂似无必要减量。虽然allo-HSCT感染后治疗的转归与上述因素关联性不大，但已有研究表明，感染的发生率与急性GVHD相关［10－11］。
对于allo-HSCT后免疫缺陷群体，抗感染时抗生素的更换时机应如何把握，至今尚无统一意见。对于非血液病感染患者，抗生素治疗3～5d无效即更换已有共识，但对于血液病患者，尤其是allo-HSCT后患者，应如何判定抗生素无效的时间，无相关研究资料。我们的结果表明，更换抗生素的中位时间是5～7d，即对于这些患者的抗感染治疗，判定抗生素治疗无效的时间应比非血液病患者略长一些。
篇11：肥厚梗阻性心肌病医治研讨论文
肥厚梗阻性心肌病医治研讨论文
隐匿性肥厚梗阻性心肌病（OccultHypertrophicObstructiveCardiomyopathy，HOCM）是指在静息状态下，彩色多普勒检查显示左室流出道（Leftventricularoutflowtract,LVOT）无明显梗阻，收缩压力阶差正常，但运动激发试验阳性的一类HOCM患者。当药物无法控制此类患者的临床症状时，需手术治疗。阜外心血管病医院心脏外科采用扩大室间隔肥厚心肌切除术（改良扩大Morrow手术）连续治疗5例符合手术指征的隐匿性HOCM患者，现汇报如下。
1.临床资料
1.1一般资料
回顾性分析2009年10月至2011年8月阜外心血管病医院心外科成人中心共收治5例隐匿性HOCM患者，占同期手术治疗的HOCM的6.7%（5/74)，其中男性4例，女性1例，平均年龄33（22～43）岁，平均体重71（49-81.5）Kg。1例患者有明确家族史。患者均有有不同程度胸闷、气短等症状，β受体阻滞剂及维拉帕米等药物治疗效果欠佳。所有患者胸骨左缘均可闻及粗糙收缩期杂音。所有患者手术前心脏彩色多普勒检查均提示心肌非对称性肥厚，二尖瓣收缩期前向运动（Systolicanteriormovement,SAM）现象均阳性，静息状态下左室流出道（Leftventricularoutflowtract,LVOT）压差（文中均指峰值）平均为29.4（13～49）mmHg（1mmHg=0.133Kpa），运动激发试验后LVOT压差平均为105.2（91-124）mmHg。
1.2手术方法
本组患者均在全麻低温体外循环下进行改良扩大Morrow手术。经主动脉根部斜切口或横切口入路，牵拉主动脉右冠瓣，尽量充分显露并探查肥厚室间隔及二尖瓣前叶。室间隔切除的范围：上端位于在右冠瓣主动脉瓣环下方3mm；右侧在右冠窦中点右方2～3mm，向左冠窦方向10～12mm,到左、右冠瓣交界处；纵行切除长度一般要切至二尖瓣乳头肌根部，长度约45～50mm；切除厚度达室间隔基底部厚度的50％。与经典的Morrow手术相比，切除的宽度和长度都有所扩大。5例患者均合并二尖瓣瓣下结构的异常，如二尖瓣乳头肌根部异常肌束；乳头肌中部与心室游离壁之间存在异常肌束或腱索；左室心尖部位室间隔和游离壁之间异常肌束等病理解剖类型。术中对二尖瓣乳头肌周围、左室心尖部位的异常肌束均进行切除或切断松解。术中、术后即刻行经食道或者经胸超声心动图来评估病情及手术效果。
1.3运动激发试验
通过运动平板或者爬楼试验，运动终点标准为：（1）心率达到180次/分；（2）心绞痛发作；（3）眩晕、先兆晕厥等；（4）患者出现不适，要求停止。达到运动终点后患者立刻行彩色多普勒检查。1.4统计学处理：统计资料采用2组t检验。
2.结果
全组患者无围手术期死亡，无严重手术并发症，手术效果良好。主动脉阻断时间平均70.4分钟（35-157分钟），平均体外循环时间102.6分钟（49-225分钟）。1例患者因二尖瓣瓣叶增厚、脱垂、A2和P2中部穿孔，瓣环扩大，在对A2、P2穿孔进行修补后，以29号美敦力成型环行二尖瓣成形术，但术中TTE显示中量返流，遂再次阻断，改行机械瓣置换术。除外瓣膜置换术后患者，其余4例患者术后LVOT压差峰值平均为3.75mmHg（0--8mmHg），与术前相比有显著差异（p<0.01）。所有患者SAM现象均消失。彩色多普勒超声显示，所有患者手术前二尖瓣存在少量（4例）或少中量返流（1例），除去二尖瓣替换的一例患者，另外4例出院前复查二尖瓣无返流（1例）、微量返流（2例）和少量返流（1例）。截至最后一次复查，为无返流（3例）和少量返流（1例）；1例术前主动脉瓣微量返流，术后为少量返流，但随访4个月后彩超未查及反流。心电图显示，3例在术后出现室内传导阻滞（2例）和左束支传导阻滞（1例）。左房平均内径大小由术前的41.4mm减至出院前为34.6mm。所有患者均通过门诊复查、电话随诊。平均随访11（4-20）个月，病人症状消失，生活质量明显改善，心功能I～II级，无远期死亡、并发症或再次手术。
3.讨论
HOCM是一种与遗传因素密切相关的心脏疾病，其病理生理学特征由多种互相作用、互为联动的病理改变组成，包括心室肥厚、左室流出道梗阻、左室舒张功能受损、二尖瓣反流、SAM现象、心律失常、心肌缺血等[1~2]。部分HOCM患者在静息状态下并无左室流出道梗阻的表现，但运动或药物激发试验可诱发梗阻，LVOTGP显著增加[2~3]，此类患者可有临床症状，尤其在活动后出现呼吸困难、心绞痛、晕厥等，称之为隐匿性HOCM。对于HOCM，药物治疗为首选，但当药物无法控制心衰或心绞痛症状时，则需积极手术或介入治疗。一直以来，尽管外科手术被认为是HOCM治疗的金标准，但HOCM的外科手术治疗一直是心脏外科的技术挑战[4，5]。1968年，Morrow等提出了经典的经主动脉切口、室间隔肥厚心肌切除术，即Morrow手术[6]。Morrow手术随后逐渐成为治疗此病的标准术式。
进一步研究发现，单纯的经典Morrow手术后仍存在二尖瓣前移的可能，导致二尖瓣关闭不全及左室流出道梗阻。为此，世界各国心脏外科医生逐步对经典Morrow手术进行改进，扩大了室间隔切除范围，称为扩大室间隔心肌切除术，即扩大Morrow手术。为彻底疏通左室流出道，更好解决部分患者合并二尖瓣瓣下结构的异常，如二尖瓣乳头肌根部异常肌束；乳头肌中部与心室游离壁之间粘连或存在异常肌束或腱索；左室心尖部位室间隔和游离壁之间异常肌束等病理解剖类型，近年来阜外医院心外科在扩大Morrow手术的基础上进行改良，在原有扩大Morrow手术的基础上，切除范围更加扩大，对二尖瓣乳头肌周围、左室心尖部位的异常肌束进行彻底切除或切断松解[7~8]，取得满意手术效果。本组5例病人即采用此改良扩大Morrow手术进行治疗。目前临床上对HCM患者手术适应症的'筛选，主要是通过临床症状、药物治疗效果结合心脏彩色多普勒的血流动力学检查来进行：静息状态或激发实验后压差峰值超过50mmHg，而且单纯依靠药物无法控制临床症状，则需行外科或介入治疗[2]。部分隐匿梗阻性HCM患者有明显症状，尤其是活动后加重，心功能可达NYHAⅢ级，影响生活质量，β受体阻滞剂及维拉帕米等药物治疗反应欠佳。进一步行彩色多普勒运动激发试验发现，这类患者在激发试验后左室流出道压差显著升高，甚至达到左室流出道严重梗阻的诊断标准。本组患者在静息情况下，LVOT压差平均为30mmHg左右，按照既往观点，外科手术指征不明确。本研究将50mmHg设为临界值，将患者静息状态压差低于50mmHg但激发状态下高于50mmHg，并且药物治疗下临床症状难以控制的患者，视为具有手术指征的隐匿性HOCM，推荐外科手术治疗。
隐匿性HOCM患者经正规药物治疗后，仍可能存在较多临床主诉，如活动后胸痛、晕厥等症状，应进一步行运动激发试验，以免仅仅根据静息状态下心脏超声检测结果，造成漏诊，延误治疗。当药物治疗效果不佳时，未经外科手术治疗的HOCM患者自然预后差，年死亡率1.7~4％，多为猝死，且猝死主要见于中青年人群，危害较大[9]。隐匿性HOCM患者在体力活动后存在严重LVOT梗阻，有切实的心源性猝死风险。因此，对静息状态下左心室流出道压差正常、心室肥厚特别是室间隔基底部明显肥厚且临床症状明显的患者，通过运动负荷激发试验可以对此类病人进行有意义的筛选，以明确是否存在隐匿性左心室流出道梗阻，甄别隐匿性流出道梗阻的HCM患者，为临床药物治疗和（或）手术治疗提供依据，以便及早干预，降低猝死可能，具有重要临床价值。
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